O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é um transtorno incapacitante que se desenvolve após a exposição a um evento traumático. É caracterizada por pensamentos intrusivos, pesadelos e flashbacks; esquiva de lembranças do trauma; cognições negativas e mau humor; hipervigilância e distúrbios do sono. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. O tratamento inclui psicoterapia e, às vezes, terapia farmacológica adjuvante.
(Ver também Visão geral dos transtornos relacionados com traumas e fatores de estresse.)
A prevalência ao longo da vida do transtorno de estresse pós-traumático se aproxima de 9%, com uma prevalência de aproximadamente 4% em 12 meses (1).
Combate, agressão sexual e catástrofes naturais ou provocadas pelo homem são as causas comuns de transtorno do estresse pós-traumático. O transtorno de estresse pós-traumático pode levar a graves disfunções sociais, ocupacionais e interpessoais.
Enquanto o transtorno de estresse agudo só pode ser diagnosticado no primeiro mês após um trauma, o transtorno de estresse pós-traumático só pode ser diagnosticado pelo menos 1 mês após o trauma. O transtorno de estresse agudo pode evoluir diretamente para um transtorno de estresse pós-traumático, ou o transtorno de estresse pós-traumático pode se desenvolver meses ou mesmo anos após o trauma sem que problemas anteriores sejam óbvios.
Referência geral
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al: The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
Sinais e sintomas do transtorno do estresse pós-traumático
Os sintomas do transtorno de estresse pós-traumático podem ser subdivididos em 4 categorias:
Intrusões
Esquiva
Alterações negativas na cognição e humor
Alterações na excitação e reatividade
Intrusões: intrusões são memórias ou pesadelos indesejáveis que repetem o evento desencadeante. As intrusões podem assumir a forma de "flashbacks", que podem ser desencadeados por imagens, sons, cheiros ou outros estímulos. Por exemplo, um ruído alto pode desencadear a memória de uma agressão, levando a pessoa a se jogar no chão em pânico.
Esquiva: pessoas com transtorno de estresse pós-traumático podem evitar lembranças do trauma, como partes específicas da cidade ou atividades anteriormente favoritas.
Alterações negativas na cognição e humor: alterações cognitivas e de humor incluem desinteresse e desapego, cognições distorcidas, anedonia, autoculpa inapropriada e depressão.
Alterações na excitação e reatividade: pessoas com TEPT podem demonstrar excitação excessiva, irritabilidade e reatividade, ou podem parecer entorpecidas e distantes.
Um subtipo dissociativo de TEPT foi reconhecido. Isso inclui todos os sintomas mencionados acima, além de despersonalização (sentir-se desconectado de si mesmo ou do corpo) e/ou desrealização (experimentar o mundo como irreal ou como um sonho).
Diagnóstico do transtorno do estresse pós-traumático
Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR).
Para atender os critérios do DSM-5-TR para o diagnóstico do transtorno de estresse pós-traumático, os pacientes devem ter sido expostos direta ou indiretamente a um evento traumático e devem ter os sintomas de cada uma das seguintes categorias durante ≥ 1 mês (1).
Sintomas de intrusão (≥ 1 dos seguintes):
Ter memórias recorrentes, involuntárias, intrusivas e/ou perturbadoras
Ter sonhos perturbadores recorrentes (p. ex., pesadelos) do evento
Agir ou sentir como se o evento estivesse acontecendo de novo, desde flashbacks até perda total de consciência do ambiente atual
Sentir sofrimento psicológico ou fisiológico intenso ao lembrar o evento (p. ex., aniversários do evento, sons semelhantes àqueles ouvidos durante o evento)
Sintomas de esquiva (≥ 1 dos seguintes):
Evitar pensamentos, sentimentos ou memórias associados ao evento
Evitar atividades, locais, conversas ou pessoas que desencadeiam memórias do evento
Efeitos negativos sobre a cognição e o humor (≥ 2 dos seguintes):
Perda de memória para partes significativas do evento (amnésia dissociativa)
Convicções ou expectativas negativas persistentes e exageradas sobre si mesmo, outros ou o mundo
Pensamentos distorcidos persistentes sobre a causa ou consequências do trauma que levam a culpar a si mesmo ou outros
Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, horror, raiva, culpa, vergonha)
Diminuição acentuada do interesse ou participação em atividades significativas
Sensação de distanciamento ou estranhamento em relação a outras pessoas
Incapacidade persistente de experimentar emoções positivas (p. ex., felicidade, satisfação, sentimentos amorosos)
Reatividade e excitação alteradas (≥ 2 dos seguintes):
Dificuldade para dormir
Irritabilidade ou explosões exacerbadas
Comportamento imprudente ou autodestrutivo
Problemas de concentração
Maior resposta de sobressalto
Hipervigilância
Além disso, as manifestações devem causar sofrimento significativo ou prejudicar significativamente o funcionamento social ou ocupacional e não serem atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou de outra doença médica.
O subtipo dissociativo do TEPT é diagnosticado quando, além de todos os sintomas mencionados acima, há evidências de despersonalização (sentir-se desconectado de si mesmo ou do corpo) e/ou desrealização (experimentar o mundo como irreal ou como um sonho).
