Lesão hepática pode resultar de trauma rombo ou penetrante. Os pacientes têm dor abdominal, às vezes irradiando para o ombro, e sensibilidade. O diagnóstico é feito por TC ou ultrassonografia. O tratamento é por observação e, algumas vezes, correção cirúrgica; raramente é necessário fazer hepatectomia parcial.
(Ver também Visão geral dos traumas abdominais.)
Etiologia da lesão hepática
Um impacto significativo (p. ex., acidente de trânsito) pode lesionar o fígado, assim como um trauma penetrante pode lesionar (p. ex., por arma branca ou arma de fogo). As lesões hepáticas variam de hematomas subcapsulares e pequenas lacerações capsulares a lacerações profundas parenquimatosas, lesão maior por esmagamento e avulsão vascular.
Classificação
Definem-se 6 graus de lesões hepáticas de acordo com a gravidade.
Graus das lesões hepáticas
Grau | Lesão |
|---|---|
1 | Hematoma subcapsular < 10% da área de superfície Laceração < 1 cm de profundidade |
2 | Hematoma subcapsular 10 a 50% da área de superfície, hematoma intraparenquimatoso < 10 cm Laceração 1 a 3 cm de profundidade e < 10 cm de comprimento |
3 | Hematoma subcapsular > 50% da área de superfície, hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou qualquer hematoma em expansão ou rompido Laceração > 3 cm de profundidade |
4 | Ruptura do parênquima comprometendo 25 a 75% de um lóbulo hepático ou 1 a 3 segmentos de Couinaud em um único lobo |
5 | Ruptura do parênquima comprometendo > 75% de um lóbulo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud Lesões venosas justa-hepáticas (isto é, veia cava retro-hepática ou grandes veias hepáticas centrais) |
6 | Avulsão hepática |
Fisiopatologia da lesão hepática
A principal consequência imediata é a hemorragia. O volume do sangramento pode ser pequeno ou grande, dependendo da natureza e do grau da lesão. Muitas lacerações pequenas, particularmente em crianças, param de sangrar espontaneamente. As lesões maiores sangram abundantemente, muitas vezes causando choque hemorrágico. A mortalidade é significativa nas lesões hepáticas de alto grau.
Complicações
A incidência geral das complicações é < 7%, mas pode ser de até 15 a 20% em lesões de alto grau. As lacerações profundas do parênquima podem evoluir para fístula biliar ou formação de biloma. Na fistula biliar, a bile flui livremente na cavidade abdominal ou torácica. Biloma é o acumulo de bile delimitado, semelhante a um abcesso. Os bilomas são tipicamente tratados por drenagem percutânea. Na fístula biliar, a descompressão biliar por meio de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é muito bem sucedida.
Os abcessos se formam em cerca de 3 a 5% das lesões, muitas vezes por causa dos tecidos desvitalizados expostos ao conteúdo biliar. Suspeita-se deste diagnóstico nos pacientes em que a dor, a temperatura e o aumento da leucometria nos dias após a lesão; a confirmação é feita por TC. Os abscessos costumam ser tratados por meio de drenagem percutânea, porém, pode ser necessário fazer laparotomia se o tratamento percutâneo falhar.
Sinais e sintomas de lesão hepática
As manifestações da hemorragia abdominal grave, incluindo choque hemorrágico, dor abdominal, sensibilidade e distensão são, geralmente, clinicamente óbvias. Hemorragia ou hematomas menores causam dor e sensibilidade abdominal no hipocôndrio direito.
Diagnóstico de lesão hepática
Exame de imagem (TC ou ultrassonografia)
Confirma-se a lesão hepática por TC em pacientes estáveis e com ultrassonografia à beira do leito ou laparotomia exploratória em pacientes instáveis.
Tratamento da lesão hepática
Observação
Ocasionalmente, embolização ou correção cirúrgica
Pacientes hemodinamicamente estáveis sem outras indicações de laparotomia (p. ex., perfuração de víscera oca) podem ficar em observação com monitoramento dos sinais vitais e hematócrito seriado. Pacientes com hemorragia contínua significativa (isto é, aqueles com hipotensão e choque, necessidade de transfusão contínua ou queda do hematócrito) exigem intervenção. Pacientes cujos sinais vitais estão estáveis, mas que precisam de transfusão contínua podem ser candidatos à angiografia com embolização seletiva dos vasos sangrantes. Pacientes instáveis devem ser submetidos à laparotomia.
A taxas de sucesso do tratamento conservador são cerca de 92% para lesões de grau 1 e 2, 80% para lesões de grau 3, 72% para lesões de grau 4 e 62% para lesões de grau 5. Depois do tratamento conservador, não há consenso na literatura sobre o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, permanência hospitalar, retomada da dieta, tempo de repouso absoluto ou limitação das atividades após a alta (1). Entretanto, quanto mais grave a lesão, mais cuidado deve se ter antes de permitir a retomada de atividades que podem envolver levantar peso, esportes de contato ou trauma no tronco.
Quando a cirurgia é realizada, as pequenas lacerações tipicamente podem ser suturadas ou tratadas com hemostáticos (p. ex., celulose oxidada, cola de fibrina, misturas de trombina e gelatina em pó). A abordagem cirúrgica das lesões complexas e mais profundas pode ser complicada. A hepatectomia e mesmo a ressecção parcial do fígado são raramente feitas
Referência sobre o tratamento
Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD: Nonoperative management of blunt hepatic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 73:S288-S293, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e318270160d
Pontos-chave
A principal consequência imediata das lesões hepáticas é o sangramento, que muitas vezes para espontaneamente, sobretudo se as lesões são de grau 1 ou 2, mas que podem exigir embolização ou correção cirúrgica; a morbidade e a mortalidade podem ser significativas nas lesões de alto grau.
Complicações incluem formação de fístulas biliares, bilomas e abcessos.
Confirmar o diagnóstico por TC para os pacientes estáveis.
Tratar os pacientes com laparotomia (se estiverem instáveis), observação (se estiverem estáveis) ou embolização angiográfica, algumas vezes seletiva (p. ex., se estáveis, mas exigindo transfusão contínua).
