O transtorno dissociativo de identidade, anteriormente chamado transtorno de personalidades múltiplas, é um tipo de transtorno dissociativo caracterizado por ≥ 2 estados de personalidade (também chamados alter egos ou estados do eu ou identidades) que se alternam. O transtorno apresenta incapacidade de recordar eventos diários, informações pessoais importantes e/ou eventos traumáticos ou estressantes, todo os quais tipicamente não seriam normalmente perdidos com o esquecimento normal. Aqueles afetados podem experimentar descontinuidades intrusivas súbitas na fala, afeto e comportamento. A causa é quase invariavelmente trauma opressivo na infância. O diagnóstico se baseia na história, algumas vezes com hipnose ou entrevistas facilitadas por medicamentos. O tratamento é psicoterapia a longo prazo, às vezes combinada com farmacoterapia para comorbidades por depressão e/ou ansiedade.
(Ver também Visão geral dos transtornos dissociativos.)
O grau observável das diferentes identidades varia. Elas tendem a ser mais evidentes quando as pessoas estão sob estresse extremo. A fragmentação da identidade costuma levar à amnesia assimétrica, na qual o que é conhecido por uma identidade pode ou não ser conhecido por outra; isto é, uma identidade pode ter amnésia para eventos vividos por outras identidades. Algumas identidades parecem conhecer e interagir com outras em um mundo interno complexo, e algumas identidades interagem mais do que outras.
Em um pequeno estudo comunitário nos Estados Unidos, a prevalência de 12 meses do transtorno dissociativo de identidade foi 1,5%, com homens e mulheres afetados quase proporcionalmente (1). O transtorno pode começar em qualquer idade, desde cedo na infância até a velhice.
Transtorno dissociativo de identidade tem as seguintes formas:
Possessão
Não possessão
Na forma de possessão, as identidades geralmente se manifestam como se fossem agentes externos, normalmente um ser ou espírito sobrenatural (mas às vezes outra pessoa), que assumiu o controle da pessoa, fazendo com que a ela fale e aja de uma maneira muito diferente. Nesses casos, as diferentes identidades são muito evidentes (prontamente notadas pelos outros). Em muitas culturas, estados de possessão semelhantes são parte normal da prática cultural ou espiritual e não são considerados transtorno dissociativo de identidade. A forma de possessão que ocorre no transtorno dissociativo de identidade difere pelo fato de que a identidade alternativa é indesejada e ocorre involuntariamente, causa muita aflição e deficiência e se manifesta em tempos e lugares que violam as normas culturais e/ou religiosas.
Formas de não possessão tendem a ser menos evidentes. As pessoas podem sentir uma alteração súbita na forma como veem o self ou a identidade, talvez sentindo como se fossem observadores de sua própria fala, emoções e ações, em vez de o agente. Muitos também têm amnésia dissociativa recorrente.
Referência geral
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Etiologia do transtorno dissociativo de identidade
Transtorno dissociativo de identidade geralmente ocorre em pessoas que experimentaram trauma ou estresse opressivo durante a infância.
As crianças não nascem com um sentido de identidade unificada; ele se desenvolve de várias fontes e experiências. Em crianças oprimidas, muitas partes do que deveria ter sido integrado permanecem separadas. Abuso crônico e grave (físico, sexual ou emocional) e negligência durante a infância são quase sempre relatados e documentados em pacientes com transtorno dissociativo de identidade (nos Estados Unidos, Canadá e Europa cerca de 90% dos pacientes). Alguns pacientes não foram abusados, mas passaram por perda importante precoce (como a morte de um dos pais), doenças graves ou outros eventos estressores graves.
Em contraste com a maioria das crianças que desenvolvem uma compreensão complexa e coesa de si mesmas e dos outros, crianças gravemente maltratadas podem passar por fases em que diferentes percepções e emoções são deixadas segregadas. Isso é intensificado pelos pais ou outros cuidadores que se comportam de maneira inconsistente (p. ex., alternando entre comportamentos afetivos e abusivos) em um padrão denominado trauma por traição (1). Ao longo do tempo, essas crianças podem desenvolver capacidade de escapar dos maus-tratos “se distanciando”—ou seja, se desconectando de seus ambientes físicos adversos—ou buscando refúgio em suas próprias mentes. Cada fase do desenvolvimento ou experiência traumática pode ser utilizada para gerar uma identidade diferente.
