Intermação é uma hipertermia acompanhada por resposta sistêmica inflamatória, causando múltiplas disfunções orgânicas e pode resultar em morte. Os sintomas incluem temperaturas > 40° C e estado mental alterado; sudorese pode estar presente ou ausente. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui resfriamento externo rápido, reanimação volêmica IV e, se necessário, suporte no caso de insuficiência de algum órgão.
Intermação ocorre quando os mecanismos compensatórios para dissipar o calor não funcionam e a temperatura central aumenta substancialmente. Citocinas inflamatórias são ativadas e insuficiência de múltiplos órgãos pode se desenvolver. Pode ocorrer insuficiência de órgãos, tais como sistema nervoso central (sistema nervoso central), músculo esquelético (rabdomiólise), fígado, rim, pulmões (síndrome da angústia respiratória aguda) e coração. Hipoglicemia e hiperpotassemia podem ocorrer. A cascata da coagulação é ativada, às vezes causando coagulação intravascular disseminada.
A intermação é, às vezes, dividida em 2 variantes, embora a utilidade dessa classificação seja controversa (ver tabela Algumas diferenças entre a insolação clássica e a por esforço):
Clássico
Esforço
Intermação clássica leva de 2 a 3 dias após a exposição para se desenvolver. Acontece durante as ondas de calor do verão, caracteristicamente em pessoas idosas e sedentárias, sem ar-condicionado e frequentemente com acesso limitado a líquidos. Pode ocorrer rapidamente em crianças deixadas dentro de um carro quente, particularmente com janelas fechadas.
Intermação por esforço ocorre de maneira mais abrupta e afeta pessoas sadias ativas (p. ex., atletas, recrutas militares, trabalhadores de fábricas). É uma causa comum de morte em atletas jovens. A forte intensidade dos exercícios físicos em ambiente quente causa súbita carga térmica, sem que o corpo consiga se adaptar. Rabdomiólise é comum; lesão renal aguda e coagulopatia são pouco mais prováveis e graves. A exaustão por calor pode passar para intermação à medida que a doença provocada pelo calor evolui e é caracterizada por comprometimento do estado mental e da função neurológica.
Algumas diferenças entre intermação clássica e por esforço
Característica | Intermação clássica | Intermação por esforço |
|---|---|---|
Início | 2–3 dias | Horas |
Pacientes normalmente afetados | Idosos, pessoas sedentárias | Pessoas saudáveis e ativas (p. ex., atletas, recrutas militares, operários de fábrica) |
Fatores de risco | Sem ar condicionado durante as ondas de calor do verão | Esforço intenso, particularmente sem climatização |
Pele | Geralmente quente e seca, mas algumas vezes úmida de suor | Frequentemente úmida de suor |
A intermação pode ocorrer após o uso de medicamentos estimulantes [p. ex., cocaína, fenciclidina (PCP), anfetaminas], inibidores da monoamina oxidase ou anticolinérgicos (p. ex., anti-histamínicos, antimuscarínicos) que causam um estado hipermetabólico ou prejudicam a capacidade de suar. Em geral, é necessária superdosagem, mas exercício e condições ambientais podem ser fatores adicionais.
(Ver também Visão geral das doenças por calor.)
Sinais e sintomas do intermação
A principal característica da insolação é a disfunção do sistema nervoso central (SNC), variando de confusão mental ou comportamento estranho a delirium, convulsões e intermação. Ataxia pode ser uma manifestação precoce. Taquicardia, mesmo em decúbito dorsal, e taquipneia são comuns. Pode haver ou não sudorese. Temperatura é > 40° C.
Diagnóstico do intermação
Avaliação clínica, incluindo medida da temperatura central
Testes de laboratório para disfunção de órgãos
Em geral, o diagnóstico é claro pela história de esforços e ambiente quente. Intermação é diferenciada de fadiga por calor pela presença de:
Disfunção do sistema nervoso central
Temperatura é > 40° C
Quando o diagnóstico de intermação não for óbvio, outros distúrbios que podem causar disfunção do sistema nervoso central e hipertemia devem ser considerados. Essas doenças incluem:
Infecção aguda (p. ex., sepsia, malária, meningite e síndrome do choque tóxico)
Fármacos
Estado epiléptico (interictal)
Acidente vascular encefálico
Tempestade tireotóxica
Os exames laboratoriais incluem hemograma completo, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, eletrólitos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, cálcio, creatinoquinase (CK) e perfil hepático para avaliar a função do órgão. Um catéter ureteral é colocado para coletar urina, a qual é observada para pesquisar sangue oculto com fita e monitorar o fluxo. Teste para detectar mioglobina é desnecessário. Se uma amostra de urina não tiver eritrócitos, mas tiver uma reação positiva para sangue e se a creatina fosfoquinase sérica estiver elevada, mioglobinúria é provável. Teste de urina para fármacos é útil. É importante o monitoramento contínuo da temperatura central, geralmente por medida retal, esofágica ou por sonda vesical.
