A forma mais comum de desarranjo interno da articulação temporomandibular é o deslocamento anterior do disco articular em relação ao côndilo. Muitas vezes, ocorrem dor articular e estalos/cliques e o disco retorna à posição normal ao abrir a mandíbula. Com menos frequência, o disco permanece deslocado e a abertura da mandíbula é limitada. O diagnóstico baseia-se em história e exame físico. O tratamento é com analgésicos, repouso mandibular, relaxamento muscular, fisioterapia e tratamento com aparelho oral. Se esses métodos falharem, a cirurgia pode ser necessária. O tratamento precoce melhora bastante os resultados.
(Ver também Visão geral dos distúrbios temporomandibulares.)
Podem ocorrer distúrbios internos se a morfologia do disco é alterada e os ligamentos discais ficam frouxos. A gravidade do desarranjo depende da extensão das alterações do disco e ligamento. Se o disco permanece anterior ao côndilo, diz-se que o desarranjo é sem redução. Como resultado pode haver diminuição de abertura de boca (mandíbula travada) e dor na orelha e ao redor da articulação temporomandibular (ATM). Se em algum ponto da excursão mandibular o disco retornar para a cabeça da mandíbula, isso é chamado desarranjo com redução. O desarranjo indolor com redução ocorre em cerca de um terço da população em algum momento da vida.
Todos os tipos de desarranjo podem causar capsulite (ou sinovite), que é a inflamação dos tecidos circunjacentes à articulação temporomandibular (p. ex., tendões, ligamentos, tecidos conjuntivos, sinóvia). A capsulite também pode acontecer espontaneamente ou como resultado de artrite, trauma ou infecção.
Sinais e sintomas do distúrbio da articulação temporomandibular
O deslocamento de disco com redução costuma causar estalido indolor ou som de crepitação ao abrir a boca. Pode haver dor, em particular ao mastigar alimentos com uma consistência dura. Os pacientes muitas vezes se sentem constrangidos, pois acham que outras pessoas estão ouvindo os ruídos articulares quando eles mastigam. De fato, embora os ruídos articulares pareçam ser mais altos para o paciente, algumas vezes, outras pessoas podem ouvi-los.
O deslocamento de disco sem redução geralmente não provoca ruídos articulares, mas a abertura máxima entre os incisivos superiores e inferiores é reduzida. Como resultado, quase sempre há dor e mudança na propriocepção oclusal do paciente. Ela geralmente se manifesta de forma aguda em um paciente com uma articulação que estala cronicamente; cerca de 8 a 9% das vezes, o paciente acorda incapaz de abrir a mandíbula totalmente.
Em uma pequena porcentagem de pacientes, os sintomas de deslocamento de disco sem redução se resolvem espontaneamente depois de 6 a 12 meses.
A capsulite resulta em dor articular localizada, sensibilidade e, algumas vezes, restrição de abertura de boca.
Diagnóstico do desarranjo interno da articulação temporomandibular
Avaliação clínica
O diagnóstico do deslocamento de disco com redução requer observação da mandíbula quando a boca está aberta. Quando a mandíbula é aberta > 10 mm (distância mensurada entre as bordas dos incisivos superiores e inferiores), ouve-se um estalido ou crepitação ou sente-se o aprisionamento do disco à medida que ele retorna à posição posterior sobre a cabeça do côndilo. A cabeça da mandíbula permanece sobre o disco articular durante maior abertura de boca. Usualmente, outro estalido mais sútil (recíproco) é ouvido durante o fechamento, quando o côndilo desliza sobre a porção posterior do disco articular e o disco desliza para frente.
O diagnóstico de deslocamento de disco sem redução requer que o paciente abra o máximo possível a boca. A abertura é mensurada e suavemente pressionada para que o paciente abra um pouco mais a boca. Normalmente, a boca se abre cerca de 45 a 50 mm; se o disco estiver deslocado, ela se abrirá em torno de ≤ 30 mm e a mandíbula se desviará para o lado afetado. Elevação ou protrusão mandibular contra resistência acentua a dor.
