O prolapso da parede vaginal anterior e posterior envolve a protrusão de um órgão na vagina. O prolapso da parede vaginal anterior é comumente chamado de cistocele (protrusão da bexiga) ou uretrocele (uretra). O prolapso da parede vaginal posterior é comumente chamado de enterocele (intestino delgado e peritônio parietal) e retocele (reto). Os sintomas são pressão ou plenitude pélvica ou vaginal, incontinência urinária, retenção urinária e/ou dificuldade em passar fezes. O diagnóstico é clínico. O tratamento consiste em medidas conservadores com exercícios da musculatura pélvica ou pessários e algumas vezes cirurgia.
Muitos pacientes têm múltiplos locais de prolapso de órgão pélvico; uma combinação de cistocele, enterocele e retocele tende a ocorrer. A cistocele é frequentemente acompanhada de uretrocele (cistouretrocele).
A cistocele geralmente se desenvolve quando a fáscia pubodo colo do útero fica enfraquecida. Na enterocele, a fragilidade das fáscias pubocervicais e retovaginais permite o prolapso do ápice vaginal, que contém o peritônio parietal e o intestino delgado. A retocele resulta do rompimento do músculo elevador do ânus (ver também Visão geral do prolapso do órgão pélvico).
Sinais e sintomas do prolapso da parede vaginal
São comuns a sensação de plenitude ou pressão pélvica ou vaginal e a percepção de exteriorização de órgãos. Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou através da abertura vaginal (introito), em particular durante o esforço e a tosse.
O prolapso leve pode ser assintomático.
O prolapso da parede vaginal anterior pode ser acompanhado por estresse incontinência urinária se houver suporte insuficiente da uretra. Retenção urinária pode ocorrer se o prolapso causar um ângulo vesical que resulta em obstrução uretral.
Enteroceles podem causar desconforto pélvico, pressão vaginal e esvaziamento incompleto do intestino.
Retoceles podem causar obstipação e defecação incompleta; as pacientes podem precisar inserir os dedos na vagina e aplicar pressão na parede vaginal posterior (chamado de "splinting") e, assim, alterar o ângulo do reto para que possam defecar.
Os pacientes também podem experimentar disfunção sexual, às vezes devido a constrangimento com alterações na anatomia ou possível incontinência urinária ou anal durante a atividade sexual.
Diagnóstico do prolapso da parede vaginal
Exame pélvico em repouso e enquanto a paciente faz força
O diagnóstico do prolapso da parede vaginal é feito clinicamente com exame pélvico retraindo a parede vaginal posterior e observando a parede vaginal anterior com a paciente em repouso e então com a paciente fazendo esforço. O sistema Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) costuma ser utilizado para documentar a gravidade.
A cistocele é diagnosticada inserindo-se um espéculo de lâmina única na vagina e retraindo a parede vaginal posterior. Pedir à paciente para realizar esforço faz com que as cistoceles se tornem visíveis ou palpáveis como massas moles e redutíveis que se exteriorizam pela parede vaginal anterior.
Enterocele e retocele são detectadas utilizando um espéculo de lâmina única para retrair a parede vaginal anterior. Pedir à paciente para realizar esforço faz com que as retoceles se tornem visíveis e palpáveis durante o exame retovaginal. As pacientes também são examinadas com um dos joelhos levantado (p. ex., em um banco) e durante o esforço; às vezes, as alterações só são detectadas por exame retovaginal durante essa manobra.
A incontinência urinária, se presente, também é avaliada.
Tratamento do prolapso da parede vaginal
Exercícios no músculo do assoalho pélvico (p. ex., exercícios de Kegel)
Pessário
Às vezes, correção cirúrgica das estruturas de suporte
O tratamento do prolapso da parede vaginal anterior ou posterior é individualizado, com base nos sintomas da paciente, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida (1). O prolapso assintomático não exige tratamento. O tratamento pode consistir em exercícios para o músculo do assoalho pélvico, pessário e, se essas medidas não forem bem-sucedidas ou se a paciente preferir, correção cirúrgica.
