Многие истощенные больные нуждаются в нутритивной поддержке, направленной на увеличение массы тела. Пероральное кормление может быть затруднительным для некоторых больных, страдающих анорексией или имеющих проблемы с приемом или усвоением пищи. Нутритивная поддержка часто необходима для больных в критическом состоянии (1).
Мероприятия, способные увеличить объем съедаемой пищи, включают следующее позиции:
Обеспечение регулярности приемов пищи пациентами
Подогрев пищи или использование специй
Обеспечение предпочитаемой или очень ароматной пищей
Рекомендации пациентам есть пищу небольшими порциями
Планирование другого ухода или деятельности, связанной с приемом пищи
Помощь пациентам при кормлении
Если поведенческие меры при лечении окажутся неэффективными, то показана нутритивная поддержка – пероральное питание, питание с помощью энтерального зонда или в виде парентерального питания, за исключением случаев, когда больной находится при смерти или при выраженных нарушениях когнитивных функций.
Общие справочные материалы
1. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 40 (2): 159–211, 2016. doi: 10.1177/0148607115621863.
Определение пищевых потребностей
Потребности в пищи определяются предварительно для планирования объема нутритивной поддержки. Оценка потребностей может быть проведена по формулам или измерена при помощи непрямой калориметрии. Непрямая калориметрия выполняется с помощью метаболографа (замкнутой системы дыхания, определяющей энергозатраты организма, на основе подсчета образования углекислого газа CO2), который требует наличия подготовленных специалистов и не всегда доступен. Таким образом, общие энерготраты (ОЭТ) и потребности в белке наиболее часто рассчитываются по формулам.
Энерготраты
Общие энерготраты (ОЭТ) изменяются на основе веса пациента, уровне активности и степени метаболического стресса (метаболических потребностей); диапазоны ОЭТ для варьируются от 30-35 ккaл/кг/день для людей, ведущий малоподвижный образ жизни и не подверженных стрессу до 45 ккал/кг/день для людей, которые тяжело больны. ОЭТ равняется сумме:
Скорости метаболизма в состоянии покоя (СМСП или скорость энерготрат в состоянии покоя, основной обмен), которая обычно составляет около 70% ОЭТ
Энерготрат, обеспечения пищеварения (10% ОЭТ)
Энергии, израсходованной во время физической активности (20% ОЭТ)
Истощение может уменьшить СМСП до 20%. Состояния, которые увеличивают метаболический стресс (например, заболевание в критической стадии, инфекция, воспаление, травма, хирургическое вмешательство), могут увеличить СМСП, но редко > 50%.
По формуле Миффлина–Джеора СМСП определяется точнее и с меньшим количеством ошибок, чем по обычно используемой формуле Харриса–Бенедикта, которая дает 20% расхождение с результатами полученными при помощи непрямой калориметрии. Формула Миффлина-Сен-Джеора определяет СЭСП следующим образом:
ОЭТ можно оценить, добавляя к СМСП приблизительно от 10% (для людей, ведущих малоподвижный образ жизни) до 40% (для людей в критическом состоянии).
Потребность в белке
Потребность здоровых людей в белке оценивается в 0,8 г/кг/день. Тем не менее потребность может быть выше (см. таблицу Примерная суточная потребность в белках для взрослых) для следующих пациентов:
Пациенты с метаболическим стрессом
Пациенты с почечной недостаточностью, которым необходим диализ
Пациенты старше 70 лет
Расчетная суточная потребность взрослого человека в белке
Состояние | Потребность (г/кг/идеальной массы тела/день) |
|---|---|
Норма | 0,8 |
Возраст > 70 лет | 1,0 |
Почечная недостаточность без диализа (скорость клубочковой фильтрации < 25 мл/минуту/1,73 м2) | 0,6–0,75 |
Почечная недостаточность с диализом | 1,2 |
Метаболический стресс (напркритическое состояние, травма, ожоги, хирургическое вмешательство) | 1,5 |
Оценка ответа на нутритивную поддержку
Единого универсального стандарта оценки ответа организма на нутритивную поддержку не существует. Клиницисты обычно используют показатели мышечной массы тела, такие как:
Индекс массы тела (ИМТ)
Анализкомпозиции тела
Распределение жира в организме (см. Обзор недостаточности питания: физикальное обследование (Overview of Undernutrition: Physical examination), а также Ожирение: анализ состава тела (Obesity: Body composition analysis))
Для оценки ответа на нутритивную поддержку могут быть использованы оценка азотистого баланса, реакция кожи на антигены, измерение мышечной силы и непрямая калориметрия.
Азотистый баланс, отражающий баланс между потребностью в белке и его поступлением, является разницей между количеством азота, поступившим с пищей и его выделенным количеством. Положительный баланс (т.е., поступило с пищей более, чем выделено) подразумевает адекватное поступление. Точное измерение не имеет практического смысла, но ориентировочная оценка помогает определить реакцию на нутритивную поддержку:
Поступление азота оценивается исходя из поступления белка: количество азота (г) равно количеству белка (г)/6,25.
Предполагаемые потери азота состоят из потерь азота при мочевыделении (определяемые при измерении содержания азота мочевины, собранной в суточной моче) плюс потери при наличии стула (оцениваемые как 1 г/день, если был стул и незначительные, если стула не было) плюс незначимые и другие неподдающиеся определению потери (оцененные в 3 г).
Реакция кожи на антигены, индекс аллергической реакции замедленного типа, часто увеличивается до нормального уровня, поскольку больные пониженного питания реагируют на нутритивную поддержку. Однако на реакцию кожи на антигены могут повлиять и иные факторы.
Мышечная сила косвенно отражает увеличение безжировой массы тела. Ее можно измерить количественно, способом посредством ручной динамометрии или электрофизиологически (как правило, стимулируя локтевой нерв электродом).
Уровни белков острой фазы воспаления в сыворотке (особенно короткоживущие белки, такие как преальбумин (транстиретин), ретинол связывающий белок и трансферрин) иногда коррелируют с улучшенным нутритивным статусом, но повышение их уровня может отражать изменение воспалительного статуса.
Основные положения
Поведенческие меры могут предотвратить необходимость нутритивной поддержки.
Определите энергетические потребности пациента в зависимости от веса, пола, уровня активности и степени метаболического стресса (например, из-за тяжелой болезни, травмы, ожогов или недавней операции).
Нормальная потребность в белке составляет 0,8 г/кг/день, но это количество корректируется, если возраст пациента более 70 лет или если у пациента имеется почечная недостаточность или метаболический стресс.
Оцените ответ на нутритивную поддержку по показателям мышечной массы тела и/или другим показателям (например, азотистый баланс, реакция кожи на антигены, измерение мышечной силы, уровни сывороточных белков острой фазы воспаления).
