Lacerações são rupturas nos tecidos moles do corpo.
Tratamento das lacerações
Permite cicatrização rápida
Minimiza o risco de infecção
Otimiza os resultados estéticos
Fisiologia das lacerações
A cicatrização das lacerações começa logo após o ferimento com a coagulação e introdução de leucócitos; os neutrófilos e monócitos removem fragmentos (incluindo tecidos desvitalizados) e bactérias. Os monócitos também estimulam a reprodução dos fibroblastos e a neovascularização. Os fibroblastos iniciam deposição de colágeno em, geralmente, 48 horas e atingem o pico em cerca de 7 dias. O depósito de colágeno é essencialmente completo em 1 mês, mas as fibras de colágeno mais potentes desenvolvem-se de forma mais lenta à medida que as fibras se entrecruzam. A força de tensão da ferida é somente cerca de 20% da definitiva em 3 semanas, 60% em 4 meses e máxima em 1 ano; a tensão nunca se torna equivalente ao estado não lesado.
Células epiteliais migram pelas bordas da ferida logo após o ferimento. Em uma ferida reparada cirurgicamente (cicatrização por intenção primária), as células epiteliais formam uma barreira protetora efetiva contra água e bactérias entre 12 e 24 horas e se assemelham à epiderme normal em 5 dias. Em uma ferida não reparada (isto é, curada por segunda intenção), a epitelização ocorre em um período de tempo proporcional ao tamanho da lesão.
Há forças estáticas na pele por causa da sua elasticidade natural e dos músculos subjacentes (ver figura Linhas representativas de tensão mínima da pele). Pelo fato de os tecidos cicatriciais não serem tão fortes quanto a pele adjacente não lesada, essas forças tendem a alargar as cicatrizes, o que resulta, às vezes, em aparência cosmética inaceitável após um aparente fechamento adequado da ferida. A cicatriz alargada é particularmente possível de ocorrer quando as forças são perpendiculares às bordas da ferida. Essa tendência (e resultante cicatriz com pressão) é facilmente observada em uma ferida recente; bordas afastadas entre planos indicam tensão perpendicular; e bordas relativamente bem aproximadas, forças paralelas.
Linhas representativas da tensão mínima na pele
A direção da força está ao longo de cada linha. Lacerações perpendiculares a essas linhas estão, portanto, sob grande tensão e com maior probabilidade de alargamento. |
As cicatrizes tendem a ser avermelhadas e proeminentes por, aproximadamente, 8 semanas. Quando ocorre a reconstrução do colágeno, a cicatriz retrai-se e perde o eritema. Em alguns pacientes, todavia, a cicatriz se hipertrofia, tornando-se elevada e de má aparência. Queloides são cicatrizes hipertróficas que se estendem para além dos limites da ferida original e têm maior probabilidade em pacientes com pele mais escura.
Os principais fatores que interferem na cicatrização são infecções e/ou isquemia dos tecidos (ver tabela Fatores que interferem na cicatrização de ferimentos); a isquemia dos tecidos predispõe a infecções.
Os membros inferiores geralmente têm maior risco de infecção e cicatrização ruim por causa do comprometimento da circulação. Couro cabeludo e face apresentam risco menor. Certos fármacos e distúrbios também podem interferir na cicatrização da ferida.
Em geral, as feridas por mordeduras são abundantemente contaminadas, e isto ocorre por diversas razões.
Fatores que interferem na cicatrização do ferimento
Fator | Exemplos |
|---|---|
Isquemia tecidual (devido a características da ferida ou local de pouca circulação) | Distúrbios que afetam a vasculatura periférica (p. ex., diabetes, insuficiência arterial) Tipo de lesão (p. ex., uma lesão por esmagamento, que danifica a microvasculatura) Técnicas de reparo (p. ex., suturas muito apertadas) Uso de cautério |
Proliferação bacteriana | Hematoma da ferida Material estranho (incluindo material de sutura dérmica profunda) Tratamento atrasado (p. ex., > 6 horas para lesões nos membros inferiores; > 12 a 24 horas para lesões na face e couro cabeludo) Contaminação significativa da ferida (como tipicamente ocorre em feridas por mordida) |
Fármacos | Fármacos antiplaquetários e anticoagulantes Fármacos que inibem a inflamação (p. ex., corticoides, imunossupressores) |
Certos distúrbios | Distúrbios que inibem o sistema imunitário ou prejudicam a cicatrização (p. ex., doença renal crônica) Desnutrição (p. ex., desnutrição proteico-calórica, deficiências de nutrientes específicos como a vitamina C) Distúrbios de síntese do colágeno (p. ex., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos) |
Avaliação das lacerações
Os passos sequenciais para a avaliação de lacerações incluem:
Encontrar e tratar lesões graves associadas
Obter hemostasia
Procurar danos em estruturas adjacentes
O médico deve, primeiramente, julgar e tratar lesões graves antes de focalizar a laceração cutânea, que talvez seja dramática.
