Несмотря на использование сердечно-легочной реанимации (СЛР), показателm смертности при остановке сердца вне больницы у младенцев и детей составляет около 90%. Показатели смертности при внутрибольничной остановке сердца у детей грудного и младшего возраста составляют около 65%. При изолированной остановке дыхания летальность составляет почти 20–25%. Неврологический исход часто является крайне неблагоприятным.
Протоколы педиатрической реанимации у младенцев и детей отличаются. Рекомендации для младенцев < 1 года и протоколы для детей используются в возрасте от 1 года до массы тела 55 кг или наличия признаков полового созревания (определяется как появление молочных желез у женщин и подмышечных волос у мужчин). Реанимационные протоколы для взрослых применяются к детям старше возраста полового созревания или к детям весом > 55 кг. Возраст 50–65% детей, требующих СЛР, составляет < 1 года; из них большинству < 6 месяцев.
Неонатальная реанимация, оказываемая в перинатальный период, рассматривается в другом разделе. Около 6% новорожденных после рождения нуждаются в проведении СЛР, особенно если масса новорожденного < 1500 г.
Необходимо руководствоваться системой оценки исходов СЛР у детей. Примером может быть модифицированная Питсбургская шкала исходов (Pittsburgh Outcome Categories Scale), основанная на оценке общего состояния и функции ЦНС (см. таблицу Педиатрическая шкала категорий церебральных проявлений).
Педиатрическая шкала категорий церебральных проявлений*
Баллы | Категория | Описание |
|---|---|---|
1 | Норма | Развитие соответствует возрасту Ребенок дошкольного возраста: уровень развития соответствует возрасту Ребенок школьного возраста посещает занятия в школе |
2 | Легкие расстройства | Осознает нарушения и способен влиять на них соответственно возрасту Минимальные неврологические расстройства, которые контролируются и не влияют на повседневную жизнь (например, эпилепсия) Ребенок дошкольного возраста может иметь незначительную задержку в развитии, при этом более 75% основных этапов физического и умственного развития должны находиться выше 10-го перцентиля Ребенок школьного возраста посещает школу, но класс не соответствует возрасту, либо соответствует, при этом имеются трудности в обучении из-за когнитивных расстройств |
3 | Средние расстройства | Развитие не соответствует возрасту Неврологические расстройства не контролируются и серьезно влияют на повседневную жизнь Ребенок дошкольного возраста: большинство основных этапов физического и умственного развития ниже 10-го процентиля Ребенок школьного возраста: способен проявлять повседневную активность, но посещает специальную школу в связи с когнитивными расстройствами или дефицитом научения |
4 | Тяжелые расстройства | Ребенок дошкольного возраста: основные этапы физического и умственного развития ниже 10-го процентиля, значительно зависят от помощи окружающих в повседневной жизни Ребенок школьного возраста: возможны серьезные расстройства, не способны посещать школу, в повседневной жизни зависят от других Ребенок дошкольного и школьного возраста: возможна аномальная двигательная активность, в том числе нецеленаправленные, декортикационные или децеребрационные ответы на боль |
5 | Кома или вегетативный статус | Бессознательное состояние |
6 | Смерть | ― |
*Для категории учитывается худшее проявление каждого критерия. Дана оценка только тех состояний, которые являются результатом неврологического нарушения. Оценки основаны на медицинских записях и словах лиц, оказывающих уход. | ||
Adapted from Fiser DH. Assessing the outcome of pediatric intensive care. J Pediatr 121(1):68-74, 1992. doi:10.1016/s0022-3476(05)82544-2 | ||
ПЖД = повседневная жизнедеятельность. | ||
Standards and guidelines for CPR from the American Heart Association are followed (см. таблицу Методы СЛР для медицинских работников). Подробный протокол действий в случае, если новорожденный или ребенок потерял сознание на фоне возможного сердечного приступа, см. на рисунке Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям.
Методы СЛР у детей грудного и младшего возраста для медицинских работников
Возрастная группа | СЛР при участии одного спасателя | СЛР при участии двух спасателей | Объем вдоха |
|---|---|---|---|
Дети (от 1 года до пубертатного периода)* | 2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту | 2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту † | Небольшие вдохи (до поднятия грудной клетки) |
Младенцы (< 1 года, за исключением новорожденных) | 2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 30 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту | 2 вдоха (по 1 секунде) после каждых 15 компрессий грудной клетки с частотой 100–120/минуту † | Небольшие короткие выдохи объемом, равным объему полости рта спасателя |
*Половое созревание определяется по появлению груди у девочек и подмышечных волос у мальчиков. | |||
†Во время искусственного дыхания продолжают компрессию грудной клетки. | |||
После начала СЛР проводятся дефибрилляция и определение базового сердечного ритма.