O TEPT é frequentemente não avaliada. O trauma pode não ser óbvio para o médico e o paciente pode não estar motivado para discutir um tópico difícil. O trauma pode levar a um complexo turbilhão de sintomas cognitivos, afetivos, comportamentais e somáticos. O diagnóstico costuma ser ainda mais complicado pela concomitância de transtorno depressivo, transtorno de ansiedade e/ou transtorno por uso de substâncias.
Referência sobre diagnóstico
1. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 301-313.
Tratamento do transtorno do estresse pós-traumático
Psicoterapia
Farmacoterapia
Autocuidado
O autocuidado é crucial durante e após uma crise ou trauma. O autocuidado inclui:
Segurança pessoal
Saúde física
Atenção plena
A segurança pessoal é fundamental. Após um trauma, as pessoas são mais capazes de processar a experiência quando sabem que elas e seus entes queridos estão seguros. Pode ser difícil, porém, assegurar segurança completa durante crises continuadas como abuso doméstico, guerra ou pandemia infecciosa. Durante essas dificuldades existentes, as pessoas devem procurar a orientação de especialistas sobre como eles e seus entes queridos podem permanecer o mais seguros possível.
A saúde física pode ser posta em risco durante e após experiências traumáticas. Tanto quanto possível, a pessoa em risco deve tentar manter uma programação saudável de alimentação, sono e exercícios. Substâncias e medicamentos que sedam (p. ex., benzodiazepinas) e intoxicam (p. ex., álcool) devem ser utilizadas com moderação, se for o caso.
A abordagem de atenção plena aos autocuidados visa reduzir o estresse, tédio, raiva, tristeza e isolamento que as pessoas traumatizadas normalmente experimentam. Se as circunstâncias o permitirem, os indivíduos em risco devem fazer e seguir uma programação diária normal, permanecer envolvido com sua família e comunidade e praticar hobbies familiares (ou desenvolver novos).
É útil limitar a quantidade de tempo gasto em noticiários e, em vez disso, mudar para outras atividades (p. ex., ler um romance, fazer um quebra-cabeça, pintar um quadro, fazer biscoitos para um vizinho).
Psicoterapia
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) focada no trauma tem a evidência mais robusta de eficácia para a maioria das pessoas com transtorno de estresse pós-traumático (1). Quanto ao transtorno de estresse agudo (TEA), essa forma de psicoterapia inclui educação do paciente, reestruturação cognitiva e exposição terapêutica a lembranças da experiência traumática. A terapia de processamento cognitivo é um tipo de terapia cognitivo-comportamental que envolve falar sobre as implicações de experiências traumáticas e colocar pensamentos negativos sobre si mesmo e as experiências traumáticas em perspectiva, vendo-os como diferentes do trauma real.
A exposição prolongada é outra psicoterapia eficaz que envolve abordar uma série de memórias traumáticas enquanto gerencia a resposta psicofisiológica a elas com técnicas como respiração controlada, dessensibilizando gradualmente o impacto das memórias.
Dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular (DRMO) é uma forma de terapia de exposição que também podem ser utilizados (2). Para essa terapia, os pacientes são convidados a seguir o dedo em movimento do terapeuta enquanto imaginam serem expostos ao trauma. Enquanto alguns especialistas acham que os próprios movimentos oculares ajudam na dessensibilização, outros atribuem sua eficácia principalmente à exposição, em vez de aos movimentos oculares.
O estilo terapêutico é importante no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático (3). Calor, tranquilização e empatia são alguns dos fatores inespecíficos que podem ser incomumente importantes quando se trabalha com pessoas que sofrem desses sintomas centrais de transtorno de estresse pós-traumático como vergonha, esquiva, hipervigilância e descolamento.
Farmacoterapia
As evidências de farmacoterapia no transtorno de estresse pós-traumático são menos robustas do que as da psicoterapia focada no trauma (4). Na maioria das vezes, os medicamentos são utilizados para tratar transtornos psiquiátricos coexistentes, ou especialmente sintomas proeminentes de transtorno de estresse pós-traumático, como depressão ou ansiedade.
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) pode reduzir a ansiedade e/ou depressão (5). Prazosina parece útil para reduzir pesadelos (6). Um breve curso de sedativos pode ajudar na insônia. Vários outros medicamentos estão sendo utilizados com evidências crescentes de eficácia; estes incluem estabilizadores do humor (p. ex., ácido valproico), antipsicóticos atípicos (p. ex., aripiprazol) e psicodélicos (como MDMA, cetamina e psilocibina) (7).
Referências sobre o tratamento
1. Bisson J, Andrew M: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev (3):CD003388, 2007. doi: 10.1002/14651858.CD003388.pub3
2. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al: The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol;9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
3. Howard R, Berry K, Haddock G: Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S: Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 22006(1):CD002795, 2006. doi: 10.1002/14651858.CD002795.pub2
6. Khachatryan D, Groll D, Booij L: Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
7. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al: Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