Em testes padronizados, as pessoas com esse transtorno têm classificação alto para suscetibilidade à hipnose e dissociação (a capacidade de desatrelar memórias, percepções ou identidades da consciência).
Referência sobre etiologia
1. Gobin RL, Freyd J: Do participants detect Sexual abuse depicted in a drawing? Investigating the impact of betrayal trauma exposure on state dissociation and betrayal awareness. J Child Sex Abus 26(3):233-245, 2017. doi: 10.1080/10538712.2017.1283650
Sinais e sintomas do transtorno dissociativo de identidade
Diversos sintomas são característicos do transtorno dissociativo de identidade.
Identidades múltiplas
Na forma de possessão, as identidades múltiplas são facilmente visíveis para os familiares e colaboradores. Pacientes falam e agem de uma forma obviamente diferente, como se outra pessoa ou ser assumisse. A nova identidade pode ser aquela da outra pessoa (muitas vezes alguém que morreu, talvez de forma dramática) ou aquela de um espírito sobrenatural (muitas vezes demônio ou deus), que pode exigir punição pelas ações passadas.
Na forma de não possessão, as diferentes identidades muitas vezes não são tão evidentes para os observadores, embora a pessoa possa mostrar uma mudança repentina no afeto ou comportamento interpessoal. Pacientes experimentam sentimentos de despersonalização; isto é, eles se sentem irreais, removidos de seu próprio self e desconectados de seus processos físicos e mentais. Os pacientes dizem que se sentem como um observador de suas vidas, como se estivessem em um filme sobre o qual não têm nenhum controle (perda da entidade pessoal). Eles podem achar que seus corpos têm uma sensação diferente (p. ex., como a de uma criança pequena ou alguém do sexo oposto) e não pertencem a eles. Eles podem ter pensamentos repentinos, impulsos e emoções que parecem não pertencer a eles e que podem se manifestar como múltiplos fluxos de pensamento confuso ou como vozes. Algumas manifestações podem ser notadas pelos observadores. Por exemplo, atitudes, opiniões e preferências dos pacientes (p. ex., em relação a alimentos, roupas ou interesses) podem mudar subitamente, então mudar de volta.
Pessoas com transtorno dissociativo de identidade também sentem que suas atividades cotidianas são invadidas quando há uma alternância nas identidades ou interferência por um estado de identidade no funcionamento do outro. Por exemplo, no trabalho, uma identidade irritada pode repentinamente gritar com um colega ou chefe.
Amnésia
Pacientes com transtorno dissociativo de identidade geralmente têm amnésia dissociativa. Tipicamente ela se manifesta com
Lacunas na memória de eventos pessoais do passado (p. ex., períodos de tempo durante a infância ou adolescência, morte de um parente)
Lapsos na memória confiável (p. ex., o que aconteceu hoje, habilidades bem aprendidas, p. ex., utilizar computadores)
Descoberta da evidência das coisas que fizeram ou disseram, mas de que não se lembram de ter feito e/ou que parece improvável para eles mesmos
Os pacientes relatam períodos de tempo que eles podem ter perdido.
Os pacientes podem descobrir objetos em suas sacolas de compras ou exemplos de escrita à mão pelos quais eles não são se sentem responsáveis ou reconhecem. Também podem se encontrar em lugares diferentes daqueles que se lembram de estar e podem não ter ideia do porquê ou como chegaram lá. Ao contrário de pacientes com transtorno de estresse pós-traumático, pacientes com transtorno dissociativo de identidade se esquecem de eventos diários, bem como aqueles estressantes ou traumáticos.