Ferimentos que sangram ativamente exigem hemostasia antes da avaliação. A hemostasia é mais bem obtida por pressão direta e, quando possível, elevação; em geral, evita-se clampeamento dos vasos do sangramento com instrumentos por causa da possibilidade de lesionar os nervos adjacentes. O uso de anestésico tópico que contém adrenalina também pode reduzir o sangramento. Colocação criteriosa e temporária de um torniquete proximal pode melhorar a visualização das feridas nas mãos e nos dedos.
A avaliação da ferida também requer boa iluminação. Ampliação (p. ex., com lentes de aumento) pode ajudar, especialmente médicos com visão imperfeita para perto. A avaliação completa da ferida pode necessitar de investigação ou manipulação e, portanto, anestesia local, mas o exame sensorial deve preceder a administração da anestesia.
Lesões associadas
A ferida é avaliada pelas lesões às estruturas subjacentes, como nervos, tendões, vasos e ossos, bem como pela presença de corpos estranhos ou penetração em cavidades do corpo (p. ex., peritônio, tórax). A falha em reconhecer essas complicações é o erro mais significativo no tratamento da ferida.
A lesão nervosa é evidenciada por anormalidade sensorial ou motora distal ao ferimento; a suspeita é aumentada quando as lacerações são próximas ao percurso de nervos importantes. O exame deve testar o leve toque e função motora. Dois pontos de diferenciação são úteis para lesões em dedos e mãos; o médico toca a pele simultaneamente com as 2 pontas de um clipe curvo para papel, com a finalidade de determinar a mínima separação que há na percepção desses 2 pontos (geralmente 2 a 3 mm). O que é considerado normal varia entre os pacientes e de acordo com a localização na mão; o local idêntico, no local não lesado, é o melhor parâmetro para se estabelecer o grupo-controle.
A lesão de tendão é suspeita em qualquer laceração ao longo de seu percurso. Em geral, a laceração total de um tendão produz uma deformidade definitiva (p. ex., pé caído decorrente de laceração no tendão do calcâneo, perda da flexão normal do dedo decorrente de laceração digital flexural) pelo fato de as forças dos músculos antagonistas estarem inoperantes. A deformidade definitiva não ocorre quando há laceração parcial do tendão, que pode estar presente somente como dor e relativa fraqueza ao teste de esforço, ou, ainda, ser descoberta somente pela exploração da ferida. A área lesada deve ser examinada pela amplitude total do movimento; o tendão lesado, às vezes, pode se retrair e não ser visível durante a investigação ou exploração da ferida quando a área lesada está na posição de descanso. Ultrassonografias realizadas à beira do leito também pode ajudar a identificar lesões tendíneas.
O dano às estruturas vasculares é sugerido por sinais de isquemia, como palidez, diminuição dos pulsos ou, talvez, preenchimento demorado dos capilares distais à laceração (todos comparados com o lado não lesionado). A lesão vascular é ocasionalmente suspeitada na ausência de isquemia quando uma laceração atravessa o território de uma artéria principal e é profunda ou complexa ou resulta de trauma penetrante. Outros sinais de lesão vascular podem incluir uma rápida expansão ou massa pulsátil ou um ruído.
A lesão óssea é possível, particularmente após traumas fechados ou quando ocorre dano sobre uma proeminência óssea. Se o mecanismo ou localização do dano for preocupante, uma radiografia deve ser realizada para descartar a possibilidade de fratura.
Corpos estranhos, às vezes, estão presentes nos ferimentos, dependendo do mecanismo. Lesões por vidros são plausíveis de conter corpos estranhos, lacerações causadas por metais afiados raramente os contêm, e feridas envolvendo outras substâncias possuem risco intermediário. Apesar de não ser muito sensível, a queixa de um paciente com sensação de corpo estranho é bem específica e deve ser levada em consideração. Dor localizada ou sensibilidade em um ferimento de alto risco também é sugestiva, particularmente se a dor piora com o movimento ativo ou passivo. O exame e exploração do ferimento não são doloridos no caso de pequenos corpos estranhos, a menos que a ferida seja superficial e sua profundidade seja visível.
Dicas e conselhos
|
A penetração articular deve ser suspeitada quando ferimentos próximos de uma articulação são profundos ou envolvem trauma por penetração. A TC da articulação é altamente sensível em detectar pequenos volumes de ar intra-articular, que indicam penetração articular (1). Em caso de dúvida, pode-se injetar na articulação soro fisiológico isotônico estéril. A visualização do líquido injetado no interior de uma ferida adjacente confirma a penetração na articulação e um especialista na sala de cirurgia deve irrigar essas feridas rapidamente.
