Inserida por via intradérmica, usa-se a sutura subcuticular contínua quando o fechamento de uma laceração limpa e reta sem tensão tem preocupações estéticas, geralmente na face ou no pescoço e utilizando fio absorvível.
Indicações para suturas contínuas subcuticulares
Há várias indicações para o uso de suturas subcuticulares:
Fechamento de ferida com preocupações estéticas para lacerações limpas e retas ≤ 6 cm de comprimento e sem tensão
Pacientes propensos à formação de queloides
Remoção problemática de suturas (p. ex., ferimentos sob aparelhos gessados)
Crianças pequenas (que podem estar assustadas e não conseguem cooperar na remoção da sutura e nas quais a formação de cicatrizes com suturas percutâneas é mais provável do que em pacientes idosos)
Pacientes com pouca probabilidade de fazer o retorno na hora certa para a remoção da sutura
Contraindicações para suturas contínuas subcuticulares
Contraindicações absolutas
Nenhum
Contraindicações relativas
Feridas irregulares ou com bordas irregulares
Feridas sob tensão acentuada
Feridas > 6 cm de comprimento
Às vezes, técnicas de excisão e descolamento podem resultar em uma ferida irregular adequada para fechamento subcuticular contínuo. Entretanto, médicos generalistas podem preferir não modificar uma ferida irregular, mas, em vez disso, fechá-la utilizando suturas simples interrompidas, que fornecem muitas vezes um resultado esteticamente aceitável e preserva mais tecido para revisão estética futura, se necessária.
Suturas de qualquer tipo podem ser contraindicadas para feridas contaminadas, relativamente antigas ou que teriam maior risco de infecção se fechadas por suturas, como pequenas mordidas nas mãos ou nos pés, feridas por perfuração ou ferimentos por projéteis de alta velocidade.
Feridas envolvendo estruturas profundas (p. ex., nervos, vasos sanguíneos, dutos, articulações, tendões, ossos) podem exigir técnicas especializadas ou encaminhamento a um especialista em cirurgia, assim como aquelas que abrangem grandes áreas ou que envolvem a face ou as mãos.
Complicações para suturas contínuas subcuticulares
Deiscência da ferida, infecção, fibrose
Equipamento para suturas subcuticulares contínuas
As técnicas de higiene e fechamento de feridas não precisam ser procedimentos estéreis. Embora os instrumentos que tocam a ferida (p. ex., pinça, agulhas, sutura) devam ser estéreis, pode-se utilizar luvas limpas não estéreis e também água limpa e não estéril em pacientes imunocompetentes. Alguns profissionais preferem o melhor ajuste e a melhor proteção por barreira das luvas estéreis.
Procedimento de limpeza, proteção de contato
Máscara facial e óculos de segurança (ou um protetor facial), gorros, aventais, luvas
Campos estéreis, toalhas (para desbridamento e sutura de feridas)
Solução antisséptica como clorexidina ou iodopovidona
Uma bandeja de sutura padrão, que inclua anestesia local e materiais de sutura da pele
Fio 4-0 ou 5-0: absorvível [p. ex., ácido poliglicólico, polidioxanona (PDS), poliglactina] ou monofilamento não absorvível (p. ex., nylon ou polipropileno)
Curativos não oclusivos
Pomada antibiótica
Considerações adicionais sobre suturas subcuticulares contínuas
Suturas dérmicas enterradas (suturas dérmicas profundas) podem ser necessárias para a aposição dérmica e subcutânea em feridas mais profundas antes de se fazer uma sutura subcuticular contínua.
O fio monofilamento sintético absorvível de polidioxanona (PDS) é projetado para fechamento subcuticular e pode atravessar os tecidos tão facilmente quanto os fios monofilamento não absorvíveis.
Os fios subcuticulares absorvíveis não parecem provocar mais inflamação do que os fios monofilamento de náilon (não absorvíveis) para suturas contínuas percutâneas.
Anatomia relevante para suturas subcuticulares contínuas
O tecido subcutâneo ou hipoderme se refere à camada de tecido subcutâneo localizada abaixo da derme. Entretanto, as suturas subcuticulares são inseridas por via intradérmica. A epiderme e a derme são macroscopicamente indistinguíveis, e as suturas intradérmicas costumam ser inseridas 1 a 2 mm de profundidade em relação à superfície da pele. Pode-se diferenciar a camada subcutânea (superior) da derme (inferior) pela diminuição da resistência à inserção da agulha no tecido subcutâneo mais frouxo.
Minimizar a tensão na camada epidérmica (e alinhar e everter as bordas da ferida) é fundamental para alcançar uma melhor cicatrização.
Considerar se as lacerações estão sujeitas à tensão dinâmica da pele antes do fechamento (ver figura Linhas representativas da tensão mínima da pele).
