Mulheres geralmente têm preocupações sobre a função sexual (1). Preocupações que causam sofrimento pessoal ou interpessoal são consideradas um transtorno de disfunção sexual. Aproximadamente 12% das mulheres nos Estados Unidos têm um problema de função sexual associado a sofrimento (2).
As mulheres acessam o desejo sexual sentem desejo sexual (desejo reativo), uma vez que o estímulo sexual desencadeie a excitação e o prazer (reação subjetiva) e a congestão genital (reação genital física). O desejo de se satisfazer sexualmente, que pode ou não incluir um ou múltiplos orgasmos, desenvolvido como atividade sexual, e a intimidade persistem e uma experiência recompensadora do ponto de vista físico e emocional preenche e reforça as motivações originais da mulher.
Referências
1. Zhang C, Tong J, Zhu L, et al: A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med 14(11):1348-1356, 2017. doi:10.1016/j.jsxm.2017.08.012
2. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5):970-978, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb
Fisiologia
O esquema tradicional para o ciclo de resposta sexual inclui:
Desejo (libido)
Estímulo sexual (excitação)
Orgasmo
Resolução
A fisiologia da resposta sexual feminina não é totalmente conhecida, mas envolve fatores hormonais e do sistema nervoso central.
Estrogênios influenciam a resposta sexual. O estrogênio ajuda a manter a sensibilidade do tecido genital, pH vaginal, microflora normal, elasticidade, lubrificação, e tônus da musculatura pélvica. Suspeita-se, mas não está comprovado, que androgênios estão envolvidos e agem nos receptores androgênicos e estrogênicos (após a conversão intracelular da testosterona em estradiol).
Após a menopausa, a produção de estrogênio ovariano cessa, enquanto a produção de androgênio ovariano varia. No entanto, a produção suprarrenal de pró-hormônios (p. ex., sulfato de desidroepiandrosterona [DHEAS]), que são convertidos em androgênios e estrogênios nas células periféricas, diminuem na mulher entre seus 30 anos. A produção de pró-hormônios também declina após a menopausa. Em geral, os níveis de andrógenos tendem a parar de diminuir por volta dos 60 anos. Não está claro se a diminuição na produção de hormônios sexuais influencia na diminuição do interesse/desejo sexual ou excitação subjetiva.
O cérebro produz hormônios sexuais (neuroesteroides) a partir do colesterol, e a sua produção pode aumentar após a menopausa. Ainda é desconhecido se isso facilita a excitação, à medida que a produção periférica cai e se é afetada pela administração de hormônios exógenos.
O ciclo de resposta sexual da mulher é fortemente influenciado pela qualidade de sua relação com o parceiro. O desejo sexual inicial tipicamente diminui com a idade, mas aumenta com um novo parceiro em qualquer idade.
Desejo (libido)
O desejo de se envolver em atividade sexual. Há muitas razões para querer a atividade sexual, incluindo interesse sexual. O interesse ou desejo sexual pode ser desencadeado por pensamentos, palavras, imagens, cheiros ou toque. O desejo pode ser óbvio desde o início, ou pode ser construído depois que a mulher está excitada.
Excitação
Envolve a ativação de áreas do cérebro ligadas à cognição, emoção, desejo e organização da congestão genital. Também participam do processo de excitação os neurotransmissores que agem em receptores específicos. Com base em ações conhecidas de medicamentos ou em estudos animais, certos neurotransmissores são pró-sexuais; incluem dopamina, noradrenalina e melanocortina. A serotonina geralmente é sexualmente inibitória, assim como a prolactina e o ácido amma-aminobutírico (GABA).