Por sua vez, a penetração da cavidade abdominal ou torácica deve ser considerada em qualquer ferida sobre locais nos quais o foco da laceração não é claramente visível. Os ferimentos não devem ser investigados às cegas, pois tal procedimento é duvidoso e pode causar mais danos. Pacientes com suspeita de lacerações torácicas requerem inicialmente radiografia de tórax ou outro estudo de imagem, com repetição do filme após 4 a 6 horas de observação; qualquer pneumotórax de desenvolvimento lento deve ser visível nesse momento. Nos casos de laceração abdominal, a anestesia local facilita a exploração (lacerações podem se estender horizontalmente, se necessário). Pacientes com penetração na fáscia devem ser observados no hospital; às vezes, a TC é utilizada para identificar o hemoperitônio. Ultrassonografia à beira do leito também pode ajudar a identificar lesões como pneumotórax, hemotórax ou hemoperitônio, especialmente em pacientes instáveis que não podem ser transportados para realizar TC.
Exames de imagem das lacerações
Exames por imagem são recomendáveis para todos os ferimentos envolvendo vidro e na suspeita de outros corpos estranhos, em virtude da inabilidade ou do mecanismo de examinar a ferida em sua total profundidade. Se vidros ou material inorgânico (p. ex., pedras, fragmentos de metais) estiverem envolvidos, realizam-se radiografias, para que pedaços de vidro menores que 1 mm possam ser visualizados. Materiais orgânicos (p. ex., lascas de madeira, plástico) raramente são detectados em exames radiológicos (apesar de que a delimitação de objetos maiores pode ser visível por sua deslocação no tecido normal); várias outras modalidades têm sido utilizadas, incluindo ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética (RM). Nenhuma destas é 100% sensível, mas a TC pode oferecer o melhor equilíbrio entre exatidão e praticidade. Uma alta taxa de suspeita e uma detalhada exploração de todos os ferimentos são sempre apropriadas.
Referência sobre avaliação
1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc
Tratamento das lacerações
O tratamento das lacerações envolve
Limpeza e anestesia local (a sequência pode variar)
Exploração
Desbridamento
Fechamento
Os tecidos devem ser manipulados o mais delicadamente possível.
Limpeza das lacerações
Deve-se limpar a ferida e a pele ao redor. O tecido subepidérmico da ferida é relativamente delicado e não deve ser exposto a substâncias agressivas (p. ex., iodopovidona forte, clorexidina, peróxido de hidrogênio), nem sofrer fortes fricções.
A remoção de pelos das bordas da laceração não é necessária para higiene do ferimento, mas pode tornar as regiões pilosas (p. ex., couro cabeludo) mais fáceis de serem manipuladas. Se necessário, os pelos são removidos com clipes elétricos ou tesouras, não com lâmina de barbear, pois esta causa microtraumas, permitindo que patógenos entrem na pele e aumentem o risco de infecção. O pelo é cortado antes da limpeza da ferida, de modo que qualquer pelo removido que caia na ferida possa ser removido. As sobrancelhas não são aparadas, pois a borda pilosa é necessária para o adequado alinhamento das bordas da ferida. O ensinamento tradicional é que a sobrancelha pode nunca voltar a crescer ou voltar a crescer de forma anormal. No entanto, não há evidências que corroborem ou refutem isso.
Apesar da limpeza das feridas não ser particularmente dolorosa, a anestesia local geralmente é administrada no início, exceto em feridas muito contaminadas, nas quais a limpeza é mais eficiente quando feita com água corrente e sabão leve, antes da administração de anestesia local. A água corrente é limpa, livre de patógenos típicos de feridas e, quando utilizada desta maneira, parece não aumentar o risco de infecções. As feridas são, então, limpas com uma forte corrente de água e, às vezes, friccionada com uma fina esponja; evita-se a utilização de escovas e materiais ásperos. Uma corrente irrigatória apropriada é obtida utilizando uma seringa de 20, 35 ou 50 mL, com uma agulha calibre 20 ou unida a um catéter intravenoso (IV); dispositivos comercialmente disponíveis com um protetor de respingos ajuda a limitar o espirramento do líquido. O soro fisiológico a 0,9% é efetiva; irrigantes surfactantes especializados são caros e de benefício duvidoso. Se a contaminação bacteriana for preocupante (p. ex., mordidas, feridas antigas, fragmentos orgânicos), a solução de iodopovidona diluída a 1:10 em soro fisiológico a 0,9% é benéfica e não agressiva aos tecidos. O volume necessário varia. A irrigação prossegue até que a contaminação visível seja removida e que tenham sido aplicados ao menos 100 a 300 mL (maior volume para ferimentos maiores).
O pincelamento da pele com uma mistura de clorexidina e álcool antes da suturação causa redução da flora cutânea, mas essa substância não deve ser introduzida no ferimento.
Anestesia local para tratamento de laceração
Em geral, são utilizados anestésicos locais injetáveis. Anestésicos tópicos são benéficos em certos casos, especialmente para feridas na face e couro cabeludo e quando os adesivos cutâneos tópicos são utilizados para fechar essas feridas.
