Полное Парентеральное Питание (ППП)

ППП может быть единственной возможностью питания для больных с нефункционирующим ЖКТ или с заболеваниями, требующими функционального покоя ЖКТ, такие как:

• Некоторые стадии язвенного колита

• Кишечная непроходимость

• Определенные заболевания желудочно-кишечного тракта у детей (например, врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта, длительная диарея независимо от ее причины)

• Синдром короткой кишки после хирургического вмешательства

Для ППП требуется вода (30–40 мл/кг/день), энергия (от 30 до 35 ккал/кг/день в зависимости от энергетических затрат; более 45 ккал/кг/день для тяжелобольных пациентов), аминокислоты (1,0–2,0 г/кг/день, в зависимости от степени катаболизма), незаменимые жирные кислоты, витамины и минералы (см. таблицу Основные суточные потребности в парентеральном питании для взрослых [Basic Adult Daily Requirements for Total Parenteral Nutrition]).

У детей, которым требуется полное парентеральное питание, может быть различные потребности в жидкостях и они нуждаться в большем количестве энергии (до 120 ккал/кг/день) и аминокислот (до 2,5 или 3,5 г/кг/день).

Базовые растворы для полного парентерального питания готовятся в стерильных условиях, обычно литровыми партиями стандартных смесей. Обычно пациенту требуется 2 л/день стандартного раствора. Растворы могут модифицироваться на основе результатов лабораторных анализов, данных о причинах заболевания, гиперметаболизме или других факторов.

Большинство калорий поступают в организм из углеводов. Как правило, декстрозу вводят приблизительно в количестве 4–5 мг/кг/минуту. Стандартные растворы содержат до 25% декстрозы, но количество и концентрация зависят от других факторов, таких как метаболические потребности и липидной квоты калорий.

Имеющиеся на рынке липидные эмульсии добавляют для введения незаменимых жирных кислот и триглицеридов; липидная квота калорий обычно составляет от 20 до 30%. Однако снижение содержания липидов в растворах парентерального питания может помочь тучным больным мобилизовать эндогенные жировые отложения, увеличивая чувствительность к инсулину.

Обычно используется много видов растворов для полного парентерального питания. Чтобы обеспечить потребности пациента в них могут быть добавлены электролиты.

Растворы ППП изменяются в зависимости от имеющихся у больного заболеваний и его возраста следующим образом:

• при почечной недостаточности, без диализа или для печеночной недостаточности: уменьшенное содержание белка и более высокое содержание незаменимых аминокислот;

• для сердечной или почечной недостаточности: ограничение объема вводимой жидкости;

• при нарушении дыхания: липидная эмульсия с большим количеством небелковых калорий, которые минимизируют выработку углекислого газа путем углеводного обмена веществ;

• для новорожденных: более низкие концентрации декстрозы (17–18%)

Поскольку центральный венозный катетер устанавливается на продолжительное время, при установке и обслуживании катетера полного парентерального питания должна соблюдаться строгая стерильность. Катетер полного парентерального питания не должен использоваться для других целей. Наружная часть должна заменяться каждые 24 часа перед введением первого контейнера этого дня. Установлено, что встроенные фильтры, не уменьшили количество осложнений. Повязка должна сохраняться стерильной и меняться обычно каждые 48 часов, при соблюдении правил асептики.

Если полное парентеральное питание вводится за пределами стационара, больных надо обучить распознавать симптомы инфекции, а на дому за ними должен быть организован квалифицированный сестринский уход.

Раствор начинают вводить медленно в количестве 50% от расчетных потребностей, для обеспечения водного баланса используют 5%-ую декстрозу. Источники энергии и азота должны вводиться одновременно. Количество вводимого инсулина (добавленного непосредственно в раствор ППП) зависит от уровня глюкозы в плазме крови; если уровень нормальный и окончательный раствор содержит 25%-ную декстрозу, обычная стартовая дозировка составит 5–10 единиц инсулина/л жидкости ППП.

Улучшение состояния пациентов, находящихся на полное парентеральное питание, должно отслеживаться на диаграмме. Если есть возможность, то контролировать состояние больных должна междисциплинарная команда врачей-специалистов. Должен быть получен общий анализ крови. Следует проводить частый мониторинг веса, уровня электролитов и азота мочевины крови (например, ежедневно для стационарных больных). Глюкоза крови должна контролироваться каждые 6 часов, пока состояние больных и уровень глюкозы не стабилизируются. Потребление жидкости и ее потери должны проверяться непрерывно. Когда состояние больных станет стабильным, анализы крови можно выполнять менее часто.

Следует проводить печеночные тесты. Дважды в неделю необходимо измерять уровень белков плазмы крови (например, сывороточного альбумина, по возможности –транстиретина или ретинол-связывающего белка), а также протромбиновый индекс, осмоляльность плазмы и мочи и уровни содержания кальция, магния и фосфатов. Изменения в уровнях трасферина и ретинолсвязывающем белке больше отражают клинический статус, чем пищевой. Если возможно, то анализы крови не следует делать во время вливания глюкозы.

