Cardiomiopatia hipertrófica

A maioria dos casos de cardiomiopatia hipertrófica é herdada. Foram identificadas pelo menos 1.500 mutações diferentes que são herdadas em um padrão autossômico dominante; mutações espontâneas também podem ocorrer. A prevalência é de 1:200 a 1:500 (1); a expressão fenotípica varia acentuadamente.

Raramente, cardiomiopatia hipertrófica. Ela pode se desenvolver em pacientes com acromegalia, feocromocitoma ou neurofibromatose.

O miocárdio é anormal, com desarranjo celular e miofibrilar, embora esse achado não seja específico para cardiomiopatia hipertrófica.

No fenótipo mais comum, o septo anterior e a parede anterior contínua abaixo da valva aórtica estão intensamente hipertrofiadas e espessadas, com pouca ou nenhuma hipertrofia da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE). Às vezes ocorre hipertrofia apical isolada; entretanto, pode-se observar praticamente qualquer padrão assimétrico de hipertrofia ventricular esquerda e, em uma pequena minoria de pacientes, observou-se até mesmo uma hipertrofia simétrica.

Cerca de dois terços dos pacientes apresentam fisiologia obstrutiva em repouso ou durante exercícios. A obstrução é resultado da impedância mecânica da saída do VE durante a sístole devido ao movimento anterior sistólico (MAS) da valva mitral. Durante o movimento anterior sistólico, a valva mitral e o aparelho valvar são sugados pela via de saída do ventrículo esquerdo por um efeito de Venturi do fluxo sanguíneo de alta velocidade, resultando em obstrução do fluxo e diminuição do débito cardíaco. Também pode ocorrer regurgitação mitral como resultado da distorção do movimento do folheto pelo MAS da valva mitral. Essa obstrução e regurgitação valvular contribuem para o desenvolvimento dos sintomas relacionados à insuficiência cardíaca. Menos comumente, a hipertrofia ventricular média leva a um gradiente intracavitário no nível do músculo papilar, raramente resultando em maior estresse da parede do VE e maior risco de aneurisma apical do VE.

A contratilidade é grosseiramente normal, revelando fração de ejeção normal. Tardiamente, a fração de ejeção eleva-se, pois o ventrículo tem volume pequeno, esvaziando-se quase completamente para manter o débito cardíaco.

A hipertrofia torna a câmara rígida e não complacente (em geral no ventrículo esquerdo), a qual resiste ao enchimento diastólico, elevando a pressão diastólica final e, por essa razão, aumentando a pressão venosa pulmonar. À medida que aumenta a resistência ao enchimento, diminui o débito cardíaco, um efeito piorado pela existência de qualquer gradiente de via de saída. Como a taquicardia proporciona menos tempo para o enchimento, os sintomas tendem a surgir principalmente durante o esforço ou taquiarritmias. (Ver também Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.)

O fluxo sanguíneo coronariano pode estar comprometido, acarretando angina de peito, síncope ou arritmias, na ausência de doença coronariana epicárdica. O fluxo pode estar comprometido, pois a densidade capilar em relação ao tamanho do miócito é inadequada (desequilíbrio capilar/miócito) ou o diâmetro do lúmen das artérias coronárias intramiocárdicas está obstruído por hiperplasia e hipertrofia das túnicas média e íntima. Uma dissincronia entre oferta e demanda também pode estar presente devido ao aumento da demanda de oxigênio causada pela hipertrofia e condições adversas de carga.

Em alguns casos, os miócitos morrem gradualmente, é provável que isso ocorra porque o desequilíbrio capilar/miócito provoca isquemia difusa crônica. À medida que os miócitos morrem, eles são substituídos por fibrose difusa. Em seguida, o ventrículo hipertrofiado com disfunção diastólica dilata-se gradualmente e desenvolve disfunção sistólica.

Tipicamente, os sintomas surgem entre 20 e 40 anos de idade e estão relacionados a esforços, mas os sintomas podem ser altamente variáveis. Consistem em dor torácica (em geral semelhante à angina típica), palpitações e síncope. Como a função sistólica está preservada, raramente há relatos de fadiga. A função diastólica anormal é responsável pela maioria dos sintomas. Em pacientes com obstrução da via de saída, a diferenciação dos sintomas devido à obstrução versus aqueles causados por função diastólica anormal pode ser difícil.

Síncope pode ocorrer durante esforços porque a obstrução da via de saída piora com o aumento da contratilidade ou por causa de arritmia ventricular ou atrial. Síncope é um marcador de aumento do risco de morte súbita

Em geral, pressão arterial e frequência cardíaca são normais e os sinais de aumento da pressão venosa são raros. Quando a via de saída está obstruída, o pulso carotídeo tem ascensão brusca, pico bífido e descenso rápido. O batimento apical pode ter impulso sustentado decorrente de sobrecarga VE. Com frequência, ausculta-se B4, associada à contração atrial vigorosa contra o ventrículo esquerdo pouco complacente no final da diástole.