É uma resposta autonômica reflexiva que ocorre em segundos após um estímulo sexual e causa o ingurgitamento e a lubrificação genital. A avaliação do cérebro do estímulo como biologicamente sexual, não necessariamente como erótico ou subjetivamente excitante, desencadeia essa resposta. As células musculares lisas ao redor dos espaços sanguíneos na vulva, clitóris e arteríolas vaginais dilatam-se, aumentando o fluxo sanguíneo (ingurgitamento) e, na vagina, ocorre a transudação do líquido intersticial através do epitélio vaginal (lubrificação). As mulheres nem sempre percebem a congestão; formigamento e palpitação genitais são mais tipicamente relatadas por mulheres mais jovens. Com a idade, a secreção genital basal diminui, mas a congestão genital em resposta ao estímulo sexual (p. ex., vídeos eróticos) pode não diminuir.
Orgasmo
Ocorre o pico da excitação; é acompanhado por contrações dos músculos pélvicos a cada 0,8 segundos e pela redução lenta da congestão genital. O trato simpático toracolombar eferente parece desempenhar um papel no orgasmo, mas este é possível mesmo após a transecção completa da medula espinal (quando se utiliza um vibrador para estimular o colo do útero). Prolactina, ADH (antidiuretic hormone) e ocitocina são liberados no momento do orgasmo e podem contribuir para as sensações de bem-estar, relaxamento ou fadiga subsequentes (resolução). Entretanto, muitas mulheres sentem bem-estar e relaxamento mesmo sem ter um orgasmo nítido.
Resolução
A resolução é uma sensação de bem-estar, relaxamento muscular generalizado ou fadiga que normalmente acompanha o orgasmo. Mas a resolução pode ocorrer lentamente após atividade sexual altamente excitante sem orgasmo. Algumas mulheres podem responder à estimulação adicional quase imediatamente após a resolução.
Classificação da disfunção sexual feminina
Pode-se caracterizar a disfunção sexual feminina por pelo menos um dos seguintes:
Dor durante atividades sexuais
Perda de desejo sexual
Excitação prejudicada
Incapacidade de alcançar o orgasmo
Diagnostica-se a disfunção sexual feminina quando qualquer um desses sintomas resulta em sofrimento pessoal ou interpessoal.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR) (1) inclui os seguintes tipos de disfunção sexual feminina, classificados de acordo com os sintomas:
Disfunção sexual induzida por substância/medicação
Outra disfunção sexual específica ou inespecífica
A síndrome de excitação sexual persistente é um transtorno raro e distinto, não incluído no DSM-5-TR. Envolve a excitação genital persistente excessiva que ocorre na ausência de desejo sexual, quando não há causa conhecida e a excitação que não desaparece com o orgasmo.
Transtornos de dor genitopélvica/penetração podem perdurar a vida toda ou serem adquiridos. É caracterizada pela presença de ≥ 1 dos sintomas a seguir por ≥ 6 meses:
Dor pélvica profunda e tensão durante a penetração ou dor vulvovaginal superficial em queimação causada por um toque leve
Medo ou ansiedade antes, durante ou após a penetração, o que leva muitas vezes à diminuição do desejo sexual ou ao ato de evitar atividades sexuais
Contração reflexa dos músculos vaginais quando tenta-se adentrar a vagina, dificultando ou impossibilitando a penetração
Transtorno de interesse/excitação sexual feminino é a ausência ou diminuição de ≥ 3 dos seguintes por ≥ 6 meses:
Interesse na atividade sexual
Início da atividade sexual e capacidade de resposta à iniciação do parceiro
Excitação ou prazer durante quase todas as atividades sexuais
Fantasias ou pensamentos sexuais ou eróticos
Sensações genitais ou não genitais durante a atividade sexual
Interesse ou excitação em resposta a estímulos sexuais ou eróticos internos ou externos (p. ex., escritos, verbais, visuais)
A disfunção orgásmica feminina ocorre quando há ausência de orgasmo, quando sua intensidade diminui acentuadamente, ou quando o orgasmo ocorre com atraso exagerado em resposta à estimulação apesar dos altos níveis de excitação subjetiva. Os sintomas devem ocorrer durante quase todas as atividades sexuais e devem estar presentes por ≥ 6 meses. Os transtornos orgásmicos adquiridos estão frequentemente relacionados a um novo transtorno, incluindo aqueles psicológicos e comportamentais, ou a alterações anatômicas (p. ex., decorrente de câncer ou cirurgia).
