Vários exames de imagem cardíacos podem definir a estrutura e a função cardíacas. Os exames de imagem padrão incluem
Várias técnicas com radionuclídeos
TC e RM convencionais têm aplicação limitada porque o coração está constantemente em movimento, mas as técnicas mais rápidas de TC e RM podem capturar imagens cardíacas úteis se o ritmo for regular e a frequência cardíaca estiver controlada; algumas vezes os pacientes recebem um fármaco (p. ex., um betabloqueador) para diminuir a frequência cardíaca durante a captura das imagens.
Na sincronização com ECG, as imagens são gravadas (ou reconstruídas) fornecendo informações de vários ciclos cardíacos que podem ser utilizadas para criar imagens únicas dos pontos selecionados no ciclo cardíaco.
A TC sincronizada que utiliza o ECG para disparar a radiação na localização desejada do ciclo cardíaco permite menor exposição à radiação do que a sincronização que reconstrói a informação apenas a partir da localização desejada do ciclo cardíaco (reconstrução sincronizada) e não interrompe a radiação.
Radiografias de tórax no diagnóstico cardíaco
Radiografias de tórax geralmente são úteis como ponto de partida no diagnóstico cardíaco e sempre devem ser realizadas ao considerar um diagnóstico de insuficiência cardíaca. As incidências posteroanterior e lateral permitem a avaliação grosseira das dimensões e formatos dos átrios e ventrículos e da vasculatura pulmonar, mas quase sempre são necessários exames adicionais para a caracterização precisa de função e estrutura cardíacas.
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Tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico cardíaco
A TC espiral (helicoidal) pode ser utilizada para avaliar pericardite, cardiopatias congênitas (especialmente conexões arteriovenosas anormais), doenças dos grandes vasos (p. ex., aneurisma e dissecção da aorta), tumores cardíacos, embolia pulmonar aguda, doença tromboembólica e pulmonar crônica e displasia arritmogênica do ventrículo direito. Pode-se realizar TC sem contraste para evidenciar calcificação da artéria coronária; a carga de cálcio é, às vezes, utilizada para refinar as estimativas de risco cardíaco. O uso de TC para avaliar a maioria das outras condições cardíacas exige a infusão de contraste radiopaco, o que pode limitar seu uso em pacientes com comprometimento renal.
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Essa imagem mostra calcificações coronárias densas na artéria principal esquerda (seta vermelha) e na artéria descendente anterior esquerda (seta verde).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta é uma incidência oblíqua esquerda, olhando para a frente do tórax (à esquerda). A prótese valvar cardíaca (branca) é visível no centro, onde a aorta (centro superior) encontra o coração (centro inferior). Os pontos usados para fechar o tórax são visíveis no canto superior esquerdo.
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Essa imagem mostra calcificações coronárias densas na artéria principal esquerda (seta vermelha) e na artéria descendente anterior esquerda (seta verde).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Esta é uma incidência oblíqua esquerda, olhando para a frente do tórax (à esquerda). A prótese valvar cardíaca (branca) é visível no centro, onde a aorta (centro superior) encontra o coração (centro inferior). Os pontos usados para fechar o tórax são visíveis no canto superior esquerdo.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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Essa TC com contraste mostra artérias coronárias normais. A artéria esquerda principal é indicada pela seta vermelha. As artérias descendente anterior esquerda e circunflexa esquerda são indicadas pelas setas verde e azul, respectivamente, e a artéria coronária direita é indicada pela seta roxa.
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A TC com feixe de elétrons, anteriormente denominada TC ultrarrápida ou cine TC, ao contrário da TC convencional, a TC com feixe de elétrons não utiliza fonte e alvo móveis de raios X. Em vez disso, a direção do feixe de raios X é guiada por um campo magnético e identificada por detectores estacionários. Como a movimentação mecânica não é necessária, as imagens podem ser adquiridas em uma fração de um segundo (e gravadas em um ponto específico no ciclo cardíaco). A TC com feixe de elétrons é utilizada especialmente para detectar e quantificar a calcificação das artérias coronárias, um sinal precoce de aterosclerose. No entanto, a resolução espacial é ruim e os equipamentos não podem ser utilizados para doenças não cardíacas, assim técnicas CT padrão mais recentes são preferidas para uso cardíaco.
TC multidetectora (TCMD), com ≥ 64 detectores, é caracterizada pelo tempo rápido de varredura; algumas máquinas avançadas podem gerar uma imagem a partir de um único batimento cardíaco, embora o tempo de aquisição típico seja de 30 segundos. TC de dupla fonte utiliza 2 fontes de raios X e 2 feixes multidetectores, diminuindo pela metade o tempo para escaneamento. Ambas as modalidades parecem aptas a identificar calcificações coronarianas e obstrução arterial coronariana limitante de circulação (isto é, > 50% de estenose). Tipicamente, utiliza-se um agente de contraste IV embora exames não enriquecidos possam detectar calcificação arterial coronariana.
A TCMD, uma alternativa não invasiva à angiografia coronariana, é utilizada principalmente em pacientes com angina estável para identificar doença coronariana obstrutiva ou pacientes com dor torácica e uma probabilidade baixa a intermediária de síndrome coronariana aguda. Embora a dose de radiação seja significativa, em torno de 15 mSv (versus 0,1 mSv para radiografia torácida e 7 mSv para angiografia coronariana), protocolos de imagem mais recentes podem reduzir a exposição a 5 a 10 mSv. A presença de placas calcificadas de alta densidade cria imagens de artefato que interferem na interpretação. Pode-se fazer exames sem contraste para avaliar a calcificação coronariana com ainda menos exposição à radiação. Pode-se utilizar a quantidade de cálcio na artéria coronária para determinar o risco em 10 anos de doença coronariana (ver The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) risk calculator). A ausência de calcificação nas artérias coronárias indica um prognóstico muito favorável.
