Em geral, trauma no joelho causa estiramentos dos ligamentos externos (medial e colateral lateral) e internos (anterior e cruciado posterior) ou lesões no menisco. Os sintomas incluem dor, edema articular, instabilidade (com entorses graves) e bloqueio (com algumas lesões no menisco). O diagnóstico consiste em exame físico e, algumas vezes, RM. O tratamento consiste em terapia PRGCE (proteção, repouso, gelo, compressão, elevação) para lesões graves, gesso ou reparo cirúrgico.
(Ver também Visão geral de entorses e outras lesões de tecidos moles.)
As estruturas que estão localizadas principalmente fora da articulação e que podem ajudar a estabilizar o joelho incluem os músculos (p. ex., quadríceps, isquiotibiais), suas inserções (p. ex., pata de ganso) e ligamentos extracapsulares. O ligamento colateral lateral é extracapsular; o ligamento colateral medial (tibial) apresenta uma porção extracapsular superficial e uma porção profunda que consiste em uma parte da cápsula articular.
As estruturas articulares do joelho que fornecem estabilização incluem cápsula articular e ligamentos cruzados anteriores altamente vasculares. Os meniscos medial e lateral são estruturas cartilaginosas intra-articulares que fornecem absorção de choque e alguma estabilização articular (ver figura Ligamentos do joelho).
Ligamentos do joelho
As estruturas lesionadas mais comuns do joelho são
Ligamento colateral medial
Ligamento cruzado anterior
O mecanismo da lesão prevê o tipo de lesão:
Força para dentro (genu valgo): normalmente, o ligamento colateral medial, seguido pelo ligamento cruzado anterior, e depois pela parte medial do menisco (esse mecanismo é o mais comum e geralmente é acompanhado de alguma flexão e rotação externas, como ao receber uma pancada no futebol americano)
Força para fora (genu varo): muitas vezes, o ligamento colateral lateral, o ligamento cruzado anterior, ou ambos (esse mecanismo é o 2º mais comum)
As forças anterior e posterior e a hiperextensão: normalmente os ligamentos cruzados
Carga e rotação no momento da lesão: geralmente o menisco
Sinais e sintomas das entorses no joelho e lesões no menisco
Edema e espasmo muscular progridem nas primeiras horas. Com estiramentos de 2º grau, a dor normalmente é de moderada a forte. Com estiramentos de 3o grau, a dor pode ser leve e, surpreendentemente, alguns pacientes podem caminhar sem ajuda.
Alguns pacientes ouvem ou sentem um estalido quando ocorre a lesão. Esse resultado sugere ruptura do ligamento cruzado anterior, ma não é um indicador confiável.
A localização da sensibilidade e da dor depende da lesão:
Entorse do ligamento medial ou lateral: dor à palpação do ligamento lesado
Lesão na parte medial do menisco: dor à palpação no plano articular medial (linha da articulação dolorida)
Lesões laterais do menisco: dor à palpação no plano lateral da articulação
Lesões do menisco medial e lateral: dor agravada por flexão ou extensão extremas e restrição do movimento passivo do joelho (bloqueio)
Lesões em qualquer um dos ligamentos do joelho ou no menisco causam derrame articular visível e palpável.
Pode-se utilizar o teste de balotamento (percussão da patela) para verificar se há derrame articular. É mais bem realizado quando o paciente está em decúbito dorsal. O examinador utiliza uma das mãos para deslizar firmemente os músculos do quadríceps femoral em direção ao joelho e alguns centímetros acima da articulação do joelho. Com a outra mão, o examinador palpa a patela. Se a patela oscilar (balotamento), a patela está flutuando em líquido, indicando derrame articular significativo no joelho.
Diagnóstico das entorses de joelho e lesões do menisco
Avaliação clínica
Radiografias para excluir fraturas
Normalmente, RM ou TC do plexo apropriado
O diagnóstico das entorses do joelho e lesões do menisco é primariamente clínico. O teste de estresse geralmente é adiado porque a dor inicial é muito forte.
