A paralisia do terceiro par craniano prejudica a motilidade ocular e, às vezes, a função pupilar. Os sinais e sintomas são diplopia, ptose, paresia da adução do olho e do olhar para cima. Quando a pupila é afetada, ocorre prejuízo na dilatação pupilar e deficiência de reflexos à luz. Quando há comprometimento da pupila e os pacientes são progressivamente menos responsivos, realiza-se exames de neuroimagem o mais breve possível para verificar se há herniação transtentorial.
(Ver também Visão geral das doenças neuroftalmológicas e dos pares cranianos.)
Etiologia dos distúrbios do terceiro nervo craniano
Distúrbios do terceiro par craniano (oculomotor) que causam paralisia e afetam a pupila geralmente resultam de
Aneurismas (especialmente da artéria comunicante posterior)
Herniação cerebral transtentorial
Menos comumente, meningite que afeta o tronco cerebral (p. ex., meningite tuberculosa)
A causa mais comum de paralisias que preservam a pupila, especialmente paralisias parciais, é
Isquemia do 3º par craniano (geralmente decorrente de hipertensão ou diabetes) ou do mesencéfalo
Às vezes, um aneurisma de artéria de comunicação posterior causa paralisia oculomotora e preserva a pupila.
Sinais e sintomas dos distúrbios do terceiro nervo craniano
As manifestações clínicas incluem diplopia e ptose (queda da pálpebra superior). O olho afetado pode desviar-se ligeiramente para o lado e para baixo ao olhar para a frente; a adução é lenta e pode não prosseguir além da linha mediana. O olhar para cima é comprometido. Quando se tenta olhar para baixo, o músculo oblíquo superior provoca adução leve e rotação do olho.
A pupila pode estar normal ou dilatada; sua resposta à luz consensual e direta pode ser lenta ou estar ausente (defeito eferente). A midríase (dilatação da pupila) pode ser um sinal precoce.
Pacientes com paralisia oculomotora com dilatação da pupila decorrente de aneurisma intracraniano ou herniação cerebral transtentorial precoce podem ter cefaleia intensa, e o estado mental pode se deteriorar rapidamente.
Diagnóstico das doenças do terceiro nervo craniano
Avaliação clínica
TC ou RM
O diagnóstico diferencial para doenças do terceiro nervo craniano inclui
Lesões do mesencéfalo que perturbam o fascículo oculomotor (síndrome de Claude, síndrome de Benedict)
Tumor ou infecção leptomeníngea
Doença do seio cavernoso (aneurisma carotídeo gigante, fístula ou trombose)
Lesões estruturais intraorbitárias (p. ex., mucormicose orbital) que restringem a motilidade ocular
Miopatias oculares (p. ex., por causa de hipertireoidismo ou doenças mitocondriais)
Doenças da junção neuromuscular (p. ex., devido à miastenia grave ou botulismo)
A diferenciação é clínica. Exoftalmia ou enoftalmia, história de trauma orbital grave, ou órbita com inflamação evidente, sugerem distúrbio estrutural intraorbital. Orbitopatia de Graves (oftalmopatia) deve ser considerada em pacientes com paresia ocular bilateral, paresia do olhar para cima ou abdução, exoftalmo, retração e atraso palpebral durante o olhar para baixo (sinal de Graefe) e pupila normal.
Há necessidade de TC ou RM. Se o paciente tem pupila dilatada, cefaleia súbita e grave (sugerindo aneurisma roto) e não responsividade progressiva (sugerindo herniação), realizam-se imediatamente exames de neuroimagem (TC ou, se disponível, RM). Se houver suspeita de um aneurisma roto e a TC (ou RM) não exibe sangue ou não está prontamente disponível, são indicados outros exames, como punção lombar ou a angiorresonância magnética cerebral, angiotomografia computadorizada ou angiografia cerebral. A doença do seio cavernoso e mucormicose orbital necessitam de requisição imediata de RM para o tratamento oportuno.
Tratamento dos distúrbios do terceiro nervo craniano
Vários, dependendo da causa
O tratamento de um distúrbio do terceiro par craniano depende da causa.
Pontos-chave
Os sinais e sintomas incluem diplopia, ptose e comprometimento da adução e do olhar para cima e para baixo.
Se a pupila estiver afetada, considerar aneurismas e hérnia transtentorial; se a pupila estiver poupada, considerar isquemia do nervo (geralmente secundária a diabetes ou hipertensão arterial).
Excluir outras causas possíveis com base na avaliação clínica e neuroimagens; se os pacientes têm cefaleia intensa ou respondem progressivamente menos, fazer TC ou RM imediatamente.
Tratar o transtorno que causa a paralisia.