Комплексная неотложная кардиологическая помощь детям
* При наличии достаточного количества подготовленного персонала оценка состояния пациента, СЛР и активация системы экстренного реагирования должны происходить одновременно. |
Основано на алгоритмах Комплексной неотложной кардиологической помощи (Comprehensive Emergency Cardiac Care Algorithm) от Американской ассоциации сердца (American Heart Association). |
Основные отличия СЛР у взрослых и детей
Состояния, предшествующие остановке сердца
Брадикардия у ребенка с нарушениями физиологического состояния сигнализирует об остановке кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста сначала возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений < 60/минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца (см. рисунок Компрессия грудной клетки). Вторичная брадикардия на фоне блокады сердца является редкостью.
компрессии грудной клетки
Во время грудной компрессии у младенцев и детей (в возрасте до полового созревания или весом < 55 кг) грудная клетка должна сжиматься на одну треть переднезаднего диаметра. Это составляет примерно от 4 до 5 см. У подростков или детей весом > 55 кг рекомендуемая глубина компрессии такая же, как у взрослых, то есть от 5 до 6 см (см. также компрессия грудной клетки у взрослых).
Метод компрессии грудной клетки для детей грудного и младшего возраста также отличается и показан ниже. Скорость компрессии для детей грудного и младшего возраста аналогична таковой для взрослых и составляет от 100 до 120 сжатий/минуту.
Закрытый массаж сердца у младенцев и детей
A: если присутствуют 2 реаниматора, то новорожденным и маленьким детям, чью грудную клетку можно обхватить ладонью, рекомендуется выполнять непрямой массаж сердца размещенными рядом большими пальцами. При проведениии компрессии у совсем маленьких новорожденных большие пальцы следует перекрестить. B: если спасатель один, он может для компрессии у младенцев использовать 2 пальца. При сжатии пальцы должны оставаться в вертикальном положении. Для новорожденных такое положение пальцев будет слишком низким, т.е. на уровне или ниже мечевидного отростка; правильное положение пальцев – чуть ниже линии сосков. C: Положение рук при сжатии грудной клетки ребенка. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.) |
Лекарственные препараты
После адекватной оксигенации и вентиляции адреналин является препаратом выбора (см. Препараты первого ряда) и должен быть введен как можно скорее после достижения внутривенного (в/в) или внутрикостного (в/к) доступа. Доза адреналина составляет 0,01 мг/кг в/в, и может повторяться через каждые 3– 5 минут. В текущих руководствах при неустойчивых сердечных ритмах, при которых дефибрилляция не показана, рекомендуется немедленное обеспечение внутрикостного доступа и введение адреналина, поскольку последние данные указывают на то, что восстановление самостоятельного кровообращения (ROSC) и выживаемость у детей коррелируют со скоростью, с которой вводилась первая доза адреналина.
Амиодарон 5 мг/кг внутривенно однократно может быть назначен, если дефибрилляция оказалась неэффективной после введения адреналина. Его введение можно повторить до 2 раз при рефрактерной фибрилляции желудочков (ФЖ) или пульсовой желудочковой тахикардии (ЖT). Если амиодарон недоступен, может назначаться лидокаин ударной дозой 1 мг/кг в/в с последующей поддерживающей инфузией от 20 до 50 мкг/кг/минуту. Было отмечено, что ни амиодарон, ни лидокаин не улучшают показатели летальности до выписки из стационара.
Артериальное давление
Артериальное давление должно измеряться манжетой соответствующего размера, но у очень ослабленных детей является обязательным прямой инвазивный мониторинг артериального давления.
Поскольку артериальное давление меняется в зависимости от возраста, легко запомнить нижние пределы нормы систолического артериального давления (< 5-ого процентиля) по возрасту следующим образом:
< 1 месяца: 60 мм рт. ст.
от 1 месяца до 1 года: 70 мм рт. ст.
> 1 года: 70 + (2 × возраст в годах)
Таким образом, у 5-летнего ребенка гипотензия определяется при артериальном давлении < 80 мм рт. ст. (70 + [2 × 5]). Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией может быстро возникнуть остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока, проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, наполнение капилляров > 2 секунд, слабый периферический пульс.
Оборудование и внешние условия
Размер оборудования, дозировка препарата и параметры СЛР зависят от возраста и веса пациента (см. таблицы Методы СЛР для практикующих врачей, Препараты для реанимации младенцев и детей и Руководство по проведению реанимационных мероприятий у детей). Следующее оборудование производят в нескольких размерах: электроды для дефибрилляторов, электродные подушечки, маски, мешки для ИВЛ, дыхательные трубки, клинки ларингоскопа, эндотрахеальные трубки и катетеры для аспирации. Определять вес рекомендуется методом измерения, а не предположения; в продаже имеются специальные мерительные ленты для определения веса пациента на основе длины тела. На некоторые ленты нанесена информация с рекомендованной дозой препарата и размером оборудования для каждого веса. При выборе доз возраст нужно округлять в меньшую сторону, например, ребенку в возрасте 2,5 года назначается доза для возраста 2 г.