Deve-se suspeitar de deslocamento do joelho reduzido espontaneamente em pacientes com hemartrose extensa, instabilidade aparente, ou ambos; deve-se fazer imediatamente avaliação vascular detalhada, incluindo índice tornozelo-braquial (ITB), porque é possível lesão da artéria poplítea. Em seguida, o joelho é examinado completamente. Avalia-se a extensão ativa no joelho em todos os pacientes com dor ou derrame no joelho para verificar ruptura do mecanismo extensor do joelho (p. ex., rupturas do tendão do quadríceps ou patelar, fratura da patela ou tubérculo tibial).
Dicas e conselhos
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Teste de estresse
Testes de esforço para avaliar a integridade do ligamento ajudam a diferenciar as rupturas parciais das completas. No entanto, se os pacientes tiverem dor, edema ou espasmo muscular importante, os exames costumam ser adiados até as radiografias excluírem fraturas. Além disso, o edema e o espasmo significativos podem dificultar a avaliação da estabilidade articular. Deve-se examinar esses pacientes 2 a 3 dias mais tarde (após o edema e o espasmo terem regredido). O exame físico tardio da fossa poplítea é mais sensível que RM [86% vs 76% (1)] para o diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior e de menisco.
Os testes de esforço à beira do leito são feitos para verificar lesões específicas, embora a maioria desses testes não seja muito precisa ou confiável. Para os testes de esforço à beira do leito, os médicos mobilizam a articulação em uma direção na qual o ligamento que está sendo testado normalmente previna o movimento articular excessivo.
Para o teste de Apley, o paciente está na posição prona e o examinador estabiliza a coxa do paciente. O examinador flexiona o joelho do paciente a 90° e faz a rotação da região inferior do membro inferior enquanto pressiona o membro inferior para baixo em direção ao joelho (compressão), e, então, faz a rotação da região inferior do membro inferior, afastando-a do joelho (distração). Dores durante compressão e rotação sugerem lesão no menisco; dores durante distração e rotação sugerem lesão ligamentar ou da cápsula articular.
Para avaliação dos ligamentos colateral lateral e medial, o paciente é examinado em decúbito dorsal, com o joelho flexionado cerca de 20° e com os músculos isquiotibiais relaxados. O examinador coloca uma mão sobre o joelho, oposta ao ligamento que está sendo testado. Com a outra mão, o examinador envolve o calcanhar e empurra a região inferior do membro inferior para fora, a fim de testar o ligamento colateral medial, ou para dentro, a fim de testar o ligamento colateral lateral. Instabilidade moderada após a lesão aguda sugere que o ligamento cruzado ou o menisco está rompido, bem como o ligamento colateral.
O teste de Lachman é o teste físico mais sensível para rupturas agudas do ligamento cruzado anterior (2). Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador apoia a coxa e a panturrilha do paciente, e o joelho é flexionado a 20°. . A região inferior do membro inferior é movida anteriormente. Movimento anterior passivo excessivo da tíbia, proveniente do fêmur, sugere uma ruptura significante.
Exames de imagem
Nem todos os pacientes precisam fazer radiografias. No entanto, as radiografias anteroposterior, lateral e oblíqua costumam ser feitas para excluir as fraturas. As regras de joelho de Ottawa são utilizadas para restringir as radiografias aos pacientes com probabilidade de fraturas que exijam tratamentos específicos. As radiografias só devem ser feitas se um dos seguintes estiver presente:
Idade > 55 anos
Dor à palpação isolada da patela (sem nenhuma outra sensibilidade óssea no joelho)
Dor à palpação da cabeça da fíbula
Incapacidade de flexionar o joelho a 90°
Incapacidade de suportar peso logo depois da lesão e no departamento de emergência de dar 4 passos (com ou sem mancar)
Em geral, a RM não é necessária na avaliação inicial. Uma abordagem razoável é fazer uma RM se os sintomas não desaparecerem após algumas semanas de tratamento conservador. No entanto, a RM costuma ser feita quando há suspeita de lesão grave ou lesão intra-articular significativa que, do contrário, não pode ser excluída.
