Uma massa mamária (nódulo) pode ser descoberta acidentalmente pela paciente, ou durante o autoexame da mama, ou pelo médico durante o exame físico de rotina.
Massas podem ser indolores ou dolorosas e, às vezes, são acompanhadas por eliminação de secreção mamilar ou alterações da pele.
Etiologia das massas mamárias
Todas as massas mamárias devem ser avaliadas a fim de excluir um câncer de mama, mas a maioria é não maligna. As causas mais comuns incluem
Alterações fibrocísticas
Fibroadenomas
As alterações fibrocísticas (anteriormente, doença mamária fibrocística) referem-se a lesões não proliferativas, como cistos mamários e a massas indefinidas (geralmente no quadrante superior externo da mama); esses achados podem ocorrer isoladamente ou em conjunto. Mamas têm uma textura nodular e densa e são frequentemente sensíveis quando palpadas. As mamas podem parecer pesadas e desconfortáveis. As mulheres podem sentir dor em queimação nas mamas. Alterações fibrocísticas são a causa dos sintomas mamários mais comumente relatados. Os sintomas tendem a desaparecer depois da menopausa.
Estimulação repetida com estrogênio e progesterona pode contribuir para o desenvolvimento das alterações fibrocísticas, que são mais comuns em mulheres que tiveram menarca precoce, que deram à luz ao primeiro filho com > 30 anos de idade ou que são nulíparas. As alterações fibrocísticas não estão associadas a maior risco de câncer.
Fibroadenomas são tipicamente massas arredondadas, macias, indolores e móveis; podem ser confundidos com câncer. Geralmente se desenvolvem em mulheres durante a idade reprodutiva e o tamanho pode diminuir ao longo do tempo. Fibroadenomas simples não parecem representar maior risco de câncer de mama. Fibroadenomas complexos estão associados a um risco ligeiramente maior de câncer de mama (1). Fibroadenomas juvenis são uma variante que ocorre em adolescentes e, ao contrário de fibroadenomas em mulheres mais velhas, esses fibroadenomas continuam a crescer ao longo do tempo.
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As infecções das mamas (mastite) causam dor, eritema e edema; um abscesso pode produzir uma massa distinta. A mastite puerperal, geralmente causada por Staphylococcus aureus, pode provocar inflamação maciça e dor mamária intensa, às vezes com abscesso. As infecções são extremamente raras, exceto após o puerpério (pós-parto) ou após trauma penetrante. Elas podem ocorrer após cirurgia da mama. Se ocorrer infecção sob outra circunstância, deve-se averiguar a existência de câncer subjacente imediatamente. Os tipos de mastite não lactacional benigna são a mastite periductal, a mastite granulomatosa idiopática e a mastite tuberculosa (ver Tuberculose extrapulmonar); esses tipos ocorrem principalmente em mulheres jovens.
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Galactocele é um cisto arredondado, repleto de leite e facilmente mobilizado, que habitualmente ocorre cerca de 6 a 10 meses após a interrupção da lactação. Esses cistos raramente se tornam infectados.
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Cânceres de vários tipos podem se manifestar como uma massa.
Referência sobre etiologia
1. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al: Complex fibroadenoma and breast cancer risk: a Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort Study. Breast Cancer Res Treat 153(2):397-405, 2015. doi:10.1007/s10549-015-3535-8
Avaliação das massas mamárias
História
História da doença atual deve incluir há quanto tempo a massa está presente, se o tamanho é constante ou varia e se a massa é dolorosa. Deve-se inquirir sobre a ocorrência pregressa da massa e os resultados da avaliação destes.
A revisão dos sistemas deve determinar se há secreção mamilar e, se houver, se é unilateral, espontânea ou somente em resposta à manipulação da mama e se é clara, leitosa ou sanguinolenta. É necessário averiguar a existência de sintomas de neoplasia avançada (p. ex., perda ponderal, mal-estar e dor óssea).
A história clínica deve compreender os fatores de risco do câncer de mama, incluindo o diagnóstico pregresso de câncer de mama, e antecedente de irradiação terapêutica para a área do tórax antes dos 30 anos de idade (p. ex., para linfoma de Hodgkin). A história familiar deve observar a ocorrência de câncer de mama em parentes de 1º grau (mãe, irmã e filha) e, sendo positiva, se a pessoa tinha uma das mutações genéticas hereditárias que predispõe ao câncer de mama (p. ex., BRCA1 ou BRCA2).