Drogas injetáveis comuns são a lidocaína a 0,5%, 1% e 2% e a bupivacaína a 0,25% e 0,5%, ambas do grupo amido dos anestésicos locais; o grupo éster compreende procaína, tetracaína e benzocaína. A lidocaína é mais comumente utilizada. A bupivacaína tem início um pouco mais lento (vários minutos versus quase imediato) e uma duração significativamente maior (2 a 4 horas versus 30 a 60 minutos). A duração de ambas pode ser prolongada adicionando-se adrenalina a 1:100.000, um vasoconstritor. Como a vasoconstrição pode reduzir a vascularidade da ferida (e, por conseguinte, as defesas), a adrenalina é geralmente utilizada somente naquelas feridas localizadas em áreas muito vascularizadas (p. ex., face, couro cabeludo). Embora o indicado tradicionalmente tenha sido evitar sua utilização em regiões distais (p. ex., nariz, orelhas, pênis e dedos) para prevenir isquemia dos tecidos, as complicações do uso em áreas distais são raras e, agora, sua utilização é considerada segura. A adrenalina pode ser particularmente útil para alcançar hemostasia em ferimentos que estão sangrando muito.
A dose máxima de lidocaína é de 3 a 5 mg/kg (solução a 1% = 1 g/100 mL = 10 mg/mL); e a de bupivacaína, de 2,5 mg/kg. O acréscimo de adrenalina aumenta a adequada dose de lidocaína para 7 mg/kg; e a de bupivacaína, para 3,5 mg/kg.
Reações adversas a anestésicos locais compreendem reações alérgicas (urticação e, ocasionalmente, anafilaxia) e efeitos simpaticomiméticos da adrenalina (p. ex., palpitação, taquicardia). Reações alérgicas verdadeiras são raras, particularmente aos anestésicos do grupo amido; em muitos casos relatados, as reações dos pacientes foram de ansiedade ou vagais. Além disso, as reações alérgicas são frequentemente decorrentes de metilparabeno, o conservante utilizado em frascos de multidose de anestésicos. Se o agente causal puder ser identificado, um fármaco de outra classe (p. ex., éster em vez de amido) pode ser utilizado. De outro modo, uma dose-teste de 0,1 mL, sem conservante (frasco com uma simples dose), de lidocaína pode ser injetada intradermicamente; se não houver reação em 30 minutos, a droga poderá ser utilizada.
As técnicas recomendadas para minimizar a dor da injeção incluem:
Utilizar uma pequena agulha (uma agulha de calibre 27 é melhor, e uma de 25 é aceitável; uma de calibre 30 pode ser muito frágil)
Aplicar a injeção vagarosamente
Aplicar a injeção no plano subcutâneo, em vez de via intradérmica
Lidocaína tamponada com bicarbonato de sódio a 8,4%, elevando o pH de 4,2 para 7,4 (por exemplo, em proporções de lidocaína para bicarbonato de sódio que podem variar de 3:1 a 9:1) (NOTA: o tamponamento diminui a vida útil dos frascos de lidocaína multidose, e o tamponamento é menos eficaz para bupivacaína.)
Aquecer a solução anestésica até alcançar a temperatura do corpo
Pré-tratamento da ferida com anestésico tópico
Resfriamento rápido das bordas da ferida com gelo
Bloqueios nervosos locais ou ocasionalmente regionais às vezes são preferidos à injeção nos ferimentos. Os bloqueios nervosos causam menos distorção nas bordas das feridas pelo anestésico injetado; essa diminuição da distorção é importante quando o alinhamento das bordas deve ser particularmente preciso (p. ex., bloqueio do nervo infraorbital para lacerações através da rubor da borda) ou quando a injeção na borda seria difícil devido ao espaço para a injeção ser pequeno (p. ex., bloqueio do nervo digital para lacerações dos dedos). Áreas amplas também podem ser anestesiadas sem a utilização de doses tóxicas de anestésico. Pequenas desvantagens dos bloqueios nervosos são inícios mais lentos da anestesia e, às vezes, < 100% de eficiência com a primeira injeção.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
Procedimento demonstrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado nas locações do Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved.
Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
Procedimento demonstrado por Scott Solow, DDS, Pediatric Dentistry and Orthodontics. Filmado nas locações do Pediatric Dentistry and Orthodontics Medical Arts Building, Philadelphia, PA.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
© Elsevier Inc. All Rights Reserved. Esse vídeo é para uso informativo pessoal. Os usuários estão proibidos de copiar, reproduzir, licenciar, assinar, vender, locar ou distribuir este vídeo.
