Muitos pacientes desnutridos necessitam de suporte nutricional. O suporte nutricional visa manter ou aumentar a proporção de massa corporal magra. Alimentação por via oral pode ser impossibilitada em alguns pacientes com anorexia, com dificuldades em se alimentar ou problemas de absorção. O suporte nutricional costuma ser necessário para os pacientes graves (1, 2).
Medidas comportamentais que, às vezes, aumentam a ingestão dietética são:
Estimular o paciente a comer
Utilizar alimentos da estação
Fornecer preparações preferidas ou alimentos saborosos
Incentivar o paciente a comer porções pequenas
Agendar outros cuidados ou atividades em torno das refeições
Acompanhar a alimentação dos pacientes
Coordenar as refeições com a família e/ou amigos
Se as medições comportamentais forem ineficazes, indica-se suporte nutricional — nutrição oral, nutrição enteral ou nutrição parenteral —, exceto, algumas vezes, para pacientes terminais ou com demência grave.
Referências gerais
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459. doi: 10.1002/jpen.2419]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Necessidades nutricionais
As necessidades nutricionais são calculadas de forma que a intervenção possa ser planejada. As necessidades nutricionais podem ser calculadas por fórmulas ou medidas por calorimetria indireta. A calorimetria indireta requer o uso de um carrinho metabólico (um sistema fechado de reinalação que determina o gasto enérgico com base no consumo de oxigênio e na produção total de CO2). A calorimetria indireta é o método preferido para determinar as necessidades enérgicas, mas requer qualificação especial e nem sempre está disponível. Assim, estimam-se o gasto energético total e necessidades de proteínas.
Gasto energético
O gasto energético total é calculado com base no peso, na atividade e no grau de estresse metabólico (demanda metabólica). A ETE pode variar amplamente em adultos, de 20 kcal/kg/dia a 45 kcal/kg/dia para pessoas com estresse metabólico grave, como trauma ou queimaduras (1, 2).
A ETE é igual à soma do seguinte:
Gasto energético em repouso (GER, normalmente 70% do GET)
Energia dissipada pelo metabolismo dos alimentos (10% do GET)
Energia gasta durante a atividade física (20% do GET)
A desnutrição pode diminuir o GER em até 20%. Doenças que aumentam o estresse metabólico (p. ex., doença crítica, infecção, inflamação, trauma ou cirurgia) podem aumentar o GER, mas raramente em > 50%.
A equação de Mifflin-St. Jeor estima o GER com mais precisão e menos erros que a comumente utilizada equação de Harris-Benedict, que geralmente subestima em 20% o gasto energético em relação à medida por calorimetria indireta.
Pode-se estimar a ETE adicionando aproximadamente 10% (para pessoas sedentárias) e aproximadamente 40% (para pessoas criticamente enfermas) ao RMR.
Necessidades de proteínas
Para pessoas saudáveis, as necessidades proteicas baseiam-se no peso e são estimadas em 0,8 g/kg/dia. Entretanto, essas exigências podem ser maiores (ver tabela Necessidade proteica diária estimadas para adultos) para:
Pacientes com estresse metabólico
Pacientes com insuficiência renal em diálise
Pacientes > 70 anos
Necessidades proteicas diárias estimadas para adultos
Condição | Necessidade (g/kg de peso corporal ideal/dia) |
|---|---|
Adultos saudáveis | 0,8 |
Idade > 70 anos | 1,0 |
Falência renal sem diálise (taxa de filtração glomerular < 25 mL/minuto/1,73 m2) | 0,6–0,75 |
Falência renal com diálise | 1,2 |
Estresse metabólico (p. ex., doença crítica, trauma, queimaduras, cirurgia) | 1,2–2,0 * |
* McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863 | |
Referências sobre requisitos
1. Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022 Aug;46(6):1458-1459]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. doi:10.1002/jpen.2267
2. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200. doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Avaliação da resposta ao suporte nutricional
Não há nenhum padrão ouro para avaliar a resposta ao suporte nutricional. Os médicos podem utilizar a mudança no índice de massa corporal (IMC) para pacientes com baixo peso grave, com o objetivo de promover o ganho de peso para a faixa normal de IMC. No entanto, o uso rotineiro do IMC como indicador de resposta ao suporte nutricional pode ser limitado por ganhos de líquidos (comumente observados na nutrição parenteral) em vez de verdadeiro ganho de massa corporal magra. A análise da composição corporal e a distribuição da gordura corporal podem ser monitoradas, mas podem exigir equipamentos especializados que podem não estar disponíveis em clínicas ou hospitais. É importante monitorar a resposta clínica ao suporte nutricional, incluindo a cicatrização de feridas, melhora da força e da resistência. (Informações adicionais sobre a avaliação estão disponíveis em Avaliação da desnutrição: exame físico.)
Se os pacientes exigirem suporte nutricional a longo prazo, os ganhos de massa corporal magra podem ser avaliados utilizando medidas de composição corporal.
Outras medidas, como equilíbrio de nitrogênio e medição da força muscular, também podem ser utilizadas para avaliar a resposta ao suporte nutricional, mas seu uso é limitado pela disponibilidade.
O balanço nitrogenado, que reflete o equilíbrio entre a necessidade e o fornecimento de proteínas, consiste na diferença entre a quantidade de nitrogênio ingerido e a quantidade perdida. Balanço positivo (isto é, ingestão maior que a perda) significa ingestão adequada. Medições precisas são impraticáveis, mas estimativas ajudam a avaliar a resposta ao suporte nutricional, particularmente quando medições seriais (p. ex., 1 a 2 vezes/semana) são realizadas:
O consumo de nitrogênio é estimado a partir do consumo de proteínas: nitrogênio (g) = proteínas (g)/6,25.
As perdas de nitrogênio estimadas consistem na perda de nitrogênio urinário (estimado pela medida de nitrogênio da ureia sanguínea obtida precisamente da urina de 24 horas) mais perdas pelas fezes (estimadas em 1 g/dia) mais perdas insensíveis e outras perdas não mensuradas (estimadas em 3 g).
A força muscular reflete de modo indireto o aumento de massa magra corporal. Pode ser medida de forma quantitativa, por dinamômetro manual, ou eletrofisiológica, geralmente pela estimulação do nervo ulnar com um eletrodo.
As medidas de proteínas séricas, em particular as proteínas de vida curta, como pré-albumina [transtirretina], proteína ligadora do retinol e transferrina, às vezes se correlacionam com a melhora do estado nutricional, mas esses níveis correlacionam-se mais com condições inflamatórias (1).
Referência sobre avaliação da resposta
1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, et al. The Use of Visceral Proteins as Nutrition Markers: An ASPEN Position Paper [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2021 Aug;36(4):909]. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-28. doi:10.1002/ncp.10588
Pontos-chave
Medidas comportamentais podem evitar a necessidade de suporte nutricional.
Prever as necessidades de energia do paciente com base no peso, sexo, nível de atividade e grau de estresse metabólico (p. ex., devido a doença crítica, trauma, queimaduras ou cirurgia recente).
A exigência normal de proteína é 0,8 g/kg/dia, mas esse valor é ajustado se a idade é > 70 ou se o paciente tem insuficiência renal ou estresse metabólico.
Avaliar a resposta ao suporte nutricional utilizando indicadores clínicos como cicatrização de feridas, melhora da força e resistência.
Se os pacientes exigirem suporte nutricional de longo prazo, avaliar os ganhos de massa corporal magra utilizando medidas da composição corporal.