Tratamento da intermação
Resfriamento vigoroso
Cuidado de suporte agressivo
A intermação clássica e a intermação por esforço são tratadas de maneira semelhante. A importância do rápido reconhecimento e do resfriamento efetivo e vigoroso não pode ser excessivamente enfatizada.
Técnicas de resfriamento
As principais técnicas de resfriamento são
Imersão em água fria
Resfriamento por evaporação
A imersão em água fria resulta nas taxas mais baixas de morbidade e mortalidade e é o tratamento de escolha quando disponível. Grandes tanques de resfriamento costumam ser utilizados nas atividades ao ar livre como os treinos no futebol e as corridas de resistência. Em áreas mais remotas, os pacientes podem ser imersos em um lago ou rio de fria. Imersão pode ser utilizada no serviço de emergência se houver equipamentos adequados disponíveis e o paciente estiver suficientemente estável (p. ex., houver indicação de entubação endotraqueal, sem convulsões). A velocidade de perda de calor durante o resfriamento pode ser diminuída por vasoconstrição e tremores; os tremores podem ser amainados administrando-se benzodiazepinas (p. ex., 5 mg de diazepam ou 2 a 4 mg de lorazepam IV com doses adicionais conforme necessário).
O resfriamento por evaporação também é muito eficaz e funciona melhor se o paciente tiver circulação periférica adequada (exigindo débito cardíaco adequado). O resfriamento por evaporação pode ser realizado rapidamente borrifando água morna sobre o paciente e utilizando um grande ventilador industrial (muitas vezes utilizado pelo departamento de zeladoria). O uso de água morna ou morna maximiza o gradiente de pressão do vapor pele-para-ar e minimiza a vasoconstrição e os tremores. Com essa técnica, pode-se resfriar a maioria dos pacientes com intermação em < 60 minutos. Além disso, gelo ou compressas químicas geladas podem ser aplicadas no pescoço, nas axilas e nas virilhas, ou nas superfícies da pele sem pelo (isto é, palmas das mãos, solas dos pés, região malar) que contêm uma densa rede de vasos subcutâneos a fim de aumentar o resfriamento; no entanto, isto não é adequado como método exclusivo de resfriamento.
As medidas de resfriamento devem ser interrompidas assim que a temperatura alcançar aproximadamente 39° C para evitar o resfriamento excessivo e a ocorrência de hipotermia iatrogênica.
Outras medidas
Deve-se proceder à reanimação necessária durante o resfriamento. Pode ser necessário bloqueio neuromuscular com entubação endotraqueal e ventilação mecânica para controlar os tremores e evitar a aspiração em pacientes entorpecidos. Administra-se suplementação de oxigênio porque a intermação aumenta a demanda metabólica. Deve-se iniciar a hidratação IV com 1 a 2 L de solução salina a 0,9% resfriada, para ajudar a diminuir a temperatura central. Os deficits de líquidos variam de desidratação mínima (p. ex., 1 a 2 L) à grave. Deve-se administrar líquidos intravenosos em bolus, avaliando a resposta e a necessidade de novos bolus, monitorando a pressão arterial, o débito urinário e a pressão venosa central.
Os pacientes devem ser internados em uma unidade de terapia intensiva e observados quanto a disfunção de múltiplos órgãos, coagulação intravascular disseminada e rabdomiólise. A hemodiálise pode ser necessária. Os antipiréticos não têm valor e podem contribuir para lesão hepática ou renal.
Prognóstico da intermação
A taxa de mortalidade e morbidade são significativas em pacientes com intermação, mas variam acentuadamente com a idade, doenças subjacentes, temperatura máxima e, mais importante, duração da hipertermia e rapidez do resfriamento.
Pontos-chave
A intermação difere da exaustão por calor pela presença de disfunção do sistema nervoso central e pela temperatura > 40° C.
Se o diagnóstico da intermação não for evidente em pacientes febris obnubilados, considerar uma ampla gama de outras doenças, como infecção, intoxicação, tireotoxicose, AVE, convulsões (interictais), síndrome neuroléptica maligna e síndrome serotoninérgica.
O reconhecimento rápido da intermação e o resfriamento eficaz e agressivo são extremamente importantes.
Utilizar imersão em água fria ou resfriamento por evaporação para resfriar rapidamente o paciente.
Os pacientes exigirão monitoramento sob terapia intensiva com cuidados de suporte agressivos.