A anestesia tópica descarta a injeção e é completamente indolor, o que se constitui em um benefício em crianças e adultos medrosos. A solução mais comum é LET, uma composição de lidocaína a 2 a 4%, adrenalina a 1:1000 e 1:2.000 e tetracaína a 0,5 a 2%. Um bastão com ponta de algodão (cotonete) no comprimento da ferida é mergulhado profundamente em um frasco contendo a solução e colocado na lesão por cerca de 30 minutos. Em geral, esse procedimento fornece uma anestesia adequada. Se a anestesia está incompleta após a aplicação de um anestésico tópico, pode-se injetar anestesia local suplementar através de uma extremidade da ferida parcialmente anestesiada, geralmente com dor mínima.
Exploração das lacerações
Toda extensão do ferimento deve ser explorada a fim de se procurar materiais estranhos e um possível dano a um tendão. O material estranho pode ser mais bem identificado por meio de uma suave palpação com a ponta romba de uma pinça, procurando a sensação de crepitação característica de corpos estranhos de vidro ou metal. Ocasionalmente, feridas de perfuração contaminadas (p. ex., ferimentos por mordidas humanas perto da articulação metacarpofalangeana) devem ser estendidas para que possam ser adequadamente exploradas e limpas. Feridas profundas perto de grandes artérias devem ser exploradas em sala cirúrgica por um cirurgião.
Desbridamento das lacerações
O desbridamento por laceração utiliza bisturi e/ou tesouras para remover tecidos mortos ou desvitalizados (p. ex., tecido com base estreita e sem suprimento viável de sangue) e, às vezes, contaminação firmemente aderente à ferida (p. ex., gordura, tintura). Bordas maceradas ou imperfeitas são excisadas; em geral, 1 a 2 mm são o suficiente. O desbridamento não é utilizado para transformar o ferimento irregular em linhas retas. Feridas com bordas bem chanfradas são, às vezes, aparadas assim que se tornem perpendiculares.
Fechamento das lacerações
A decisão de fechar a ferida depende da localização, idade, causa, grau de contaminação e fatores de risco do paciente.
A maior parte das feridas pode ser fechada imediatamente (fechamento primário). Isto é apropriado para feridas limpas, ocorridas < 6 ou 8 horas (< 12 a 24 horas para feridas da face e do couro cabeludo) e que não apresentem sinais de infecção.
Diversas outras feridas podem ser fechadas após vários dias (fechamento primário tardio). Tal procedimento é apropriado para feridas que passaram do tempo para fechamento primário, especialmente se começaram a apresentar sinais de inflamação, e naquelas ocorridas há qualquer momento com significativa contaminação, particularmente se houver fragmentos orgânicos. O princípio de utilizar o fechamento primário demorado é menor em pacientes com fatores de risco de má cicatrização.
Na apresentação inicial, realizam-se anestesia, exploração e desbridamento no mínimo da maneira mais completa como para outras feridas, mas a ferida deve ser frouxamente envolvida com gaze umedecida em soro fisiológico. O curativo é trocado ao menos diariamente e, após 3 a 5 dias, a ferida é avaliada quanto ao fechamento. Se não houver sinais de infecção, a laceração é fechada pelas técnicas padronizadas. Fechamento “frouxo” nessas feridas pode ser, inicialmente, ineficaz e inapropriado, pois, afinal, as bordas da ferida costumam fechar-se firmemente em 12 a 24 horas.
Algumas feridas não devem ser fechadas. Essas feridas incluem:
Pequenas mordidas em mãos ou pés
Ferimentos por perfuração
Feridas por projétil de alta velocidade
Materiais e métodos para reparo de laceração
As suturas são utilizadas para reparar lacerações, mas atualmente são utilizadas, em certos ferimentos, grampos de metal, faixas adesivas e adesivos líquidos de tecidos, principalmente em lacerações lineares sujeitas somente a baixa tensão. Qualquer que seja o tipo de material, o tratamento inicial da ferida é o mesmo; um erro comum é realizar exploração rápida e não debridar porque se planeja um fechamento não invasivo sem anestesia.
Grampos são rápidos e fáceis de se aplicar e, como praticamente não há material estranho na pele, são menos prováveis de causar infecções do que a sutura. Todavia, são mais apropriados para cortes lisos com bordas perpendiculares em áreas de baixa tensão cutânea. O erro mais comum é a inadequada eversão das bordas (às vezes fazendo com que estas se sobreponham).
Adesivos de tecidos geralmente contêm octilcianoacrilato, butil-cianoacrilato, ou ambos. Endurecem em um minuto, são fortes, atóxicos e à prova d’água; formam uma barreira microbiana e possuem também algumas propriedades antibacterianas. Entretanto, o adesivo não deve adentrar no ferimento. Complicações infecciosas são improváveis e bons resultados cosméticos são possíveis.