Препараты, применяемые при реанимации у младенцев и детей*
Лекарственный препарат † | Дозы для детей | Примечания |
|---|---|---|
Аденозин | 0,1 мг/кг первоначально, затем 0,2 мг/кг × 2 (максимальная разовая доза 12 мг) | Внутривенный болюс, затем вливание. |
Амиодарон | Для ФЖ/ЖТ без пульса: 5 мг/кг внутривенно болюсно в течение 2 минут Для перфузии ЖТ: 5 мг/кг в течение 20-60 минут, можно повторить дважды до достижения максимальной дозы 15 мг/кг/день | — |
Атропин | 0,02 мг/кг, повторять каждые 3-5 минут при необходимости, минимальная доза 0,1 мг | Минимальная доза составляет 0,1 мг. Максимальная разовая доза составляет 0,5 мг. |
Хлорид кальция | 20 мг/кг | 10% раствор содержит 100 мг/мл |
Глюконат кальция | 60-100 мг/кг | 10% раствор содержит 100 мг/мл |
Добутамин | 2–5 мкг/кг/минуту при необходимости до 20 мкг/кг/мин | 500 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 2000 мкг/мл. |
Дофамин | 2–5 мкг/кг/минута (при необходимости увеличивается до максимума в 20 мкг/кг/минута | 400 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 1600 мкг/мл |
Адреналин | Болюс: 0,01 мг/кг повторяют каждые 3-5 минут при необходимости Инфузия: 0,1-1,0 мкг/кг/минуту | 8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл |
Глюкоза | 0,5-1 г/кг | Избегать высоких концентраций у младенцев и детей младшего возраста. 5% раствор декстрозы: 10–20 мл/кг. 10% раствор декстрозы: 5-10 мл/кг. 25% раствор декстрозы: 2-4 мл/кг. Детям старшего возраста - в крупные вены. |
Лидокаин | Ударная доза: 1 мг/кг, затем инфузия: 20–50 мкг/кг/минуту | Может использоваться вместо амиодарона при рефрактерной ЖТ/ФЖ |
Магния сульфат | 25-50 мг/кг каждые 2-5 минут максимум до 2 г | — |
Налоксон | 0,1 мг/кг, если вес пациента < 20 кг или возраст < 5 лет | Повторять при необходимости. |
Норадреналин | Инфузия: начинать с 0,05-0,1 мкг/кг/минуту (максимальная доза – 2 мкг/кг/минуту) | 8 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 32 мкг/мл |
Фенилэфрин | Инфузия: 0,1-0,5 мкг/кг/минуту | 10 мг развести в 250 мл 5% раствора декстрозы; в результате – 40 мкг/мл |
Прокаинамид | 15 мг/кг в течение 30-60 минут | Не рекомендуется при отсутствии пульса у детей. |
Sodium bicarbonate | 1 мЭкв/кг | Вливать медленно, только при адекватной вентиляции. 4,2% содержит 0,5 мЭкв/мл; 8,4% содержит 1 мЭкв/мл |
*Показания и правила применения см. текст. | ||
†Внутривенно или внутрикостно. | ||
Д/В = декстроза в воде; ВСК= восстановление самостоятельного кровообращения; ФЖ = фибрилляция желудочков; ЖТ = желудочковая тахикардия. | ||
Руководство по детской реанимации - меры ИВЛ
Возраст (лет) | Возраст новорожденного | << 12 мес. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Вес, обычный (кг) | 3,5 | < 10 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 25 | 28 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | |
Техника компрессии | Нажатие большими пальцами, руки обхватывают грудь (предпочтительно) или 2 пальцами | 1 рука | 2 руки | ||||||||||||||||
Размер интубационной трубки (Portex),в см | 000 | 00 | 00 | 0 | 0 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 7 | 8 | 8 | 8 | 8 | |
3,5 | 5 | 5 | 6 | 6 | |||||||||||||||
Маски в размерах Лаэрдаля или эквивалентных размерах | Маска для реанимации, размер 0/1 | Маска Rendell-Baker 1-го типа | Маска Rendell-Baker 2-го типа | Ларингеальная маска 3-го типа | Ларингеальная маска 4-го типа | ||||||||||||||
Мешок для ИВЛ с резервуаром для 100%обеспечения кислородом O2 | Для младенцев - 240 мл | Для детей - 400-500 мл | Для взрослых - 1600 мл | ||||||||||||||||
Размер клинка ларингоскопа | Миллер 0 Прямой клинок | 1 | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | |
Прямой клинок (предпочтительно) или изогнутый клинок | Изогнутый или прямой клинок | ||||||||||||||||||
Размер ЭТТ (Portex), в мм | 3 | 3,5 | 4 | 4,5 | 4,5 | 5 | 5 | 5,5 | 5,5 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 6,5 | 7 | |
Без манжеты | Без манжеты | С манжетой | |||||||||||||||||
Катетер для аспирации | Прямой ротоглоточный воздуховод Через ЭТТ | 10 Фр | Аспирация миндалин у детей 8 Фр | Аспирация миндалин у взрослых 10 Фр | |||||||||||||||
ЭТТ = эндотрахеальная трубка; Фр = по французской шкале диаметра катетеров. | |||||||||||||||||||
Courtesy of Dr. B. Паесом и д-р М. Салливаном, отделение педиатрии и медицины, Больница Святого Иосифа, детская больница, Hamilton Health Sciences Corporation, Университет Макмастера, г. Гамильтон, Онтарио, Канада. | |||||||||||||||||||
Температурный менеджмент
У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожно-жировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после СЛР должна быть постоянной. Гипотермия с внутренней температурой < 35° C затрудняет реанимацию.