Em pacientes com a forma obstrutiva da cardiomiopatia hipertrófica, pode-se ouvir um sopro sistólico do tipo ejetivo que não se irradia para o pescoço. Ouve-se melhor esse sopro na borda esternal esquerda no 3º ou 4º espaço intercostal. É possível auscultar sopro da regurgitação mitral decorrente da distorção do aparelho dessa valva, no ápice. O sopro ejetivo na via de saída do VE na cardiomiopatia hipertrófica pode ser intensificado por manobra de Valsalva (que reduz o retorno venoso e o volume diastólico do VE), por medidas que diminuem a pressão aórtica (p. ex., nitroglicerina) ou contração após extrassístole (o que aumenta o gradiente de pressão da via de saída). A manobra da preensão manual aumenta a pressão aórtica e, por isso, reduz a intensidade do sopro.

• Suspeita clínica (síncope, outros sintomas, ou sopro)

• Ecocardiografia e/ou RM

Presume-se o diagnóstico com base nos sintomas e no sopro típico. A suspeita é maior se o paciente tem uma história de síncope inexplicada ou história familiar de morte súbita. A síncope sem explicação em atletas jovens deve sempre levantar suspeita. Deve-se diferenciar cardiomiopatia hipertrófica da estenose aórtica e doença coronariana, que causam sintomas semelhantes. Doenças cardíacas infiltrativas menos comuns, como doença de Anderson-Fabry e doença cardíaca amiloide, podem mimetizar os achados da cardiomiopatia hipertrófica.

São realizadas ECG, ecocardiografia 2D e/ou RM (os melhores testes não invasivos confirmatórios). Em geral, é realizada radiografia de tórax que, geralmente, é normal porque os ventrículos não estão dilatados (embora possa haver alargamento do átrio esquerdo). Teste de esforço e monitoramento ambulatório por 24 hora podem ser úteis para pacientes considerados de alto risco, embora seja difícil identificar de maneira precisa esses pacientes. Os pacientes com síncope ou arritmias sustentadas devem ser avaliados sob regime de internação.

Cardiomiopatia hipertrófica (variante apical)

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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.

Em geral, o ECG mostra os critérios de voltagem para hipertrofia VE (p. ex., onda S na derivação V1 mais a onda R na derivação V5 ou V6 > 35 mm). Ondas Q septais muito profundas nas derivações I, aVL, V5 e V6 estão frequentemente presentes na hipertrofia septal assimétrica; às vezes, a cardiomiopatia hipertrófica produz um complexo QRS em V1 e V2, simulando infarto septal prévio. Em geral, as ondas T são anormais; o resultado mais comum é inversão da onda T simétrica e profunda nas derivações I, aVL, V5 e V6. O infradesnível do segmento ST nas mesmas derivações é comum (particularmente na forma obliterante apical). Em geral, a onda P está alargada e entalhada nas derivações II, III e aVF, com uma onda P bifásica nas derivações V1 e V2, indicando hipertrofia atrial esquerda. A incidência de fenômeno de pré-excitação semelhante à síndrome de Wolff-Parkinson-White, que pode provocar palpitação, está elevada. O bloqueio de ramo é comum.

O ecocardiograma bidimensional com Doppler pode diferenciar as formas da cardiomiopatia (ver figura Formas da cardiomiopatia) e quantificar a gravidade da hipertrofia e o grau de obstrução da via do fluxo de saída. Essas medidas são especialmente úteis para monitorar o efeito do tratamento clínico ou cirúrgico. Às vezes, ocorre o fechamento mesossistólico da valva aórtica, caso a obstrução da via de saída seja grave. Recomenda-se monitoramento ambulatorial de 24 horas durante a avaliação inicial e a cada 1 a 3 anos para avaliar o risco de morte cardíaca súbita e ajudar a orientar o tratamento das arritmias (1).

Em geral, realiza-se o cateterismo cardíaco somente quando se considera a terapêutica invasiva. Com frequência, não existem estenoses significativas, mas os pacientes mais idosos também podem ter doença coronariana coexistente.

Cardiomiopatia hipertrófica (ecocardiograma)

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© Springer Science+Business Media

Marcadores genéticos não identificam indivíduos de alto risco nem influenciam o tratamento. No entanto, exames genéticos podem ser benéficos na triagem de membros da família.

• Betabloqueadores

• Bloqueadores dos canais de cálcio inotrópicos negativos e limitadores da frequência

• Mavacamten

• Evitar nitratos, diuréticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA)

• Possivelmente, antiarrítmicos (p. ex., disopiramida, amiodarona)

• Possivelmente, CDI e às vezes a cirurgia ou procedimentos ablativos

O tratamento da cardiomiopatia hipertrófica baseia-se no fenótipo. Pacientes sem obstrução geralmente têm um curso clínico estável sem sintomas significativos, embora alguns apresentem sintomas de insuficiência cardíaca devido à disfunção diastólica. Betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio que limitam a frequência cardíaca, com baixa capacidade de dilatação arterial (p. ex., verapamil), isolados ou combinados, constituem as bases. Diminuindo a frequência cardíaca, prolongam o período de enchimento diastólico, que pode aumentar o enchimento ventricular esquerdo em pacientes com disfunção diastólica. A eficácia a longo prazo dessa terapia, porém, ainda não foi comprovada.