O adesivo é mais apropriado para lacerações simples e regulares; não é indicado quando há tensão, a menos que a tensão seja aliviada com suturas dérmicas profundas, imobilização ou ambos. Havendo indicação de desbridamento, sutura do subcutâneo ou exploração sob anestesia local, as vantagens da diminuição de dor e tempo são minimizadas. No entanto, os pacientes não necessitam de acompanhamento para sutura ou remoção de grampos. Com grandes lacerações, os adesivos necessitam de uma 2ª pessoa para segurar as bordas unidas da pele enquanto é aplicado. Em geral, aplica-se uma ou duas camadas como recomendado pelo fabricante. O adesivo desprende-se espontaneamente em cerca de uma semana. O excesso ou aplicação inadvertida é removido com qualquer pomada à base de vaselina ou, em áreas distantes dos olhos ou de feridas abertas, com acetona.
Fitas adesivas são, provavelmente, o método reparador mais rápido e que possui a menor taxa de infecção. São úteis para feridas não sujeitas à tensão. Uso em tecidos flácidos (p. ex., dorso das mãos) é difícil, pois as bordas tendem a inverter. Não devem ser utilizadas em local com pelos. Fitas adesivas são particularmente vantajosas para lacerações em extremidade que está para ser removida (bloqueando, portanto, a remoção apropriada de suturas). Também podem ser utilizadas para reforçar ferimentos após a remoção da sutura ou grampo. A pele é seca previamente. Muitos médicos aplicam a tintura de benjoim para melhorar a adesão. A aplicação imprópria pode resultar em formação de bolhas. As fitas devem ser removidas pelo paciente ou, por fim, descolarão sozinhas.
Suturas são a melhor escolha para
Lacerações complexas, sangramento significativo e irregulares
Áreas de pele frouxa
Áreas sob tensão
Feridas que exigem fechamento profundo da derme
Uma vez que as suturas podem servir como um local de entrada para infecções e há quantidade significativa de material estranho sob a pele, elas apresentam a maior taxa de infecções entre os materiais utilizados para fechar lacerações. Os materiais de sutura são, geralmente, classificados como monofilamento versus trançado, e absorvível versus não absorvível. As características e os usos variam (ver tabela Materiais de sutura); em geral, utiliza-se material absorvível para suturas dérmicas profundas e material não absorvível para aquelas percutâneas. Resultados de suturas com fios de absorção rápida são comparáveis àqueles das suturas com fios não absorvíveis. Deve-se considerar o uso de fio de sutura de absorção rápida quando a remoção da sutura é indesejável, como no caso das crianças e dos pacientes com baixa adesão ao tratamento. Em geral, o material trançado maior reatividade tecidual fornecendo, assim, mais risco de infecção do que o monofilamento, mas é macio e fácil de ser trabalhado, apresentando boa segurança em relação ao nó. Suturas com fios absorvíveis contendo antissépticos como triclosana estão disponíveis e podem ajudar a reduzir infecções.
Materiais de sutura
Categoria | Material | Comentários |
|---|---|---|
Não absorvível (preferido para reparação cutânea) | ||
Monofilamento | Náilon | Forte Rijo Moderadamente difícil de ser utilizado |
Polipropileno | Pouca segurança ao nó Macio, mais flexível O mais difícil de ser utilizado | |
Polibutéster | Pouco elástico, de forma que se estica com o edema da ferida e se contrai quando o edema desaparece | |
Trançado | Poliéster | Baixa reatividade Não é preferível ao monofilamento para uso cutâneo |
Seda | Branda; fácil de ser utilizada Boa segurança ao nó Alta reatividade tissular Em geral, limita-se a boca, lábios, pálpebras e intraoralmente, em que o conforto do paciente é significativamente melhor (como a remoção de suturas intraorais pode ser difícil, a maioria dos médicos utiliza suturas absorvíveis nessas áreas) | |
Absorvível (preferido para suturas dérmicas profundas) | ||
Monofilamento | Poliglecaprona 25 | O mesmo que fios de sutura não absorvíveis Atravessa facilmente os tecidos Baixa reatividade tissular Absorção rápida (1–2 semanas) |
Polidioxanona | Muito forte e de longa duração (absorção, 180 dias) Rija, mais difícil de manipular do que as outras suturas absorvíveis Reatividade tecidual mais baixa entre suturas absorvíveis Pode expelir, ao longo do tempo | |
Natural | Intestino, intestino cromado | A partir da íntima do carneiro Fraco, rapidamente absorvível (1 semana) Pouca segurança ao nó Alta reatividade tissular Não é o preferido |
Trançado | Ácido poliglicólico | Fácil de ser manipulado Boa segurança ao nó Leve reatividade A maior força desaparece em 1 semana Primeiro fio de sutura absorvível |
Ácido poliglático | Fácil de ser manipulado Boa segurança ao nó Leve reatividade A maior força desaparece em 3 semanas | |
Técnica de sutura para reparo de laceração
Os objetivos incluem:
Aproximar bem as margens da pele
Everter as bordas
Eliminar espaços mortos
Minimizar a tensão no ferimento e das suturas individuais
Minimizar a quantidade de material estranho
A importância relativa de minimizar a tensão no ferimento e minimizar a quantidade de material subcutâneo (p. ex., suturas dérmicas profundas) varia de acordo com a localização da ferida. Por exemplo, em ferimentos faciais o resultado cosmético é muito importante e como o suprimento vascular é excelente, o risco de infecção é baixo. Dessa forma, para feridas abertas, as suturas dérmicas profundas, que diminuem a tensão da ferida e melhoram o resultado cosmético são apropriadas; o risco de infecção é baixo, mesmo se forem utilizadas. Em locais onde o suprimento vascular é ruim ou resultado cosmético é menos importante, suturas dérmicas profundas são menos desejáveis.