Na disfunção sexual induzida por substância/medicação, a disfunção sexual está relacionada com o início, alteração da dose ou interrupção de uma substância ou medicamento.
Outras disfunções sexuais específicas e inespecíficas incluem a disfunção sexual que não atende aos critérios para as outras categorias.
Em geral, diagnostica-se um transtorno de disfunção sexual quando os sintomas estão presentes por ≥ 6 meses e causam sofrimento significativo. Algumas mulheres podem não se sentir incomodadas com o decréscimo ou ausência de desejo, interesse, excitação sexual ou orgasmo.
Quase todas as mulheres com disfunção sexual possuem traços de mais de um transtorno. Por exemplo, o transtorno de dor genitopélvica/penetração frequentemente leva a transtornos de interesse/excitação sexual; a excitação prejudicada pode tornar o sexo menos agradável ou mesmo doloroso, diminuindo a probabilidade de orgasmos e o subsequente desejo sexual No entanto, pode ocorrer dor durante relação sexual devido à lubrificação prejudicada como um sintoma isolado em mulheres com alto nível de desejo e interesse sexuais e excitação subjetiva.
Os distúrbios sexuais femininos podem ser categorizados, secundariamente, como permanentes ou adquiridos; específicos da situação ou generalizados; e leves, moderados ou graves, baseando-se no grau de sofrimento causado à mulher.
Apesar da pesquisa limitada, esses transtornos provavelmente ocorrem igualmente em mulheres em relações hétero e homossexuais.
Referência sobre classificação
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.
Etiologia da disfunção sexual feminina
A tradicional separação entre as etiologias físicas e psicológicas é artificial; o sofrimento psicológico causa mudanças na fisiologia hormonal e neurológica; as mudanças físicas podem gerar reações psicológicas que compõem a disfunção. Com frequência, há várias causas de sintomas dentro e entre as categorias de disfunção e muitas vezes a causa não é clara.
Fatores psicológicos primários
Os transtornos de humor (p. ex., depressão, ansiedade) estão intimamente correlacionados com baixo interesse e excitação. Para mulheres com depressão maior e disfunção sexual, o sofrimento sexual torna-se menos grave quando a depressão é efetivamente tratada com antidepressivos (1). Contudo, alguns tipos de antidepressivos também causam disfunção sexual (inibidores seletivos da recaptação da serotonina). Também é mais provável que mulheres com transtornos de ansiedade apresentem disfunções sexuais envolvendo interesse sexual, excitação e orgasmo e distúrbios de dor/penetração genitopélvica. Diversos medos — desapego, vulnerabilidade, rejeição ou perda de controle — e baixa autoestima podem contribuir.
Experiências anteriores podem afetar o desenvolvimento psicossexual da mulher, como nas seguintes situações:
Experiências sexuais negativas passadas, incluindo trauma sexual, podem levar a baixa autoestima, vergonha ou culpa.
Abuso emocional, físico ou sexual durante a infância ou adolescência pode ensinar a criança a controlar e esconder as emoções — um mecanismo de defesa útil —, mas tal inibição pode tornar, mais tarde, difícil a expressão dos sentimentos sexuais.
A perda traumática precoce de um dos pais ou de outro ente amado pode inibir a intimidade com o parceiro sexual por medo de que ocorra perda semelhante.
Preocupações com consequências negativas (como gestação não desejada, infecções sexualmente transmissíveis, incapacidade de ter um orgasmo, disfunção sexual com o parceiro) também podem prejudicar a resposta sexual.
Causas contextuais (aquelas específicas da situação atual de uma mulher) incluem:
Contexto intrapessoal: baixa autoimagem sexual (p. ex., devido à infertilidade, menopausa prematura, remoção cirúrgica de um seio, do útero ou de outra parte do corpo associada ao sexo)
Contexto de relacionamento: falta de confiança, sentimentos negativos ou atração reduzida por um parceiro (p. ex., devido ao comportamento do parceiro ou uma consciência crescente de mudança na orientação sexual)
Contexto sexual: por exemplo, ambientes não suficientemente eróticos, privados ou seguros
Contexto cultural: por exemplo, restrições culturais em relação à atividade sexual
Distrações e estresse emocional (p. ex., da família, trabalho ou finanças) podem interferir na excitação.
