Многие нарушения сна манифестируют инсомнией и патологической дневной сонливостью (ПДС).
Инсомния – это нарушение засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение или ощущение неудовлетворенности сном.
ПДС характеризуется тенденцией к засыпанию в дневные часы, т.е., в период привычного бодрствования.
(Общую информацию о расстройствах сна, их оценке и лечении см. также в разделе Подходы к лечению пациентов с нарушениями режима сна или бодрствования [Approach to the Patient With a Sleep or Wakefulness Disorder]).
Инсомния может считаться заболеванием, даже если она существует в контексте других заболеваний или же может являться симптомом других нарушений. ПДС представляет собой не расстройство, а симптом различных расстройств, связанных со сном.
Следует отличать трудности с засыпанием (бессонница при засыпании) от трудностей поддержания сна и раннего пробуждения (инсомния поддержания сна), поскольку причины их возникновения различны. Бессонница при засыпании характеризуется синдромом отсроченного наступления фазы сна, хронической психофизиологической инсомнией, синдромом беспокойных ног или детскими страхами. Инсомния поддержания сна свидетельствует о большом депрессивном эпизоде, центральном апноэ сна, обструктивном апноэ сна, синдроме периодических движений в конечностях во время сна или же развивается с возрастом. Раннее засыпание и раннее пробуждение предполагает наличие синдрома фазового опережения сна.
Нарушение сна может быть вызвано факторами, обусловленными соматическим состоянием (эндогенными), или внешними факторами (экзогенными).
Неадекватная гигиена сна
Сон нарушается при определенном поведении. Они включают:
Потребление кофеина, симпатомиметиков или других стимулирующих препаратов (обычно перед сном, но для особенно чувствительных людей - даже во второй половине дня)
Физические упражнения или волнение (например, захватывающее телешоу или спортивное мероприятие) поздно вечером
Нерегулярный режим сон-бодрствование
Компенсация дефицита сна длительным сном на следующее утро и дополнительным дневным сном в дальнейшем может быть чревата фрагментацией ночного сна.
Страдающим инсомнией пациентам необходимо привыкать к регулярному времени пробуждения и избегать дневного сна независимо от количества и качества ночного сна.
Необходимо также соблюдать надлежащую гигиену сна.
Инсомния с нарушением регуляции
Острые эмоциональные стрессы (например, потеря работы, госпитализация, смерть в семье) могут приводить к инсомнии. Симптомы обычно регрессируют вскоре после исключения стрессового фактора; инсомния в таких ситуациях, как правило, преходящая и кратковременная. Однако, если развиваются дневная сонливость и утомляемость, особенно если они нарушают функционирование в дневное время, показано кратковременное лечение снотворными средствами перед сном. При наличии устойчивых тревожных расстройств может потребоваться специфическая терапия.
Психофизиологическая инсомния
Инсомния, независимо от своей причины, может продолжать беспокоить даже после устранения вызвавших ее причин, как правило, потому что пациенты испытывают чувство тревоги по поводу предстоящей бессонной ночи, результатом чего является очередной изнурительный день. Как правило, пациенты проводят часы в постели, концентрируясь на своей бессоннице, им очень сложно заснуть в своей собственной кровати, но при этом они могут без труда заснуть вне дома.
Оптимальное лечение сочетает в себе
Когнитивно-поведенческие стратегии
Снотворные препараты
Хотя, хотя когнитивно-поведенческие стратегии являются более трудными для реализации и занимают больше времени, эффекты сохраняются в течение длительного времени после окончания лечения.
Методы этой терапии включают
Гигиену сна (особенно ограничение времени нахождения в постели)
Обучение
Обучение релаксации
Стимульный контроль
Когнитивную терапию
Снотворные рекомендуются лишь при необходимости быстрого результата, а также при наличии таких нарушений, как ПДС и повышенная утомляемость. Эти препараты не должны использоваться длительно в большинстве случаев.
