Hemorragia subaracnoidea (HSA)

A hemorragia subaracnoidea é causada por extravasamento de sangue entre a aracnoide e a pia-máter.

Em geral, traumatismo cranioencefálico é a causa mais comum de hemorragia subaracnoidea, mas frequentemente considera-se a hemorragia subaracnoidea traumática um transtorno distinto. A hemorragia subaracnoidea espontânea (primária) resulta de ruptura nos aneurismas. Um aneurisma intracraniano congênito sacular ou em amora é a causa em cerca de 85% dos pacientes. O sangramento pode cessar espontaneamente. Pode ocorrer hemorragia aneurismal em qualquer idade, sendo mais comum entre 40 e 65 anos.

As causas menos comuns são aneurismas micóticos, malformações arteriovenosas e doenças hemorrágicas.

O sangue no espaço subaracnoideo produz uma meningite química, que geralmente aumenta a pressão intracraniana durante dias ou algumas semanas. O vasoespasmo secundário pode produzir isquemia cerebral focal; cerca de 25% dos pacientes desenvolvem sinais de AIT ou acidente vascular encefálico isquêmico. O edema cerebral é máximo e o risco de vasoespasmo e infarto subsequente (denominado angry brain) é maior entre 72 horas e 10 dias. A hidrocefalia aguda secundária também é comum. Às vezes, ocorre uma 2ª ruptura (ressangramento), geralmente em um período de até 7 dias.

Em geral, a cefaleia é intensa, atingindo o pico em segundos. Muitas vezes, os pacientes a descrevem como "a pior dor de cabeça de suas vidas". Pode ocorrer perda de consciência, geralmente logo em seguida, mas às vezes só várias horas depois. Deficits neurológicos graves podem se desenvolver e se tornarem irreversíveis em minutos ou algumas horas. O sensório pode estar prejudicado e os pacientes podem tornar-se agitados. Podem ocorrer crises epilépticas.

No início, o pescoço geralmente não está rígido, a menos que haja herniação das tonsilas do cerebelo. No entanto, no período de 24 horas, a meningite química produz um meningismo moderado a marcante, vômito e, às vezes, respostas extensoras plantares bilaterais. A frequência cardíaca ou respiratória geralmente é anormal.

Febre, cefaleias contínuas e confusão são comuns durante os primeiros 5 a 10 dias. A hidrocefalia secundária pode produzir cefaleia, obnubilação e deficits motores que persistem por semanas. O ressangramento pode causar sintomas novos ou recorrentes.

• Geralmente TC sem contraste e, se negativa, punção lombar

O diagnóstico da hemorragia subaracnoide é sugerido por sintomas característicos. Os exames devem ser realizados o mais rápido possível, antes que os danos se tornem irreversíveis.

Faz-se TC sem contraste em 6 horas depois do início dos sintomas. Quando feito dentro desse período de tempo, esse teste tem sensibilidade muito alta. Portanto, se esse teste não detectar hemorragia subaracnoidea, nenhum outro teste é necessário, desde que os pacientes tenham exame físico normal, sem sinais meníngeos e sem anemia, a RM é comparativamente sensível, mas tem menor probabilidade de estar imediatamente disponível. Ocorrem resultados falso-negativos quando o volume de sangue é pequeno ou se o paciente é tão anêmico que o sangue está isodenso com o tecido cerebral.

Fazer punção lombar quando houver suspeita clínica de hemorragia subaracnóidea, mas esta não for identificada em exames de neuroimagem na TC ou este exame não estiver disponível de imediato. A punção lombar é contraindicada quando há suspeita de aumento de pressão intracraniana, pois a diminuição repentina na pressão do líquido cefalorraquidiano pode reduzir o tamponamento de um coágulo no aneurisma roto, causando mais sangramento posterior.

Hemorragia subaracnoidea

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By permission of the publisher. De Lenaerts M, Couch J. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.