Fatores físicos primários
Várias lesões genitais, fatores hormonais ou sistêmicos, medicamentos e drogas ilícitaspodem levar ou contribuir a uma disfunção (ver tabela Alguns fatores físicos que contribuem para disfunção sexual feminina).
Alguns fatores físicos que contribuem para disfunção sexual feminina
Categoria | Fator |
|---|---|
Fatores genitais | Malformações congênitas Infecções sexualmente transmissíveis Síndrome genitourinária da menopausa Dermatose vulvar (p. ex., líquen escleroso, doença enxerto versus hospedeiro vulvovaginal crônica) Trauma obstétrico Estreitamento pós-cirúrgico do introito Fibrose por irradiação Rompimento recorrente da comissura posterior |
Outros fatores físicos | Ooforectomia bilateral em mulheres pré-menopausa Aleitamento materno Incapacidade física Fadiga Hiperprolactinemia Lesão de nervo (p. ex., decorrente de diabetes, esclerose múltipla, neuropatia periférica ou disfunção medular) Transtorno por uso de substâncias Doenças da tireoide, estados hipoadrenais, estados hipopituitários |
Medicamentos e outras substâncias | Certos antidepressivos, especialmente inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) Anti-histamínicos Betabloqueadores e outros fármacos anti-hipertensivos Agonistas do hormônio liberador de gonadotropina Opioides |
A síndrome geniturinária da menopausa descreve os sinais e sintomas decorrentes da deficiência de estrogênio e androgênio, como
Atrofia vulvovaginal
Secura vaginal e diminuição da lubrificação durante a relação sexual, que causam dor
Sintomas urinários (p. ex., disúria de urgência, infecções recorrentes do trato urinário)
A síndrome geniturinária da menopausa afeta aproximadamente metade das mulheres na menopausa. Níveis baixos de estrogênio podem causar sintomas semelhantes, como ocorre no pós-parto ou durante tratamentos com certos medicamentos, como inibidores da aromatase.
Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são uma causa iatrogênica especialmente comum de disfunção sexual. ISRS podem contribuir para vários tipos de disfunção sexual.
A dependência alcoólica pode causar disfunção sexual.
Referência sobre etiologia
1. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x
Diagnóstico da disfunção sexual feminina
Entrevista com a mulher e, às vezes, seu parceiro
Exame pélvico
A maioria das disfunções sexuais é diagnosticada com base nos critérios clínicos descritos no DSM-5-TR. Esses distúrbios incluem o transtorno de dor genitopélvica/penetração, transtorno orgásmico feminino, transtorno de interesse/excitação sexual feminino e disfunção sexual induzida por substância/medicação. Para o diagnóstico de todos esses distúrbios, não deve haver explicação alternativa mais provável para os sintomas; para todos, exceto a disfunção sexual induzida por substância/medicação, os sintomas devem estar presentes por ≥ 6 meses. Se a disfunção sexual não atende aos critérios para nenhum desses transtornos, classifica-se a disfunção como outra disfunção sexual inespecífica ou específica, de acordo com o DSM-5-TR.
O diagnóstico da disfunção sexual e de suas causas baseia-se na história clínica e no exame físico. Os médicos devem perguntar rotineiramente sobre disfunção sexual para ajudar a diminuir qualquer estigma relacionado. Questionários validados, como o Índice de Função Sexual Feminina (FSFI), podem ajudar a facilitar essa prática (1).