A percepção que os pacientes têm sobre a amnésia varia. Alguns tentam escondê-la. A amnésia pode ser percebida por outras pessoas quando os pacientes não conseguem se lembrar de coisas que disseram e fizeram ou informações pessoais importantes, como o próprio nome.
Outros sintomas
Além de ouvir vozes, pacientes com transtorno dissociativo de identidade podem ter alucinações visuais, táteis, olfativas e gustativas. Dessa forma, os pacientes podem ser diagnosticados erroneamente como psicóticos. Mas esses sintomas alucinatórios diferem das alucinações típicas dos transtornos psicóticos, como esquizofrenia. Pacientes com transtorno dissociativo de identidade sentem esses sintomas como se viessem de uma identidade alternativa (p. ex., como se uma outra pessoa quisesse chorar com seus próprios olhos, ouvir a voz de uma identidade alternativa criticando-os).
Depressão, ansiedade, mau uso de substâncias, autolesão, automutilação, crises não epilépticas e comportamento suicida são comuns, assim como disfunção sexual.
Mudanças de identidade e barreiras amnésicas entre elas quase sempre resultam em vida caótica. Em geral, os pacientes tentam ocultar ou minimizar seus sintomas e os efeitos que têm sobre os outros.
Diagnóstico do transtorno dissociativo de identidade
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)
Entrevistas detalhadas, algumas vezes com hipnose ou facilitada por medicamentos
Diagnosis of dissociative identity disorder is clinical, based on presence of the following criteria in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5-TR):
Pacientes têm ≥ 2 estados de personalidade ou identidades (perturbação da identidade), com descontinuidade substancial no sentido que têm sobre o self e sensação de controle das ações.
Os pacientes têm lacunas na memória para eventos diários, informações pessoais importantes e eventos traumáticos—informações que tipicamente não se perderiam com o esquecimento normal.
Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejudicam muito o funcionamento social ou ocupacional.
Além disso, os sintomas podem não ser mais bem explicados por um outro transtorno (p. ex., crises parciais complexas, transtorno bipolar, transtorno de estresse pós-traumático, outro transtorno dissociativo), pelos efeitos da intoxicação alcoólica, por práticas culturais ou religiosas amplamente aceitas ou, em crianças, por fantasias (p. ex., um amigo imaginário).
O diagnóstico requer conhecimento sobre os fenômenos dissociativos e questões específicas sobre eles. Algumas vezes, utilizam-se entrevistas prolongadas, hipnose ou entrevistas facilitadas por medicamentos (barbitúricos ou benzodiazepinas); e pode-se solicitar ao paciente que mantenha um diário entre as visitas. Todas essas medidas envolvem uma tentativa de revelar uma alternância das identidades durante a avaliação. O médico pode tentar, ao longo do tempo, mapear as diferentes identidades e seus inter-relacionamentos. Questionários e entrevistas especialmente desenvolvidos podem ser utilizados, sobretudo para médicos que tenham menos experiência com esse transtorno.
O médico também pode tentar manter contado direto com outras identidades pedindo que falem com a parte da mente envolvida nos comportamentos dos quais os pacientes não conseguem se lembrar ou que parecem que foram feitos por outra pessoa. Hipnose pode ajudar os médicos a acessar os estados dissociados e outras identidades do paciente e ajudar o paciente a controlar melhor as alternâncias entre os estados dissociados.
Simulação (a dissimulação intencional de sintomas físicos ou mentais motivada por incentivo externo) deve ser considerada se houver benefícios (p. ex., fugir de responsabilidades por ações ou obrigações). Mas simuladores tendem a sobrerreportar sintomas bem conhecidos do transtorno (p. ex., amnésia dissociativa) e subrreportar outros. Eles também tendem a criar identidades estereotípicas alternativas. Em comparação com pacientes que têm o transtorno, os simuladores geralmente parecem gostar da ideia de ter a doença; por outro lado, pacientes com transtorno dissociativo de identidade muitas vezes tentam a esconder isso. Quando os médicos suspeitam de que um transtorno é falso, dupla verificação das informações de múltiplas fontes pode detectar inconsistências que impossibilitam o diagnóstico.