Недавнее руководство Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации педиатрии (American Heart Association and American Association of Pediatrics) рекомендует терапевтическую гипотермию (от 32 до 36° C) или нормотермию (от 36 до 37,5° C; 1, 2) детям в коме, реанимированных после остановки сердца в стационаре и вне больницы. Лихорадку следует лечить агрессивно.
Дыхательные пути и вентиляция
Анатомия верхних дыхательных путей у детей отличается. Голова у них большая, лицо, челюсть и ноздри – маленькие, шея – относительно короткая. Размер языка относительно размеров полости рта велик; гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный; самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что позволяет использовать трубки без манжетки. У детей младшего возраста прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, чем изогнутый клинок, т.к. гортань располагается более фронтально, а надгортанник гибок и подвижен. Во время внебольничной остановки сердца у младенцев и детей имеющиеся в настоящее время данные не подтверждают улучшение исходов лечения с применением более современных воздуховодов, по сравнению с вентиляцией с помощью мешка Амбу.
Если в месте, где проводится реанимация детей грудного и младшего возраста, отсутствует интубационная трубка, то рекомендуемое соотношение компрессия:вентиляция составляет 30:2, если первую помощь оказывает только один спасатель, и 15:2, если несколько. Эта рекомендация отличается от реанимации взрослых людей, у которых соотношение компрессия:вентиляция всегда составляет 30:2 и не зависит от количества спасателей, оказывающих первую помощь.
Международный комитет по реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR) в руководстве от 2020 года по реанимационным мероприятиям у детей с остановкой сердца, уже имеющих установленную дыхательную трубку, рекомендует проводить искусственную вентиляцию со скоростью от 20 до 30 дыханий в минуту (с более высокой скоростью у детей грудного возраста—2). Однако эта пересмотренная рекомендация основана на исследованиях, проводившихся у госпитализированных пациентов, но она остается спорной на догоспитальном этапе лечения. Многие исследователи педиатрической догоспитальной помощи продолжают рекомендовать проведение искусственной вентиляции со скоростью 10 дыханий в минуту.
Дефибрилляция
При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) и безпульсовая форма желудочковой тахикардии (ЖТ) встречаются примерно в 15–20% случаев остановки сердца у детей. Вазопрессин не назначается. При использовании дефибрилляции абсолютная доза энергии должна быть меньше, чем у взрослых; можно использовать двухфазный (предпочтительно) или монофазный дефибриллятор. При использовании кардиоверсии рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимум до 4 Дж/кг при последующих разрядах (при необходимости— см. дефибрилляция у взрослых). Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 Дж/кг или максимальная доза для взрослых (200 джоулей для двухфазного дефибриллятора и 360 джоулей для монофазного дефибриллятора).
Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) с кабелем для взрослых может быть использован и у детей, однако для детей в возрасте до 8 лет рекомендуется применять АНД с педиатрическим кабелем (максимальная сила разряда для двухфазного импульса – 50 джоулей). Действующие указания рекомендуют проводить дефибрилляцию у детей с помощью ручного дефибриллятора, если это возможно, однако АНД (с педиатрическим кабелем или без него) может быть использован, если ручной дефибриллятор не доступен немедленно (2). Для размещения контактных электродов, см. дефибрилляция у взрослых.
Справочные материалы по лечению
1. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
2. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Heart Association 2020 CPR and ECC Guidelines: эти рекомендации по сердечно-легочной реанимации (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях основаны на самом последнем обзоре научных исследований в области реанимации, протоколов и образования.