Exercícios para os músculos do assoalho pélvico
Os exercícios para o assoalho pélvico (por exemplo, exercícios de Kegel) geralmente constituem a terapia de primeira linha para prolapsos de órgãos pélvicos em estágio I ou II. Exercícios para os músculos do assoalho pélvico não têm risco ou têm risco muito baixo de prejudicar a paciente. Com o uso consistente, eles podem diminuir os sintomas incômodos do prolapso (e a incontinência por esforço), mas não parecem reduzir a gravidade anatômica do prolapso (2).
Os exercícios de Kegel são contrações isométricas do músculo pubococcígeo. Esses músculos são firmemente contraídos por cerca de 1 a 2 segundos, então relaxados por 10 segundos. Gradualmente, mantêm-se as contrações por cerca de 10 segundos cada. Repete-se o exercício cerca de 10 vezes seguidas. Recomenda-se fazer os exercícios várias vezes ao dia.
Pode-se facilitar os exercícios com
Uso de cones vaginais com peso (que podem auxiliar a paciente a se concentrar na contração do músculo correto)
O uso de dispositivos de biofeedback fornece informações sobre o esforço muscular. Há muitos tipos diferentes de dispositivos, variando de simples espelhos de mão a dispositivos que transformam a atividade muscular da paciente em informações visuais ou auditivas.
Estimulação elétrica, que contrai o músculo
Pessários
Pessários são dispositivos inseridos na vagina para manter a anatomia normal e reduzir as estruturas prolapsadas, resultando em melhor benefício objetivo e subjetivo (3). Pessários são tipicamente feitos de silicone e variam em forma e tamanho; alguns são infláveis.
Para ajustar um pessário, o médico deve fazer um exame pélvico, inserir o pessário, e fazer a paciente se levantar e andar para avaliar o conforto. O médico deve fornecer instruções para remover, limpar e reinserir o pessário. Em alguns países, pessários podem ser livremente vendidos. Tamanho adequado, ajuste e posição são importantes, porque um pessário pode causar ulceração vaginal com sangramento se não for corretamente encaixado e corrimento vaginal se não for limpo regularmente (pelo menos mensalmente, se não com mais frequência).
Correção cirúrgica
A reparação cirúrgica pode ajudar a aliviar os sintomas graves ou que não melhoram com tratamento não cirúrgico. A abordagem cirúrgica utilizada depende do tipo de prolapso, sintomas, idade e comorbidades da paciente, preferência da paciente e experiência do cirurgião. A cirurgia pode incluir um (ou uma combinação) dos procedimentos a seguir
Colporrafia anterior ou posterior (reparo vaginal)
Suspensão ou reparo do ápice vaginal
Colpocleose [fechamento da vagina após a remoção do útero ou com o útero no lugar (procedimento de Le Fort)]
Em geral, se possível, adia-se a correção cirúrgica da vagina até a paciente não desejar mais ter filhos no futuro porque o parto vaginal subsequente pode romper o reparo. Após a cirurgia, as pacientes devem evitar levantar peso por pelo menos 6 semanas.
Referências
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-Van Leeuwen Y, Dekker JH: Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. Publicado em 22 de dezembro de 2014. doi:10.1136/bmj.g7378
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al: Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
Pontos-chave
O prolapso da parede vaginal anterior e posterior envolve protrusão de um órgão na vagina; muitas pacientes têm prolapso anterior e posterior.
O prolapso da parede vaginal anterior é comumente chamado de cistocele (protrusão da bexiga) ou uretrocele (uretra).
O prolapso da parede vaginal posterior é comumente chamado de enterocele (intestino delgado e peritônio parietal) e retocele (reto).
Os sintomas são plenitude pélvica ou vaginal, pressão e sensação de que os órgãos estão caindo. Os órgãos podem projetar-se para o canal vaginal ou através da abertura vaginal (introito), em particular durante o esforço e a tosse.
Diagnosticar a cistocele no exame pélvico retraindo a parede vaginal posterior e observando a parede vaginal anterior com a paciente em repouso e então com a paciente fazendo esforço.
Diagnosticar enterocele ou retocele no exame pélvico retraindo a parede vaginal anterior e observando a parede vaginal posterior com a paciente em repouso e então com a paciente realizando esforço e com um exame retovaginal.
As opções de tratamento conservador de primeira linha incluem fisioterapia do assoalho pélvico (para prolapso de órgão pélvico menos grave) e pessários, com opções cirúrgicas disponíveis com base na preferência da paciente e gravidade clínica do prolapso de órgão pélvico.