A história pode ser obtida em uma entrevista com a mulher e, às vezes, seu parceiro; tem início ao pedir-se à mulher que descreva o problema com suas próprias palavras e incluindo elementos específicos (ver tabela Componentes da história sexual para avaliação da disfunção sexual feminina). Os médicos também devem obter uma história sexual detalhada. As áreas problemáticas (p. ex., experiências pessoais negativas no passado, autoimagem sexual negativa) identificadas na primeira consulta podem ser investigadas mais profundamente nas visitas seguintes.
Componentes da história sexual para avaliação da disfunção sexual feminina
Área | Elementos específicos |
|---|---|
História clínica (passada e presente) | Saúde geral (incluindo história clínica, condições endocrinológicas, energia física, nível de estresse e ansiedade, história psiquiátrica e humor), medicamentos, abuso de substâncias, história ginecológica e obstétrica (p. ex., procedimentos, gestações, DSTs), trauma pélvico e trauma sexual |
Relacionamento com o parceiro | Orientação sexual, intimidade emocional, confiança, respeito, atração, comunicação, fidelidade, raiva, hostilidade, ressentimento, história de violência por parceiro íntimo |
Contexto sexual atual | A função sexual do parceiro, atividades e comportamentos durante os momentos antes das tentativas de atividade sexual, adequação da estimulação sexual, adequação da comunicação sexual, momento (p. ex., muito tarde da noite, muito apressado), grau de privacidade |
Gatilhos do desejo e da excitação | Contexto: dicas sexuais visuais, escritas e faladas; atividades (tomar banho juntos; dançar; ouvir música); tipo de estimulação (física ou não física, genital ou não penetrativa genital) |
Inibidores da excitação | Fadiga, estresse, ansiedade, depressão, experiências sexuais pregressas negativas, medo em relação ao desfecho (incluindo perda de controle, dor, gestação não desejada e infertilidade), distrações diárias, privação de sono |
Orgasmos | Presença ou ausência; se há ansiedade provocada pela ausência ou não; diferenças entre a resposta com o parceiro e a autoestimulação |
Resultado | Satisfações ou insatisfações emocional e física |
Qualidade e localização da dor na dispareunia | Ardente, dilacerante, irritante, estiramento ou maçante Superficial (introital), intravaginal ou mais profunda na pelve |
Momento da dispareunia | Durante a entrada parcial ou completa, penetração profunda; movimento peniano ou à ejaculação masculina; imediatamente após a penetração; durante a micção depois da penetração vaginal |
Autoimagem | Autoconfiante; sentimentos acerca de desejabilidade, corpo, genitais, competência sexual |
História desenvolvimental | Relacionamento com cuidadores e irmãos; traumas; perda de entes queridos; abuso emocional, físico ou sexual; consequências da expressão das emoções quando criança; restrições culturais ou religiosas |
Experiências sexuais passadas | Tipo (se desejadas, coercitivas, abusivas ou a combinação de todos os itens); experiência subjetiva (se as práticas sexuais são gratificantes, variadas e prazerosas), resultados (positivo ou negativo—p. ex., gestação não planejada, infecções sexualmente transmissíveis, desaprovação dos pais ou da sociedade, sensação de culpa devido a ensinamentos religiosos) |
Fatores de personalidade | Habilidade de confiar; nível de conforto em relação à vulnerabilidade; raiva suprimida causando a supressão das emoções sexuais; necessidade de se sentir no controle; expectativas quanto a si própria não razoáveis, hipervigilância à autodestruição (isto é, se preocupar com a dor que inibe o gozo), obsessividade, ansiedade, tendências depressivas |
Medicamentos | Medicamentos específicos (incluindo medicamentos de venda livre) e o momento de seu uso na disfunção sexual |
ISTs = infecções sexualmente transmissíveis. | |
Realiza-se exame físico, incluindo exame pélvico, para identificar quaisquer anormalidades ginecológicas que possam causar disfunção sexual; esse exame muitas vezes consegue identificar o local da dor. A técnica pode diferir levemente da utilizada no exame ginecológico de rotina. A explicação sobre o que irá ocorrer durante o exame ajuda a mulher a relaxar e deve ser repetida enquanto se realiza o exame. O médico pode perguntar para a mulher se ela quer sentar-se e visualizar sua genitália em um espelho durante o exame; fazer isso pode transmitir uma sensação de controle.
