Como reparar uma laceração com suturas de colchoeiro verticais

• Feridas com bordas de difícil alinhamento ou eversão. Podem incluir feridas que tendem a se inverter, como aquelas na pele côncava da virilha ou no pescoço posterior ou a pele solta sobre o dorso do cotovelo ou da mão.

• Feridas sob tensão moderada (mas não acentuada) (em vez de fechamento em camadas)

Contraindicações absolutas

• Laceração da face, palma da mão ou planta do pé, em que uma sutura profunda cega é contraindicada

Contraindicações relativas

• Feridas sob tensão acentuada

• Feridas que podem estar contaminadas ou relativamente antigas e que teriam maior risco de infecção se fechadas por suturas, como pequenas mordidas nas mãos ou nos pés, feridas por perfuração ou ferimentos por projéteis de alta velocidade.

Feridas envolvendo estruturas profundas (p. ex., nervos, vasos sanguíneos, dutos, articulações, tendões, ossos) podem exigir técnicas especializadas ou encaminhamento a um especialista em cirurgia, assim como aquelas que abrangem grandes áreas ou que envolvem a face ou as mãos.

• Infecção

• Cicatrizes, devido à tensão não aliviada sobre a laceração

• Hachuras cruzadas (trilhos de trem) devido à pressão sobre a superfície da pele causada pela alça muito profunda

• Secção da pele pela sutura, particularmente pela alça estreita e superficial, sobretudo se essa alça for colocada antes de uma alça muito profunda

• Isquemia e necrose, que ocorrem mais frequentemente do que com suturas interrompidas ou contínuas simples

As técnicas de higiene e fechamento de feridas não precisam ser procedimentos estéreis. Embora os instrumentos que tocam a ferida (p. ex., pinça, agulhas, sutura) devam ser estéreis, pode-se utilizar luvas limpas não estéreis e também água limpa e não estéril em pacientes imunocompetentes. Alguns profissionais preferem o melhor ajuste e a melhor proteção por barreira das luvas estéreis.

Procedimento de limpeza, proteção de contato

• Máscara facial e óculos de segurança (ou um protetor facial), gorros, aventais, luvas

• Campos estéreis, toalhas (para desbridamento e sutura de feridas)

• Direcionador de agulha, pinça dentada, material de sutura (normalmente, um fio monofilamento não absorvível é utilizado; para uma discussão detalhada dos vários tipos e espessuras do material de sutura, ver Lacerações)

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona) e quadrados de gaze estéril

• Às vezes, talas ou outros materiais (para cuidados posteriores, para restringir o movimento ou a tensão da pele que pode puxar as suturas)

• Materiais utilizados para fazer curativo em feridas

• Colocar o paciente confortavelmente reclinado ou em decúbito dorsal.

• Ajustar a altura da maca de modo a sentir-se à vontade sentado ou em pé à beira do leito.

• Em geral, posicionar-se de modo que a laceração esteja aproximadamente paralela à frente do seu corpo.

• A laceração deve estar bem iluminada, de preferência com luz de procedimento acima da cabeça.

(Ver em Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativos em feridas descrições detalhadas da preparação, anestesia e curativo de feridas; ver em Como reparar uma laceração com suturas interrompidas simples instruções sobre como manusear instrumentos, trabalhar com agulhas e fazer o nó de cirurgião utilizando instrumentos.)

• Limpar, anestesiar, irrigar e desbridar a ferida conforme necessário.

• Colocar o campo estéril fenestrado sobre a ferida. Colocar campos estéreis adicionais nas proximidades, conforme necessário, para fornecer uma área de trabalho estéril suficientemente grande.

• Em geral, inserir a primeira sutura no meio da ferida. Inserir todas as suturas subsequentes no meio de cada seção aberta, até que não haja lacunas.

Sutura de colchoeiro vertical

• A primeira passagem da agulha (ponto amplo-profundo) ocorre mais longe das bordas da ferida (p. ex., > 1 cm) e mais profunda do que o ponto da sutura interrompida simples.

• Empurrar a agulha através das duas bordas da ferida se isso puder ser feito com pouca resistência. Se a resistência for significativa, ou se estiver inserindo uma sutura em um espaço relativamente amplo (como pode ocorrer nos primeiros pontos), retirar a agulha pelo centro da laceração depois que atravessar a primeira borda da ferida; então reconectá-la ao direcionador de agulha e continuar a sutura com um segundo ponto, passando-o para o lado oposto da ferida.

• Inverter a direção da agulha no direcionador de agulha.

• A segunda passagem (ponto estreito-raso) é inserida mais perto da borda da ferida e começa no mesmo lado da laceração que o local de saída da primeira passagem. Utilizar pinças conforme necessário para manter a eversão das bordas. Nessa passagem, diferentemente das suturas interrompidas simples, a largura da picada não precisa ser maior na parte mais profunda da ferida do que na superfície.

• Amarrar bem a sutura.

Sutura de colchoeiro vertical

A primeira passagem da agulha é a mesma para uma grande simples sutura, mas, em vez de se dar o nó, outra pequena passagem é colocada atrás do final da ferida, no lado inicial. Ambas as pontas são tracionadas para aproximar a ferida. Os pontos A e B devem estar na mesma profundidade, assim como os pontos C e D; isto proporciona um alinhamento vertical apropriado.

• Fazer curativo na ferida (ver Lacerações e Como limpar, irrigar, desbridar e fazer curativos em feridas).

• Articulações com imobilizador cujo movimento causará tensão na ferida (p. ex., imobilizador de cotovelo para laceração dorsal do cotovelo).

• Instruir o paciente a manter o curativo seco e no local e a retornar em 2 dias para verificação da ferida.

• Instruir o paciente a retornar se houver sinais de infecção [p. ex., aumento da dor, inchaço, rubor, febre, estrias vermelhas que se propagam proximalmente (linfangite infecciosa)].

• Instruir o paciente quando retornar para remover a sutura, o que geralmente depende do local da ferida: 3 a 5 dias para a face, 6 a 10 dias para o couro cabeludo e tronco, 10 a 14 dias para braços e pernas e 14 dias para feridas sobre articulações. A remoção precoce da sutura pode causar deiscência da ferida; entretanto, para diminuir as cicatrizes e a hachura cruzada das suturas faciais, metade da linha de sutura (isto é, suturas intercaladas) pode ser removida no 3º dia e o restante no 5º dia.

• Durante a preparação pré-procedimento da ferida, inspecioná-la diligentemente para evitar o erro frequente de não observar lesões associadas em tecidos próximos, corpos estranhos ou penetrações nas cavidades corporais

• Evitar suturas muito apertadas e utilizar cauterização com moderação, pois ambas podem causar isquemia tecidual.

• Alguns profissionais preferem criar primeiro a alça estreita e rasa, o que economiza tempo facilitando a colocação da alça ampla e profunda. Entretanto, a tradicional inserção da alça ampla- profunda primeiro facilita uma inserção mais precisa da alça estreita-rasa (resultando em um alinhamento mais uniforme das bordas) e também evita o rompimento da pele que pode ocorrer ao puxar a alça estreita para iniciar uma incisão ampla.