Linhas representativas da tensão mínima na pele
A direção da força está ao longo de cada linha. Lacerações perpendiculares a essas linhas estão, portanto, sob grande tensão e com maior probabilidade de alargamento. |
Posicionamento para suturas subcuticulares contínuas
Colocar o paciente confortavelmente reclinado ou em decúbito dorsal.
Ajustar a altura da maca de modo a sentir-se à vontade sentado ou em pé à beira do leito.
A laceração deve estar bem iluminada, de preferência com luz de procedimento acima da cabeça.
Descrição passo a passo das suturas subcuticulares contínuas
(Ver em Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativos em feridas descrições detalhadas da preparação, anestesia e curativo de feridas; ver em Como reparar uma laceração com suturas interrompidas simples instruções sobre como manusear instrumentos, trabalhar com agulhas e fazer o nó de cirurgião utilizando instrumentos.)
Limpar, anestesiar, irrigar e desbridar a ferida conforme necessário.
Colocar o campo estéril fenestrado sobre a ferida. Colocar campos estéreis adicionais nas proximidades conforme necessário para fornecer uma área de trabalho estéril suficientemente grande.
Aproximar a camada subcutânea conforme necessário, utilizando suturas interrompidas [p. ex., suturas intradérmicas (enterradas)].
Para fechamentos que exigirão remoção das suturas
Inserir uma sutura dérmica ou subcutânea a cerca de 1 a 2 cm de uma extremidade da ferida e prendê-la com um nó. Utilizar a agulha anexada à sutura para inserir suturas subcuticulares.
Inserir suturas subcuticulares a 1 a 2 mm de profundidade da superfície da pele.
Utilizar pontos de tamanho semelhante e pontos pequenos horizontalmente, alternando entre os lados da ferida e no mesmo plano por toda a extensão da laceração. Inserir cada ponto sucessivo cerca de 1 a 2 mm atrás do local de saída no lado oposto da ferida, de modo que quando a ferida é fechada, os pontos de entrada e saída em cada lado não estejam em oposição direta entre si.
Puxar a sutura firmemente e fazer um nó com uma extremidade e uma alça de sutura de cerca de 1 a 2 cm da extremidade da ferida.
Se necessário, para alinhar com precisão as bordas da laceração, inserir uma sutura cutânea contínua com fio fino (p. ex., 6-0) na superfície, além da sutura subcuticular. Em uma das extremidades da laceração, fazer uma sutura simples com um nó, mas deixar a agulha e a sutura anexadas. Se possível, everter as bordas da pele ao longo do comprimento da laceração. Avançar a agulha, fazendo pequenas incisões em um ângulo de 45 graus em relação ao eixo longo da laceração (perpendicular à pele) em todo o comprimento da laceração. Depois do último ponto de sutura, puxar uma alça de fio e usá-la como uma extremidade de fio para a amarração final.
Para fechamentos que não exigem remoção das suturas
Inserir e fixar uma sutura dérmica ou subcuticular em uma extremidade da laceração com um nó.
Inserir as suturas subcuticulares como descrito acima de uma extremidade da laceração à outra.
Puxar as suturas firmemente e, em seguida, fazer um nó com uma extremidade e a alça de fio.
Enterrar esse nó final inserindo a agulha no tecido mais profundo e removendo a agulha vários milímetros acima da borda da ferida. Puxar a extremidade da agulha de modo que o nó desapareça na ferida.
Cuidados posteriores para suturas subcuticulares contínuas
Fazer curativo na ferida (ver Lacerações e Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativos em feridas).
Articulações com imobilizador cujo movimento causará tensão na ferida (p. ex., imobilizador de cotovelo para laceração dorsal do cotovelo).
Instruir o paciente a manter o curativo seco e no local e a retornar em 2 dias para verificação da ferida.
Instruir o paciente a retornar se houver sinais de infecção [p. ex., aumento da dor, inchaço, rubor, febre, estrias vermelhas que se propagam proximalmente (linfangite infecciosa)].
Instruir o paciente quando retornar para remover a sutura, o que geralmente depende do local da ferida: 3 a 5 dias para a face, 6 a 10 dias para o couro cabeludo e tronco, 10 a 14 dias para braços e pernas e 14 dias para feridas sobre articulações. A remoção precoce da sutura pode causar deiscência da ferida; entretanto, para diminuir as cicatrizes e a hachura cruzada das suturas faciais, metade da linha de sutura (isto é, suturas intercaladas) pode ser removida no 3º dia e o restante no 5º dia.
Recomendações e sugestões para suturas subcuticulares contínuas
Se a técnica subcuticular é utilizada exclusivamente para aproximar a superfície da pele, aplicar fita adesiva (ou aplicar suturas de superfície) para corrigir irregularidades da superfície e fornecer uma aposição mais precisa da epiderme.