Durante o exame, o médico deve procurar sinais de baixos níveis de estrogênio, particularmente adelgaçamento dos lábios menores do pudendo, perda da camada de gordura labial, mucosa vaginal pálida e perda de pregas vaginais. Pode-se utilizar um swab úmido para identificar pontos de dor na vulva e no vestíbulo vulvar.
Um exame a fresco com solução aquosa para avaliação do corrimento vaginal e uma coloração de Gram com cultura ou prova de DNA para Neisseria gonorrhoeae e clamídia são indicados quando a história ou o exame sugerirem vulvite, vaginite ou doença inflamatória pélvica.
A menos que se suspeite de doença não diagnosticada, a avaliação inicial da disfunção sexual feminina normalmente não exige avaliação laboratorial. Baixos níveis de estrogênio são detectados clinicamente durante o exame. A função sexual não se correlaciona com os níveis de testosterona, independentemente de como eles são medidos. Contudo, se há suspeita clínica de hiperprolactinemia, mede-se o nível de prolactina. Se houver suspeita clínica de uma doença da tireoide, testes apropriados são feitos; eles incluem TSH (hyroid-stimulating hormone) se houver suspeita de hipotireoidismo, tiroxina (T4) se houver suspeita de hipertireoidismo e, às vezes, outros testes da função da tireoide.
Referência sobre diagnóstico
1. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al: The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther26(2):191-208, 2000. doi:10.1080/009262300278597
Tratamento da disfunção sexual feminina
Explicação da resposta sexual feminina
Correção dos fatores contribuintes
Psicoterapias
Medicamentos
O tratamento da disfunção sexual em mulheres varia de acordo com o distúrbio e a causa; muitas vezes, é necessário mais de um tratamento porque os distúrbios se sobrepõem. Mesmo que os critérios do DSM-5-TR para uma determinada doença não tenham sido completamente atendidos, o tratamento pode ajudar.
A compreensão compassiva e uma avaliação cuidadosa pode, por si só, ser terapêuticas. Ensinar as mulheres sobre psicologia e anatomia sexuais, incluindo o que está envolvido na resposta sexual feminina, também pode ajudar.
O tratamento pode exigir uma equipe multidisciplinar, incluindo conselheiros sexuais, especialistas em dor, psicoterapeutas e/ou fisioterapeutas.
Se possível, corrigir os fatores que contribuem, como os seguintes:
Tratamento dos transtornos do humor
Se as mulheres estão em uso de um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), alternar para um antidepressivo que tem menos efeitos adversos sexuais (p. ex., bupropiona, mirtazapina, duloxetina) ou, possivelmente, adicionar bupropiona a um ISRS
Para disfunção sexual induzida por substância/medicação, interromper a substância da qual se fez uso abusivo ou trocar um medicamento prescrito
Psicoterapias
A terapia cognitivo-comportamental visa tratar a autoimagem negativa resultante de doenças (incluindo distúrbios ginecológicos) ou infertilidade.
Atenção plena, uma prática oriental com raízes na meditação budista, pode ajudar. Ela focaliza a conscientização objetiva do momento presente. Sua prática ajuda as mulheres a se libertarem de distrações que interferem na atenção às sensações sexuais. A atenção plena diminui a disfunção sexual em mulheres saudáveis e em mulheres com câncer pélvico ou vestibulodinia provocada. As mulheres podem ser encaminhadas para centros comunitários ou a recursos on-line para aprender a praticar a atenção plena. Terapia cognitiva baseada na atenção plena combina uma forma adaptada de terapia cognitivo-comportamental com atenção plena. Como na terapia cognitivo-comportamental, as mulheres são incentivadas a identificar pensamentos não adaptativos, mas então a simplesmente observar sua presença, percebendo que eles são simplesmente eventos mentais e podem não refletir a realidade. Essa abordagem pode tornar esses pensamentos menos perturbadores. Utiliza-se a terapia cognitiva baseada na atenção plena para prevenir a depressão recorrente; pode-se adaptá-la ao tratamento do transtorno do interesse/excitação sexual, bem como à dor crônica da vestibulodinia provocada.