As suturas podem ser feitas e amarradas individualmente (suturas interrompidas) ou podem ser contínuas (suturas consecutivas). Elas podem ficar completamente enterradas sob a pele (suturas subcuticulares ou suturas dérmicas profundas) ou entrar e sair da pele para serem amarradas externamente (suturas percutâneas).
Sutura dérmica profunda simples
A sutura inicia-se e termina na base da ferida, assim que o nó é colocado na profundidade. |
Se a ferida estiver afastada dos planos, a sutura dérmica profunda tende a ser utilizada inicialmente (ver figura Sutura dérmica profunda simples); a fenda resultante com a epiderme próxima é então fechada por sutura percutânea. Em lesões da face, qualquer ferida > 5 a 10 mm se beneficia de uma sutura subcutânea (não utilizada no nariz e pálpebra); em outras áreas do corpo, um ferimento maior é aceitável. Suturas interrompidas que utilizam material trançado absorvível com maior força tênsil (p. ex., ácido poliglático, poliglecaprona 25) 4-0 ou 5-0 (um menor número indica um material mais grosso) são mais comuns. São colocadas com o nó na base da ferida para se evitar um nódulo palpável e não podem ser muito apertadas. A sutura subcutânea contínua (subcuticular) é, às vezes, utilizada para reparações cosméticas.
Sutura cutânea simples
A sutura inicia-se e termina equidistante das margens da ferida. Os pontos A e B são da mesma profundidade. A sutura permanece mais distante da borda da ferida quando esta é mais profunda. As bordas da pele devem ser evertidas deixando a largura da secção maior na parte mais profunda da ferida do que na superfície. |
O fechamento epidérmico é normalmente realizado com suturas simples separadas (ver figura Sutura cutânea simples) de monofilamento não absorvível (p. ex., náilon, polipropileno). O tamanho da sutura depende da localização da ferida.
Nas áreas acima das grandes articulações e do couro cabeludo, utilizam-se suturas de tamanho 3-0 ou 4-0.
Para lesões na face, utilizam-se fios de sutura de tamanho 5-0 ou 6-0.
Nas lesões na mão, utilizam-se fios de sutura de tamanho 5-0.
Na maioria das outras áreas, utilizam-se fios de sutura de tamanho 4-0 ou 5-0.
O tamanho da sutura pode variar ligeiramente dependendo da previsão do quanto a tensão é estática e dinâmica (p. ex., para lacerações faciais sujeitas a movimento frequente ou alta tensão, tamanho 5-0 pode ser utilizado).
As suturas são colocadas a uma profundidade equivalente à sua largura e são espaçadas com a mesma distância que vai do ponto de entrada da agulha à borda da ferida (ver figura Espaçamento das suturas). Pequenas secções (1 a 3 mm a partir da borda da ferida) são feitas em reparações cosméticas e tecidos finos. Para outras reparações, são utilizadas secções maiores, variando com a espessura dos tecidos. As bordas podem ser evertidas deixando a largura da secção maior na parte mais profunda do ferimento do que na superfície. Obtém-se mais facilmente a eversão quando a mão é totalmente pronada e a agulha é inserida em um ângulo de 90° e ligeiramente inclinada e afastada da borda da pele.
Espaçamento das suturas
Em geral, os espaços entre os pontos são iguais à distância da entrada da agulha à margem da ferida. Os pontos devem entrar e sair a uma distância igual à margem da ferida. |
Às vezes, indica-se sutura de colchoeiro vertical (ver figura Sutura de colchoeiro vertical) em vez do fechamento em camadas, desde que a tensão da pele não seja acentuada; isso também ajuda a everter a borda em tecidos frouxos. Uma sutura contínua (ver figura Sutura contínua) é mais rápida de se realizar do que a sutura com pontos separados e pode ser utilizada quando as bordas da ferida estão bem alinhadas.