Полная пищевая оценка (включая расчет ИМТ и антропометрические измерения) должна проводиться каждые 2 недели.

Клинический калькулятор

Индекс массы тела (индекс Кетле)

Приблизительно у 5–10% больных с системой для полного парентерального питания имеются осложнения, связанные с установкой центрального венозного доступа.

Частота возникновения сепсиса вследствие катетеризации снизилась после внедрения клинических рекомендаций, в которых особое внимание уделяется техникам стерильной установки катетера и уходу за кожей вокруг места введения. Рост числа групп, состоящих из врачей и медсестер, специализирующихся на проведении отдельных процедур, включая катетеризацию, также привел к снижению связанной с катетеризацией частоты инфекций.

Отклонения в уровне глюкозы (гипергликемия или гипогликемия) или дисфункция печени выявляются у > 90% пациентов.

Нарушения уровня глюкозы встречаются очень часто. Гипергликемии можно избежать путем частого контроля уровня глюкозы крови, подбора дозы инсулина в растворе ППП и введения инсулина подкожно при необходимости. Гипогликемия может быть вызвана, внезапной остановкой вливания сконцентрированной декстрозы. Лечение зависит от степени гипогликемии. Недавно возникшая гипогликемия может быть полностью купирована с помощью 50%-ного раствора декстрозы IV; более длительная гипогликемия может потребовать вливания 5 или 10%-ного раствора декстрозы в течение 24 часов прежде, чем будет возобновлено полное парентеральное питание через центральный венозный катетер.

Печеночные осложнения включают дисфункцию печени, болезненную гепатомегалию и гипераммониемию. Осложнения могут развиться в любом возрасте, но наиболее распространены среди младенцев, особенно недоношенных (незрелая печень).

• Дисфункция печени может быть транзиторной, о чем свидетельствуют увеличенные уровни трансаминазы, билирубина и щелочной фосфатазы; как реакция на начало введения полного парентерального питания. Отсроченные или постоянные повышения уровня могут быть результатом избытка аминокислот. Патогенез неизвестен, но холестаз и воспаление могут способствовать развитию этого осложнения. Иногда развивается прогрессирующий фиброз. Может помочь уменьшение белковой нагрузки.

• Болезненная гепатомегалия обусловлена накоплением жира; следует уменьшить поступление углеводов.

• У младенцев может развиться гипераммониемия, вызывая летаргию, судороги и генерализованные припадки. Дополнительное введение аргинина в количестве 0,5–1,0 ммоль/кг/день может устранить это состояние.

При развитии у младенцев печеночных осложнений, необходимо ограничение поступления аминокислот до 1,0 г/кг/день

Отклонения уровней сывороточных электролитов и минералов должны быть скорректированы изменением состава последующих инфузий или, в случае срочной коррекции, внутривенными инфузиями соответствующих растворов. Дефициты витаминов и минералов редко встречаются при правильном введении питательных растворов. Повышенный азот мочевины крови может быть обусловлен обезвоживанием, которое можно устранить, вводя воду в виде 5%-ного расствора декстрозы через периферическую вену.

Перегрузка объемом (определяемая по увеличению веса более чем на 1 кг/день) может наблюдаться у больных с высокими потребностями в энергии, что требует введения больших объемов жидкости.

Метаболическое костное заболевание, или деминерализация кости (остеопороз или остеомаляция), может развиться у больных, получающих полное парентеральное питание > 3 месяцев. Патогенез неизвестен. Прогрессирование заболевания может вызвать интенсивную суставную боль, боль в нижних конечностях и спине.

Неблагоприятные реакции на введение жировых эмульсий (например, одышка, кожные аллергические реакции, тошнота, головная боль, боль в пояснице, потливость, головокружение) достаточно редки, но могут наблюдаться в начале лечения, особенно если жиры вводятся со скоростью > 1,0 ккал/кг/час. Может появиться временная гиперлипидемия, особенно у больных с почечной или печеночной недостаточностью, лечение обычно не требуется. Отсроченные неблагоприятные реакции на жировые эмульсии включают гепатомегалию, умеренное повышение уровня ферментов печени, спленомегалию, тромбоцитопению, лейкопению и, особенно у недоношенных младенцев с синдромом острой дыхательной недостаточности, нарушения дыхательной функции. Предотвратить или минимизировать эти неблагоприятные реакции может временное или постоянное замедление или приостановка ввода жировой эмульсии.

Осложнения со стороны желчного пузыря включают холелитиаз, сладж-синдром и холецистит. Эти осложнения могут быть вызваны или их течение может ухудшиться при длительным застоем в желчном пузыре. Полезна стимуляция сокращений желчного пузыря, увеличением содержания жира от 20 до 30% от общего объема калорий и прекращение вливания глюкозы на несколько часов в день. Также помогает назначение перорального или энтерального питания. Некоторым больным с холестазом помогает лечение метронидазолом, урсодезоксихолевой кислотой, фенобарбиталом или холецистокинином.