Pode-se fazer outros testes para verificar lesões relacionadas:
Arteriografia ou angiografia por TC para verificar se há suspeita de lesões arteriais no caso de haver suspeita de deslocamento do joelho ou hiperextensão grave
Eletromiografia e/ou exames de condução de nervos, que são feitos imediatamente, mas, mais tipicamente, quando os sintomas nervosos persistem por semanas a meses após a lesão
Referências sobre diagnóstico
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. Int Orthop 2009 33 (1):129–132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP: Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: A meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 36 (5):267–288, 2006. doi:10.2519/jospt.2006.2011
Tratamento de entorses de joelho e lesões do menisco
Entorses leves: proteção, repouso, gelo, compressão e elevação (PRGCE) com mobilização precoce
Lesões graves: colocação de talas ou imobilizador de joelho e encaminhamento a um cirurgião ortopedista para reparo cirúrgico
A drenagem de grandes derrames (ver figura Artrocentese do joelho) pode diminuir a dor e o espasmo muscular. Contraindicações para artrocentese do joelho incluem anticoagulação e celulite no joelho afetado.
A maioria das lesões de 1º grau e lesões moderadas de 2º grau podem ser inicialmente tratadas com PRGCE. Exercícios precoces de amplitude do movimento costumam ser incentivados. Imobilizadores de joelho são raramente recomendados para entorses e distensões.
Estiramentos graves de 2º grau e a maioria dos de 3º grau necessitam de gesso por ≥ 6 semanas.
Algumas lesões de 3º grau dos ligamentos colateral médio e anterior cruzado e do menisco requerem reparo por artroscopia cirúrgica. Os pacientes com lesões graves são encaminhados para um cirurgião ortopedista para reparo cirúrgico.
As lesões do menisco variam muito em termos de características e tratamento. É mais provável que as rupturas extensas, complexas ou verticais e as lesões que resultam em derrames persistentes ou sintomas incapacitantes exijam cirurgia. A preferência do paciente pode influenciar a escolha do tratamento.
A fisioterapia pode ser útil, dependendo do paciente e do tipo de lesão.
A mobilização precoce não é recomendada para entorses menores. Os imobilizadores devem ser utilizados somente por pacientes com joelho instável ou fratura e somente até que sejam vistos por um cirurgião ortopedista. A duração ideal da imobilização não é clara (1).
Referência sobre o tratamento
1. Sommerfeldt M, Bouliane M, Otto D, et al: The use of early immobilization in the management of acute soft-tissue injuries of the knee: results of a survey of emergency physicians, sports medicine physicians and orthopedic surgeons. Can J Surg 58(1):48-53, 2015. doi:10.1503/cjs.004014
Pontos-chave
Teste de estresse (em geral, feito dias após a lesão) é necessário para diferenciar as rupturas de ligamentos parciais das completas e é mais sensível que RM.
Considerar lesão do ligamento cruzado anterior e de outras estruturas intra-articulares se os pacientes tiverem derrame após uma lesão.
Considerar entorse do joelho e lesão da artéria poplítea se os pacientes tiverem hemartrose extensa, instabilidade grave, ou ambas.
Se os pacientes têm dor e derrame no joelho, testar a extensão do joelho para verificar ruptura do mecanismo extensor (p. ex., ruptura do músculo quadríceps ou tendão patelar, fratura da patela ou tubérculo tibial).
Fazer RM se os sintomas não desaparecerem após algumas semanas de tratamento conservador ou, possivelmente, quando há suspeita de lesão grave ou lesão significativa intra-articular ou uma que do contrário não pode ser excluída.