Бессонница, связанная с физическими расстройствами
Различные физические факторы могут нарушать сон и приводить к инсомнии и ПДС. К ним относятся состояния, сопровождаемые болью или дискомфортом (например, при артрите, раке, грыже межпозвонкового диска), особенно если боль усиливается при движении и может приводить к периодическим пробуждениям и нарушению качества сна. Ночные пароксизмальные состояния также могут нарушать сон.
Лечение заключается в воздействии на основное заболевание и облегчение симптомов (например, прием анальгетиков на ночь).
Инсомния, связанная с психическими расстройствами
Большинство основных психических расстройств сопровождаются ПДС и инсомнией. По крайней мере 80% пациентов с большим депрессивным расстройством сообщают об этих симптомах (1). Напротив, 40% людей с хронической бессонницей страдают серьезным психическим расстройством, чаще всего расстройством настроения.
Пациенты с депрессией могут испытывать трудности при засыпании или поддержании сна. Иногда, при депрессивной фазе биполярного расстройства и при сезонном аффективном расстройстве пациенты могут страдать от прерываемого сна, однако предъявлять жалобы на выраженную усталость в дневное время.
Если депрессия сопровождается бессонницей, прием антидепрессантов с седативным эффектом (таких, как циталопрам, пароксетин, миртазапин) может помочь пациенту заснуть. Эти препараты применяют как регулярные, не низкодозовые лекарственные средства для обеспечения коррекции депрессии. Тем не менее, врачи должны отметить, что эти препараты не всегда имеют предсказуемый седативный эффект и могут демонстрировать активирующие свойства. Кроме этого, длительность седативного эффекта может превышать его полезность, вызывая ПДС; также эти препараты могут иметь другие неблагоприятные эффекты, такие как увеличение веса тела. В этом случае, может быть выбран иной антидепрессант со снотворным действием.
При сочетании депрессии с ПДС необходимо применять антидепрессанты с активирующим действием (например, бупропион, венлафаксин, некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС], такие как флуоксетин и сертралин).
Синдром недостаточности сна (депривация сна)
Пациенты с синдромом недостаточности сна спят ночью не достаточно для того, чтобы оставаться бодрыми после подъема. Это происходит вследствие различных социальных причин и проблем на работе. Синдром недостаточности сна является, вероятно, самой частой причиной ПДС, которая исчезает при увеличении продолжительности сна (например, на выходных или в отпуске). После длительной недостаточности сна, для восстановления бодрствования в дневное время необходимы недели или месяцы продленного сна.
Нарушения сна, связанные с приемом лекарственных препаратов
Бессонница и ИДС могут быть результатом хронического использования стимуляторов центральной нервной системы (ЦНС) (например, амфетаминов, кофеина), снотворных средств (например, бензодиазепинов), других седативных средств, антиметаболитной химиотерапии, противосудорожных препаратов (например, фенитоина), метилдопы, пропранолола, алкоголя и препаратов гормонов щитовидной железы (см. таблицу Некоторые лекарства и вещества, которые влияют на сон). Обычно назначаемые снотворные препараты могут вызывать раздражительность, апатию и снижать умственную активность. Многие психотропные средства индуцируют патологические движения во время сна.
Инсомния может также развиваться при отмене препаратов, угнетающих деятельность ЦНС (например, барбитуратов, опиоидов, седативных средств), трициклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы или запрещенных наркотиков (например, кокаина, героина, марихуаны, фенциклидина). Резкая отмена снотворных и седативных средств может вызвать нервное возбуждение, тремор и судорожные приступы.
Справочные материалы
1. Geoffroy PA, Hoertel N, Etain B, et al: Insomnia and hypersomnia in major depressive episode: Prevalence, sociodemographic characteristics and psychiatric comorbidity in a population-based study. J Affective Dis 226:132-141.doi.org/10.1016/j.jad.2017.09.032