Sutura de colchoeiro vertical
A primeira passagem da agulha é a mesma para uma grande simples sutura, mas, em vez de se dar o nó, outra pequena passagem é colocada atrás do final da ferida, no lado inicial. Ambas as pontas são tracionadas para aproximar a ferida. Os pontos A e B devem estar na mesma profundidade, assim como os pontos C e D; isto proporciona um alinhamento vertical apropriado. |
Sutura contínua
Inicia-se como uma simples sutura em uma extremidade da ferida. A ponta sem agulha é cortada e a sutura continua; a secção abaixo da pele é perpendicular à ferida, e o cruzamento é em um ângulo de 65°. A sutura é bem disposta à medida que é realizada, exceto na última, que é deixada como um laço, ao qual a ponta é amarrada. |
Em todos os casos, o fechamento epidérmico precisa, horizontalmente, realinhar com precisão as bordas utilizando as marcas da pele (dobras, margens dos lábios, rugas). O realinhamento vertical também é importante para se evitar deformidade em degrau. Excesso de tensão após sutura é evidenciado por entalhes na pele ou pelo aspecto de “laçadas em salsicha”. Esse reparo deve ser refeito, acrescentando-se suturas dérmicas profundas, suturas percutâneas adicionais ou ambas, conforme necessário. Ajustes das técnicas de sutura são necessárias para atingir um bom alinhamento quando as bordas do ferimento estão chanfradas. Por exemplo, as bordas podem estar debridadas ou o tamanho da secção da sutura pode ser diferente nos dois lados.
Cuidados posteriores
Se necessário, administra-se imunização antitetânica (ver tabela Profilaxia para tétano no tratamento de rotina de ferimentos).
Pomadas de antibiótico (p. ex., bacitracina, bacitracina/neomicina/polimixina), se aplicadas diariamente, podem reduzir o risco de infecção e auxiliar na manutenção do ambiente úmido que otimize a cicatrização. Contudo, não devem ser utilizadas por cima de adesivos tissulares ou fitas adesivas.
Antibióticos sistêmicos profiláticos não são indicados, exceto nos seguintes casos:
Ferimentos por mordeduras nas extremidades
Ferimentos acometendo tendões, ossos ou articulações
Possivelmente, lacerações intraorais
Algumas feridas muito contaminadas
Se houver necessidade, os antibióticos são administrados da forma mais precoce possível e, de preferência, parenteralmente na primeira dose.
As feridas são imobilizadas porque o excesso de movimento da região afetada interfere na cicatrização. Ferimentos perto de articulações devem ser imobilizados com talas. Curativos volumosos são utilizados para imobilizar dedos e mãos. O local da ferida deve ficar elevado acima do nível do coração quando possível, pelas primeiras 48 horas após a sutura. Uma tipoia ajuda a manter algum grau de elevação de um ferimento na extremidade superior. Pacientes com lacerações (exceto secundárias) nas extremidades distais devem elevar os pés por vários dias (p. ex., utilizando muletas); a elevação do pé e restrições para andar provavelmente resultam em melhor cicatrização.
O cuidado da ferida é meticuloso. A ferida deve ficar limpa e seca; os curativos que são aderentes e impermeáveis à bactérias normalmente são utilizados. Pomadas de antibiótico são aplicadas diariamente até que o dispositivo de fechamento da ferida seja removido. Um paciente confiável pode inspecionar lacerações menores e limpas, mas o exame médico é preferível para feridas de maior risco e pacientes não confiáveis. Após 12 horas feridas com boa cicatrização podem ser limpas gentilmente retirando as secreções residuais com água, peróxido de hidrogênio meia-vida ou com água e sabão. Umedecimento breve no chuveiro pode ser seguro, mas embebedamento prolongado deve ser evitado.
As infecções de feridas ocorrem em 2 a 5% das lacerações; o progressivo aumento de dor ≥ 12 horas após o fechamento é, frequentemente, a primeira manifestação, e os sinais iniciais são eritema de mais de 0,5 cm a partir da borda do ferimento, edema, sensibilidade e calor. Sinais tardios podem incluir febre, drenagem purulenta e linfangite ascendente. Utilizam-se antibióticos sistêmicos contra a flora cutânea, como a cefalosporinas de 1ª geração (p. ex., cefalexina, 500 mg por via oral 4 vezes ao dia) ou penicilina, 500 mg por via oral 4 vezes ao dia, para infecção oral. Infecções depois de > 5 a 7 dias sugerem presença de corpo estranho.
Os materiais de fechamento (exceto para adesivos de tecidos) são removidos após vários intervalos, dependendo da localização. Para lacerações faciais, as suturas são retiradas em 3 a 5 dias para prevenir marcas de entrada de agulhas e marcas sombreadas; alguns médicos aplicam fitas adesivas para reforçar a ferida por mais alguns dias. Suturas e grampos no dorso e membros superiores são removidos em 7 a 10 dias. Suturas e grampos nos mãos e dedos, superfície extensora dos cotovelos, joelhos e em qualquer local abaixo dos joelhos devem permanecer por 10 a 12 dias.