Exames de imagem por ressonância magnética (RM) no diagnóstico cardíaco
A RM padrão é útil para avaliar áreas em torno do coração, particularmente o mediastino e grandes vasos (p. ex., para estudar aneurismas, dissecções, cardiopatias congênitas e estenoses). Com a cintilografia das câmaras cardíacas sincronizada com o ECG, a RM pode ser utilizada para visualizar o próprio coração, e a resolução da imagem pode se aproximar da TC ou da ecocardiografia, delineando claramente movimentação e espessura da parede miocárdica, volumes das câmaras, massas ou coágulos intraluminais e planos valvares.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
A RM sequencial, após injeção de um agente de contraste paramagnético (Gd-DTPA), propicia padrões de resolução mais elevados da perfusão miocárdica que a cintilografia. RM geralmente é considerada a forma mais precisa e confiável para medida dos volumes ventriculares e da fração de ejeção. No entanto, pacientes com insuficiência renal podem desenvolver nefropatia sistêmica fibrosante, uma doença potencialmente fatal, após o uso de contraste com gadolínio. Estão sendo criados agentes de contraste seguros para os pacientes com comprometimento da função renal.
Quando a RM é feita com contraste, podem ser obtidas informações 3-D sobre o tamanho e a localização do infarto e a velocidade do fluxo sanguíneo nas câmaras cardíacas pode ser medida. A RM pode determinar a viabilidade tecidual pela avaliação da resposta contrátil à estimulação inotrópica com dobutamina ou com o uso de contraste (p. ex., Gd-DTPA, que é excluído das células com membranas intactas). A RM discrimina cicatriz do miocárdio de inflamação com edema. Em pacientes com a síndrome de Marfan, as medidas da dilatação da aorta ascendente são mais precisas com uso da RM do que com ecocardiografia. A RM é cada vez mais utilizada na avaliação de cardiomiopatias não isquêmicas, como a amiloidose.
Utiliza-se angiografia por ressonância magnética (ARM), após a injeção de um agente de contraste de gadolínio, para avaliar volumes sanguíneos de interesse (p. ex., vasos sanguíneos em tórax ou abdome), tendo em vista que todo o fluxo sanguíneo pode ser avaliado simultaneamente. Pode-se utilizar ARM para detectar aneurismas, estenoses ou oclusões nas artérias periféricas, carótidas, coronárias ou renais.
Venografia por ressonância magnética (VRM) pode ser utilizada como uma alternativa à ultrassonografia para detectar trombose venosa profunda; entretanto, a MRV é menos bem estudada e mais cara que a ultrassonografia.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET) no diagnóstico cardíaco
A PET com TC (PET-TC) pode demonstrar perfusão e metabolismo miocárdico e vem sendo cada vez mais utilizada para avaliar a viabilidade miocárdica ou para avaliar a perfusão miocárdica após um estudo duvidoso com TC por emissão de fóton único (SPECT) ou em pacientes com obesidade grave.
Agentes de perfusão são nucleotídeos radioativos utilizados para rastrear a quantidade de fluxo sanguíneo que entra em uma região específica e são, portanto, úteis para revelar defeitos de perfusão miocárdica não evidentes em repouso. Incluem carbono-11 (C-11), dióxido de carbono, água com oxigênio-15 (O-15), amônia com nitrogênio-13 (N-13) e rubídio-82 (Rb-82). Somente Rb-82 não exige cíclotron no local do exame.
Agentes metabólicos são análogos radioativos a substâncias biológicas normais que são absorvidos e metabolizados pelas células. Incluem
Desoxiglicose marcada com flúor-18 (F-18) (FDG)
C-11 acetato
A FDG detecta a intensificação do metabolismo de glicose sob condições isquêmicas e pode, assim, distinguir miocárdio isquêmico ainda viável de tecido cicatricial. A sensibilidade é maior que a dos exames de imagem por perfusão miocárdica com tecnécio-99m, tornando as imagens com FDG possivelmente úteis para seleção de pacientes para revascularização, evitando o procedimento quando houver somente tecido cicatricial. Esse uso pode justificar o preço mais elevado da PET. A meia-vida do F-18 é suficientemente longa (110 minutos), de modo que a FDG pode, geralmente, ser produzida fora do laboratório. As técnicas que permitem que imagens com FDG sejam utilizadas com câmeras de SPECT convencionais podem tornar esse tipo de exame por imagem amplamente disponível. A FDG também tem sido utilizada para detectar doenças inflamatórias cardiovasculares (p. ex., fios infectados de marca-passo, vasculite aórtica, sarcoidose cardíaca).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
A captação de acetato de carbono-11 parece refletir o metabolismo geral de oxigênio pelos miócitos. A captação não depende de fatores possivelmente variáveis, como níveis séricos de glicose, o que pode afetar a distribuição da FDG. Os métodos de imagem com acetato-11C podem predizer melhor a recuperação do miocárdio após a intervenção que os métodos com FDG. Entretanto, por causa de sua meia-vida de 20 minutos, o acetato-11C deve ser produzido por cíclotron no local do exame.