Algumas mulheres (p. ex., aquelas com história de trauma sexual) podem precisar de psicoterapia mais extensa.
Terapia farmacológica
Pode-se utilizar terapia de reposição de estrogênios para tratar disfunção sexual em mulheres com síndrome geniturinária da menopausa. Pode-se tratar as alterações atróficas da vulva e da vagina com baixa dose de estrogênio vaginal (comprimidos, géis, cremes, anéis). Pode-se utilizar estrogênio sistêmico em baixas doses ou estrogênio mais progesterona (naquelas com útero) se as mulheres tiverem sintomas vasomotores da menopausa (p. ex., ondas de calor) concomitantes. O ospemifeno (um modulador seletivo do receptor de estrogênio) pode ser útil no tratamento da síndrome geniturinária da menopausa em mulheres que não podem aplicar terapia de reposição de estrogênios vaginal.
Pode-se considerar a terapia com androgênios para mulheres na pós-menopausa com transtorno no interesse/excitação sexual. Utiliza-se testosterona transdérmica (300 mcg, uma vez ao dia). Deve-se medir os níveis iniciais de testosterona e após 3 a 6 semanas. Recomenda-se tratamento a curto prazo, e deve-se interromper a testosterona se não houver resposta após 6 meses de uso. Indica-se o monitoramento de efeitos adversos como acne, hirsutismo e virilização. Os médicos devem explicar claramente que as evidências sobre o tratamento com testosterona são limitadas e devem fornecer informações detalhadas sobre seus efeitos prejudiciais e benefícios. A terapia com testosterona só deve ser considerada se outras intervenções não foram bem-sucedidas e se, geralmente, a mulher é saudável e não tem contraindicações. O uso prolongado de testosterona não foi estudado como tratamento para o transtorno de interesse/excitação sexual, e a de-hidroepiandrosterona sistêmica (DHEA) mostrou ser ineficaz. Pode-se utilizar prasterona intravaginal (uma preparação de DHEA) para mulheres na pós-menopausa com dispareunia e transtorno de dor genitopélvica/penetração.
As evidências atuais acerca do uso de andrógenos para melhorar a resposta sexual de mulheres são fracas. Algumas evidências sugerem que a suplementação de testosterona pode beneficiar modestamente as mulheres com baixo interesse sexual, mas que conseguem ter experiências sexuais satisfatórias. Atividade androgênica total (medida como metabólitos) é semelhante em mulheres com ou sem interesse sexual.
Pode-se utilizar a flibanserina, um agonista/antagonista do receptor de serotonina, para tratar mulheres na pré-menopausa sem depressão; no entanto, em uma revisão sistemática, a qualidade das evidências quanto à eficácia e segurança foi classificada como baixa e o efeito benéfico foi mínimo (1). A flibanserina contém uma tarja preta de advertência afirmando que a ingestão simultânea de flibanserina e álcool, o uso de flibanserina com um inibidor moderado ou forte do CYP3A4 ou ter comprometimento hepático aumenta o risco de hipotensão e síncope.
O bremelanotide é um agonista do receptor de melanocortina que foi aprovado para o tratamento de baixa libido em mulheres. É administrada como uma injeção subcutânea pelo menos 45 minutos antes da atividade sexual antecipada. Ensaios randomizados descobriram um aumento no desejo sexual e nenhum aumento nos eventos sexualmente satisfatórios; potenciais efeitos adversos incluem hipertensão transitória e hiperpigmentação da pele (2, 3).
Algumas evidências sugerem que mulheres com transtorno de interesse/excitação sexual devido ao uso de ISRS podem se beneficiar da adição de bupropiona (um inibidor da recaptação de noradrenalina-dopamina). Algumas evidências sugerem que, se as mulheres pararem de ter orgasmos quando começarem a tomar ISRS, o sildenafil (um inibidor da fosfodiesterase tipo 5) pode ajudá-las a ter orgasmos novamente. Entretanto, os resultados dos estudos foram contraditórios; o sildenafil não é recomendado para essa finalidade na prática de rotina.