Tratamento do transtorno dissociativo de identidade
Cuidados de suporte, incluindo tratamento medicamentoso conforme necessário para sintomas associados
Psicoterapia direcionada para a integração a longo prazo dos estados de identidade quando possível
A integração dos estados de identidade é o desfecho mais desejável para o tratamento do transtorno dissociativo de indentidade. Medicamentos são amplamente utilizados para ajudar a tratar os sintomas de depressão, ansiedade, impulsividade e abuso de substâncias, mas não aliviam a dissociação propriamente dita.
Tratamento para alcançar centros de integração na psicoterapia. Para pacientes que não podem ou não se esforçam pela integração, o tratamento visa facilitar a cooperação e a colaboração entre as identidades e reduzir os sintomas.
A primeira prioridade da psicoterapia é estabilizar os pacientes e garantir a segurança, antes de avaliar experiências traumáticas e explorar identidades problemáticas e razões das dissociações. Alguns pacientes se beneficiam de hospitalização, na qual suporte e monitoramento contínuos são fornecidos enquanto as lembranças dolorosas são abordadas. Terapeutas devem estar atentos para ajudar esses pacientes a evitar a revitimização.
A hipnose pode ajudar a acessar as identidades, facilitando a comunicação entre elas e as estabilizando e interpretando. Alguns terapeutas se envolvem e interagem diretamente com os estados de identidade dissociados na tentativa de facilitar a sua integração (1).
Técnicas modificadas de exposição podem ser utilizadas para dessensibilizar gradualmente os pacientes de memórias traumáticas que, algumas vezes, só são toleradas em pequenos fragmentos.
Conforme as razões para as dissociações são abordadas e trabalhadas, a terapia pode se mover para a reintegração, integrando e reabilitando os egos alternativos, os relacionamentos e os funcionamentos sociais do paciente. Alguma integração pode ocorrer espontaneamente durante o tratamento. A integração pode ser encorajada por meio da negociação com as identidades, arranjando sua unificação, ou pode ser facilitada utilizando sugestão hipnótica ou orientada por imaginação.
Pacientes traumatizados, particularmente durante a infância, podem esperar novos abusos durante a terapia e desenvolver reações de transferência complexas ao terapeuta. Discutir esses sentimentos compreensíveis é um componente importante da psicoterapia eficaz (2).
Referências sobre o tratamento
1. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, et al: Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol 8(1):1344080, 2017. doi: 10.1080/20008198.2017.1344080
2. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15(1):52-65, 2014. doi: 10.1080/15299732.2013.828150
Prognóstico para transtorno dissociativo de identidade
O comprometimento no transtorno dissociativo de identidade varia significativamente. Pode ser mínimo em pacientes altamente eficientes; nesses pacientes, relacionamentos (p. ex., com filhos, cônjuge ou amigos) podem ser prejudicados mais do que o funcionamento ocupacional. Com tratamento, o funcionamento relacional, social e ocupacional pode melhorar, mas alguns pacientes respondem muito lentamente ao tratamento e pode ser necessário tratamento de suporte a longo prazo.
Os sintomas flutuam espontaneamente, mas o transtorno dissociativo de identidade não se resolve de forma espontânea. Os pacientes podem ser divididos em grupos com base nos seus sintomas:
Os sintomas são principalmente dissociativos e pós-traumáticos. Esses pacientes costumam funcionar bem e se recuperam completamente com o tratamento.
Os sintomas dissociativos estão combinados com sintomas proeminentes de outros transtornos, tais como transtornos de personalidade, de humor, alimentares e abuso de substâncias. Esses pacientes melhoram mais lentamente e o tratamento pode ter menos sucesso ou ser mais longo e motivado principalmente por crises.
Os pacientes não apenas têm sintomas mais graves de transtornos mentais coexistentes, como também podem permanecer profundamente ligados emocionalmente aos seus abusadores. Esses pacientes podem ser um desafio para o tratamento, quase sempre precisando de tratamentos mais longos que, geralmente, visam ajudar a controlar os sintomas, mais que a obter reintegração.