Exame físico
O exame físico deve concentrar-se na mama e nos tecidos adjacentes. Inspeciona-se na mama alterações da pele sobre a área da massa, inversão de mamilo (retração) e secreção mamilar. As alterações cutâneas podem incluir eritema, aparência eczematosa, edema ou ondulações [às vezes chamadas de peau d’orange (casca de laranja)].
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Palpa-se a massa para avaliar as dimensões, a sensibilidade, a consistência (isto é, dura ou macia, lisa ou irregular), bordas (bem definidas ou não delimitadas) e a mobilidade (se é livremente móvel ou fixo à pele ou à parede torácica).
Palpam-se as áreas axilar, supraclavicular e infraclavicular para averiguar a existência de massas e linfadenopatia.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Massa que adere à pele ou à parede torácica
Massa irregular e extremamente rígida
Pregueamento da pele
Pele engrossada e eritematosa
Secreção mamilar espontânea ou sanguinolenta
Linfonodos axilares aderidos ou pouco definidos
Interpretação dos achados
Massas elásticas, sensíveis e dolorosas em mulheres mais jovens e com história de resultados similares e que estão em idade reprodutiva sugerem alterações fibrocísticas.
Resultados alarmantes sugerem câncer. Porém, as características das lesões benignas e malignas, incluindo a existência ou a ausência de fatores de risco, se sobrepõem consideravelmente. Por essa razão e porque a falha em reconhecer o câncer tem consequências sérias, pacientes necessita de exames subsidiários para excluir, de forma mais conclusiva, o câncer de mama.
Exames
Inicialmente, os médicos tentam diferenciar massas sólidas de císticas, uma vez que as císticas raramente são neoplásicas. Tipicamente, primeiro realiza-se ultrassonografia. Pode-se aspirar as lesões de aparência cística (p. ex., quando causam sintomas).
Envia-se o líquido aspirado de um cisto para citologia se
É turva ou excessivamente sanguinolenta.
Volume de líquido mínimo é obtido.
Uma massa permanece após a aspiração.
Se esses achados estão presentes, realiza-se mamografia seguida de biópsia com agulha orientada por imagem.
Reexaminam-se as pacientes em 4 a 8 semanas. Se o cisto não for mais palpável, é considerado benigno. Se houver reincidência do cisto, aspira-se novamente e encaminha-se o líquido obtido para a citologia, independentemente do aspecto. A terceira recorrência ou a persistência de massa após a aspiração inicial (mesmo que a citologia seja negativa) exige biópsia.
Avaliam-se as massas sólidas com mamografia seguida de biópsia por agulha orientada por imagem. Realiza-se biópsia cirúrgica se a biópsia orientada por imagem não é possível porque a lesão está muito perto da pele ou da parede torácica, se a paciente não é capaz de manter a posição necessária para a biópsia por agulha ou se a paciente prefere uma biópsia cirúrgica.
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Tratamento das massas mamárias
O tratamento de um nódulo mamário é direcionado para a causa.
Um fibroadenoma normalmente é removido se ele cresce ou causa sintomas. Em geral, pode-se excisar cirurgicamente os fibroadenomas ou se, < 3 cm, ablação criogênica depois que as pacientes recebem anestesia local, mas a recorrência dos fibroadenomas é frequente. A American Society of Breast Surgeons recomenda que os adenomas sejam excisados caso tenham alguma das seguintes características: mitoses estromais, supercrescimento estromal, pleomorfismo nuclear, fragmentação ou infiltração do tecido adiposo (1). Em pacientes com fibroadenomas que não são excisados, deve-se verificar alterações periodicamente. Depois que as pacientes tiverem vários fibroadenomas confirmados como benignos, elas podem decidir não realizar a excisão de novos fibroadenomas. Como os fibroadenomas juvenis tendem a crescer, eles devem ser removidos simplesmente porque aumentam de tamanho.
Pode-se prescrever paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e tops atléticos (para reduzir o trauma) para aliviar os sintomas das alterações fibrocísticas. Óleo de prímula à tarde pode ser relativamente eficaz.
Em geral, a galactocele desaparece após aspiração.
Trata-se o câncer de mama como apropriado.
Referência sobre tratamento
1. The American Society of Breast Surgeons: Consensus guideline on concordance assessment of image-guided breast biopsies and management of borderline or high-risk lesions; 2016. Acessado em 18 de dezembro de 2023.
Pontos-chave
A maioria das massas de mama não é câncer.
Em geral, as massas mamárias são avaliadas primeiro com ultrassonografia.
Massas císticas são aspiradas e exigem avaliação mais profunda se o líquido está turvo ou sanguinolento, se for obtida uma quantidade mínima de líquido ou se a massa não desaparecer.
Avaliam-se as massas sólidas com mamografia e biópsia.