Em pacientes com o fenótipo obstrutivo, além de tentar melhorar a função diastólica, o tratamento é direcionado para a redução do gradiente da via de saída. Bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (p. ex., verapamil, di-hiltiazem), betabloqueadores e disopiramida reduzem o gradiente da via de saída através de seus efeitos inotrópicos negativos. Disopiramida parece ser mais eficaz para pacientes com um gradiente em repouso, enquanto betabloqueadores são melhores para atenuar o gradiente que ocorre durante exercícios. Em geral, os betabloqueadores são considerados o tratamento de primeira linha para pacientes com fenótipo obstrutivo; a disopiramida ajuda a aliviar os sintomas em pacientes cujo tratamento de primeira linha com betabloqueadores, verapamil ou diltiazem falhou.

Pacientes que continuam a apresentar sintomas relacionados a gradientes significativos da via de saída (≥ 50 mmHg), apesar do tratamento médico, são candidatos a tratamento invasivo. Quando realizada em um centro experiente, a miectomia cirúrgica tem baixa mortalidade operatória com excelentes resultados, tornando-se o tratamento preferido nesses pacientes. Ablação septal por catéter percutâneo com álcool é uma alternativa à cirurgia em pacientes idosos e em outros que têm alto risco cirúrgico.

Medicamentos que reduzem a pré-carga [p. ex., nitratos, diuréticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II] diminuem o tamanho da câmara e pioram os sinais e sintomas. Os vasodilatadores aumentam o gradiente da via de saída e provocam taquicardia reflexa, o que piora ainda mais a função diastólica ventricular. Fármacos inotrópicos (p. ex., glicosídeos digitálicos, catecolaminas) pioram a obstrução da via de saída, não aliviam a pressão diastólica final elevada e podem induzir arritmias. Mavacamten, um inibidor da miosina cardíaca oral que reduz a formação da ponte cruzada de actina-miosina, alivia os sintomas, reduzir a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e aumentar a tolerância a exercícios nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica ( 1, 2).

Se ocorreu síncope ou parada cardíaca súbita ou se a arritmia ventricular sustentada é confirmada por ECG ou monitoramento ambulatorial de 24 hora, deve-se considerar a colocação de um desfibrilador cardioversor implantável (CDI). Existe controvérsia sobre a necessidade de colocar um desfibrilador em pacientes sem síncope, parada cardíaca súbita ou arritmias ventriculares. Em geral, acredita-se que a inserção do CDI deva ser considerada para os pacientes com características de alto risco (3). As características de alto risco incluem

• História familiar de morte súbita precoce

• Espessura septal do ventrículo esquerdo > 3 cm

• Realce tardio na RM cardíaca

• Síncope inexplicada

• Sobrevida após parada cardíaca por arritmia ventricular

• Múltiplos episódios de taquicardia ventricular não sustentada (TVNS)

• Fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) < 50% (doença em estágio terminal)

• Aneurisma do ventrículo esquerdo

Miomectomia e ablação alcoólica foram utilizadas para diminuir a obstrução do fluxo de saída e aliviar os sintomas. Não há diferença comprovada entre essas intervenções quanto à mortalidade, mas a miomectomia é mais eficaz em aliviar a obstrução e diminuir a necessidade de intervenções repetidas (4).

Antigamente recomendava-se evitar esportes competitivos porque pode haver morte súbita durante esforços vigorosos. As diretrizes atuais recomendam que os atletas com CMH sejam submetidos a uma avaliação abrangente e discussão compartilhada do risco potencial com um especialista em CMH.

O tratamento da fase congestiva dilatada da cardiomiopatia hipertrófica é o mesmo da cardiomiopatia dilatada com disfunção sistólica predominante.

O aconselhamento genético é apropriado para portadores de hipertrofia septal assimétrica.

Em geral, a mortalidade anual é cerca de 1% para adultos, mas é mais elevada para crianças. A morte é, geralmente, súbita, e a morte súbita é a consequência mais comum, uma vez que a insuficiência cardíaca crônica ocorre com menos frequência. Prevê-se maior risco de morte súbita cardíaca pela presença dos seguintes fatores de risco:

• História familiar de morte cardíaca súbita por cardiomiopatia hipertrófica, parada cardíaca ou arritmias ventriculares sustentadas

• História pessoal de síncope inexplicada, parada cardíaca ou arritmias ventriculares sustentadas

• Múltipla taquicardia ventricular repetitiva não sustentada (no ECG ambulatorial)

• Hipertrofia ventricular esquerda maciça (espessura ≥ 30 mm), disfunção do VE (FE < 50%), aneurisma apical do VE

• Realce tardio do gadolínio na RM extenso e difuso

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

1. American Heart Association Guidelines on Hypertrophic Cardiomyopathy: Ommen SR, Mital S, Burke MA, et al: 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2020 Dec 22;142(25):e633]. Circulation 20 November 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000937