Outros tratamentos
A fisioterapia do assoalho pélvico é a base do tratamento de mulheres com transtorno de dor genitopélvica/penetração. O objetivo é ensinar as mulheres a relaxar o assoalho pélvico e diminuir a contração reflexa. A fisioterapia do assoalho pélvico inclui o treinamento da musculatura do assoalho pélvico, a mobilização de tecidos moles e liberação miofascial, a pressão em pontos-gatilho, a estimulação elétrica, o biofeedback e o ultrassom terapêutico.
Aparelhos de venda com e sem prescrição estão disponíveis para autodilatação em mulheres com músculos pélvicos tensos, que contribuem para a dispareunia do transtorno de dor genitopélvica/penetração.
Dependendo do tipo de disfunção, pode-se implementar treinamento de habilidades sexuais (p. ex., instruções sobre masturbação) e exercícios para facilitar a comunicação com um parceiro sobre necessidades e preferências sexuais.
Vários lubrificantes e hidratantes podem reduzir a secura vaginal, que causa dispareunia. Esses tratamentos incluem óleos alimentares (p. ex., óleo de coco), produtos à base de silicone e produtos à base de água. Óleos alimentares não devem ser utilizados com preservativos, mas lubrificantes à base de silicone e água podem ser utilizados. Se forem necessários lubrificantes, os médicos e a mulher devem discutir que tipo de lubrificante ela deve utilizar.
Exceto pelos resultados de pequenos estudos-piloto, há poucas evidências de que aparelhos como vibradores ou aparelhos de sucção do clitóris sejam eficazes em mulheres com transtornos de interesse/excitação sexual ou orgasmo; mas alguns desses produtos estão disponíveis para venda sem prescrição e podem ser experimentados.
Referências sobre o tratamento
1. Jaspers L, Feys F, Bramer VM, et al: Efficacy and safety of flibanserin for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in women: A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 176 (4):453–462, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8565
2. Kingsberg SA, Clayton AH, Portman D, et al: Bremelanotide for the Treatment of Hypoactive Sexual Desire Disorder: Two Randomized Phase 3 Trials. Obstet Gynecol 134(5):899-908, 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003500
3. Clayton AH, Kingsberg SA, Portman D, et al: Safety Profile of Bremelanotide Across the Clinical Development Program. J Womens Health (Larchmt) 31(2):171-182, 2022. doi:10.1089/jwh.2021.0191
Pontos-chave
A disfunção sexual feminina inclui transtorno de interesse/excitação sexual feminino, transtorno orgásmico feminino, transtorno de dor genitopélvica/penetração, disfunção sexual induzida por medicamento/substância e outros distúrbios específicos e inespecíficos.
Fatores psicológicos e físicos normalmente contribuem para a disfunção sexual feminina; podem interagir entre si, agravando a disfunção.
Os fatores psicológicos incluem transtornos de humor, efeitos de experiências passadas, preocupações com um resultado negativo, circunstâncias específicas da mulher (p. ex., baixa autoimagem sexual) e distrações.
Os fatores físicos incluem condições genitais, fatores sistêmicos e hormonais e medicamentos (especialmente ISRS).
Entrevistar a mulher e, às vezes, seu parceiro.
Incorporar terapias psicológicas [p. ex., terapia cognitivo-comportamental, atenção plena, uma combinação dos dois (TCMB)] ao tratamento da maioria dos tipos de disfunção sexual feminina.
Quando indicado, utilizar medicamentos (p. ex., um estrogênio) para tratar alguns tipos de disfunção sexual feminina.
Recomendar fisioterapia do assoalho pélvico, a base do tratamento para transtorno de dor genitopélvica/penetração, e discutir quais tipos de lubrificantes a mulher deve utilizar se eles forem necessários.