Os achados no líquido cefalorraquidiano sugestivos de hemorragia subaracnoidea são

• Inúmeros eritrócitos

• Xantocromia

• Aumento da pressão

A punção lombar traumática também pode determinar a presença de eritrócitos no líquido cefalorraquidiano. Há suspeita de punção lombar traumática quando diminui a contagem de eritrócitos nos tubos de líquido cefalorraquidiano retirados em sequência durante a mesma punção lombar. Além disso, cerca de 6 horas ou mais após uma hemorragia subaracnoidea, os eritrócitos tornam-se crenados e sofrem lise, resultando um sobrenadante xantocrômico no líquido cefalorraquidiano e eritrócitos crenados (visíveis ao exame microscópico do líquido cefalorraquidiano); esses achados indicam que a hemorragia subaracnoidea precedeu a punção lombar. Se ainda houver dúvida, deve-se admitir a presença de hemorragia ou repetir a punção lombar em 8 a 12 horas.

Em pacientes com hemorragia subaracnoidea, a arteriografia cerebral convencional é realizada o mais breve possível após o episódio hemorrágico inicial; alternativas incluem angiografia por RMN ou TC. Os 4 vasos cerebrais (2 artérias carótidas e 2 artérias vertebrais) devem ser injetadas, pois até 20% dos pacientes (a maioria mulheres) têm aneurismas múltiplos.

A hemorragia subaracnoidea pode produzir supradesnível ou depressão do segmento ST no ECG. Pode produzir síncope, simulando um infarto do miocárdio. Outras possíveis anormalidades no ECG incluem prolongamento dos intervalos QRS ou QT e ondas T hiperagudas ou de inversão simétrica e profunda.

Calculadora clínica

Correção do intervalo QT (ECG)

• Tratamento em um centro completo de acidente vascular encefálico

• Nicardipina, se a pressão arterial média for > 130 mmHg

• Nimodipina para prevenir vasoespasmo

• Oclusão do aneurisma causador

Os pacientes com hemorragia subaracnoidea devem ser tratados em um centro completo de acidente vascular encefálico sempre que possível.

O repouso no leito absoluto é obrigatório. A inquietação e a cefaleia são tratadas sintomaticamente. São administrados emolientes fecais para prevenir obstipação, que pode causar esforço exaustivo.

A hipertensão deve ser tratada apenas se a PA média for > 130 mmHg ou pressão arterial (PA) sistólica for > 160 mmHg; a euvolemia é mantida e nicardipina IV é titulada da mesma forma como para a hemorragia intracerebral (1).

Anticoagulantes e medicamentos antiplaquetários são contraindicados.

Calculadora clínica

Pressão vascular média (sistêmica ou pulmonar)

Para prevenir o vasoespasmo administram-se 60 mg de nimodipina por via oral, a cada 4 horas, por 21 dias, mas a PA deve ser mantida em um nível adequado (geralmente considerada como sendo pressão arterial média entre 70 e 130 mmHg e uma pressão sistólica de 120 a 185 mmHg).

Se ocorrerem sinais clínicos de hidrocefalia aguda, deve ser considerada a drenagem ventricular.

Os aneurismas são ocluídos para reduzir o risco de ressangramento. Pode-se inserir molas (coils) intravasculares descartáveis durante a angiografia para ocluir o aneurisma. Alternativamente, se o aneurisma esta acessível, pode-se realizar cirurgia para clipá-lo ou aplicar um stent, em especial para pacientes com hematoma drenável ou hidrocefalia aguda. Quando os pacientes estão acordados, a maioria dos neurocirurgiões vasculares opera nas primeiras 24 horas para minimizar o risco de ressangramento e os riscos decorrentes do angry brain. Se já decorreram > 24 horas, alguns neurocirurgiões protelam a cirurgia para após 10 dias, diminuindo os riscos decorrentes do angry brain, mas aumentando o risco de ressangramento e, sobretudo, de mortalidade.

Cerca de 35% dos pacientes morrem após a primeira hemorragia subaracnoidea por aneurisma; outros 15% morrem em poucas semanas devido a ruptura subsequente (1). Após 6 meses, ocorre uma 2ª ruptura em frequência de aproximadamente 3% ao ano. Em geral, o prognóstico é sombrio com um aneurisma, melhor com uma malformação arteriovenosa e melhor ainda quando a arteriografia dos 4 vasos não detecta lesão, provavelmente porque a fonte hemorrágica é pequena e se fecha sozinha. É comum a presença de danos neurológicos nos sobreviventes, mesmo quando o tratamento é o mais eficiente.