Às vezes, realiza-se RM para confirmar a presença de deslocamento de disco (observando a posição do disco em relação ao côndilo durante a abertura e o fechamento) ou para determinar a razão pela qual o paciente não responde ao tratamento.
A capsulite é, com frequência, diagnosticada com base na história de lesão ou infecção, juntamente com sensibilidade intensa na articulação e por exclusão quando a dor permanece após o tratamento de síndrome da dor miofascial temporomandibular, deslocamento de disco, artrite e assimetrias estruturais. Entretanto, pode haver capsulite mesmo na ausência dessas condições.
Tratamento da desarranjo da articulação temporomandibular interna
Analgésicos são necessários
Às vezes, tratamentos não cirúrgicos como dispositivos de exercício físico (p. ex., dispositivos mandibulares de movimento passivo) ou aparelhos de reposicionamento anterior
Cirurgia se o tratamento conservador falhar
Ocasionalmente, injeção de corticoides contra capsulite
O deslocamento de disco com redução não necessita de tratamento se o paciente consegue abrir a boca razoavelmente (por volta de 40 mm de abertura ou posicionar os três dedos, indicador, médio e anelar, entre os incisivos superiores e inferiores) sem desconforto. Se houver dor, analgésicos moderados, como AINEs (ibuprofeno 400 mg, por via oral, a cada 6 horas), podem ser utilizados. Alguns pacientes se beneficiam fazendo exercícios mandibulares de movimento passivo utilizando dispositivos mecânicos disponíveis comercialmente.
Se o início ocorreu há < 6 meses, pode-se utilizar um aparelho de reposicionamento anterior para mover a mandíbula para frente, reposicionando o côndilo no disco. Este aparelho bucal é em acrílico (plástico) em forma de ferradura, rígido e transparente, feito para se ajustar perfeitamente aos dentes de uma arcada. Sua superfície oclusiva é projetada para manter a mandíbula para a frente quando ela se fecha no aparelho. Nessa posição, o disco permanecerá sempre no côndilo (isto é, a relação normal entre o côndilo e o disco é restabelecida). O aparelho oral é gradualmente ajustado a fim de possibilitar que a mandíbula se mova posteriormente. Se o disco permanecer com o côndilo, diz-se que o disco é capturado. Entretanto, quanto mais o disco está deslocado, mais deformado ele se torna e menos provável é o sucesso do seu reposicionamento. O reposicionamento cirúrgico do disco pode ser realizado, com sucesso variável.
O deslocamento de disco sem redução pode não necessitar de tratamento, exceto analgésicos. Aparelhos orais podem ajudar se o disco não foi significativamente deformado e podem reduzir as forças sobre os tecidos retrodiscais, incentivando assim a adaptação desses tecidos para formar um pseudodisco. Contudo, o uso a longo prazo pode resultar em alterações irreversíveis na arquitetura oral. Em alguns casos, o paciente é instruído para lentamente alongar o disco articular fora da posição, permitindo que a boca abra normalmente. Vários procedimentos artroscópicos e cirúrgicos abertos estão disponíveis quando o tratamento conservador falhar.
A capsulite é inicialmente tratada com AINEs ou corticoides orais, repouso mandibular e relaxamento muscular. Às vezes, usa-se aparelho oral ao dormir ou durante o dia por um curto período até a inflamação diminuir. Se esses tratamentos não apresentarem sucesso, corticoides podem ser injetados na articulação ou lavagem artroscópica da articulação e desbridamento podem ser realizados.
Pontos-chave
O disco articular está deslocado anteriormente devido à mecânica mandibular anormal; ele pode permanecer deslocado (sem redução) ou retornar (com redução).
O deslocamento de disco com redução normalmente se manifesta com clique/estalido e dor durante o uso da mandíbula (como ao mastigar).
O deslocamento de disco sem redução não se manifesta com clique/estalido, mas reduz a abertura máxima da mandíbula para ≤ 30 mm.
Os tecidos circundantes podem se tornar dolorosamente inflamados (capsulite).
Analgésicos, aparelhos orais e exercícios mandibulares de movimento passivo muitas vezes ajudam, mas ocasionalmente é necessária cirurgia.
