Aneurismas cerebrais são dilatações focais das artérias do cérebro.
Nos Estados Unidos, aneurismas cerebrais ocorrem em 3 a 5% das pessoas. Aneurismas cerebrais podem ocorrer em qualquer idade, mas são mais comum em pessoas com 30 a 60 anos de idade. São mais comuns em mulheres do que em homens.
Fatores contribuintes comuns para aneurismas podem incluir
Distúrbios hereditários do tecido conjuntivo (p. ex., síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico, síndrome autossômica dominante do rim policístico)
História familiar de aneurisma [parente de primeiro grau: pai/mãe, irmão(ã) ou filho(a)]
Tabagismo
Abuso de múltiplas substâncias
Ocasionalmente, êmbolos sépticos causam aneurismas micóticos.
A hipertensão enfraquece a parede do aneurisma por estresse mecânico e causa inflamação vascular; ambos os efeitos contribuem para a ruptura do aneurisma. O controle da pressão arterial é importante para prevenir a ruptura do aneurisma.
Muitas vezes, os aneurismas cerebrais possuem diâmetro < 2,5 cm e são saculares (não circunferenciais), às vezes com paredes delgadas e pequenas, com múltiplas evaginações (aneurisma em amora).
A maioria dos aneurismas ocorre ao longo das artérias cerebrais médias ou anteriores ou no ramos comunicantes do círculo de Willis, em particular nas bifurcações arteriais. Em geral, os aneurismas micóticos desenvolvem-se distalmente à primeira bifurcação dos ramos arteriais do círculo arterial do cérebro.
Sinais e sintomas dos aneurismas cerebrais
Muitos aneurismas são assintomáticos, mas alguns, geralmente aneurismas grandes ou em crescimento, causam sintomas ao comprimir as estruturas adjacentes. Paralisias oculares, diplopia, estrabismo ou dor orbital podem indicar compressão do III, IV V ou VI pares cranianos. A perda visual e um defeito no campo bitemporal podem indicar compressão do quiasma óptico.
Os aneurismas cerebrais podem drenar o sangue no espaço subaracnoideo, produzindo hemorragia subaracnoidea. Antes da ruptura, às vezes os aneurismas causam cefaleia sentinela (aviso) devido à expansão dolorosa do aneurisma ou ao sangue extravazando para o espaço subaracnoide. A ruptura real causa cefaleia repentina e intensa chamada de cefaleia “em trovoada”.
Aneurisma rompido também pode causar náuseas, vômitos, torcicolo, fotossensibilidade, perda de consciência e/ou convulsões.
Diagnóstico dos aneurismas cerebrais
Neuroimagem
As imagens neurológicas podem detectar aneurismas incidentalmente.
O diagnóstico dos aneurismas requer angiografia ou angiografia por TC ou angiografia por ressonância magnética. A angiografia de subtração digital (ASD) por catéter é o padrão ouro para o diagnóstico de aneurismas. Quando a angiografia por TC inicial ou a DSA é negativa em pacientes com hemorragia subaracnoidea ao redor do círculo arterial cerebral (círculo de Willis), a DSA tardia feito 7 dias após o sangramento aneurismático inicial é valiosa.
Se houver suspeita de aneurisma micótico, devem-se obter hemoculturas bacterianas e fúngicas.
By permission of the publisher. De Ritter A, Hayman L, Charletta D. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Editado por PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Tratamento dos aneurismas cerebrais
Para aneurismas menores e assintomáticos, exames por imagem seriados
Para aneurismas grandes ou sintomáticos, terapia endovascular
O tratamento dos aneurismas não rompidos depende de
Tipo, tamanho e localização do aneurisma
Risco de ruptura
Idade e saúde do paciente
História clínica pessoal e familiar
Riscos do tratamento
Deve-se discutir abertamente com o paciente o risco de ruptura versus aquele das complicações perioperatórias.
É importante o controle dos fatores de risco ateroscleróticos, especialmente a interrupção do tabagismo e o uso apropriado de hipotensores.
Quando < 7 mm, os aneurismas assintomáticos situados na circulação anterior raramente se rompem e não justificam os riscos do tratamento imediato. Podem ser monitorados com imagens seriadas.
Se os aneurismas são maiores, estão na circulação posterior, ou causam sintomas decorrentes de sangramento ou compressão das estruturas neurais, pode-se tentar terapia endovascular (p. ex. stents, embolização espiral), se possível. Às vezes, é necessária cirurgia aberta com inserção de uma pinça microvascular.
O reparo precoce é essencial se os pacientes tiveram sangramento aneurismático porque o ressangramento é a complicação precoce mais grave com taxa de mortalidade de até 70%.
O tratamento dos aneurismas micóticos é a terapêutica antibiótica agressiva direcionada ao patógeno específico. Em geral, deve-se reparar cirurgicamente os aneurismas micóticos.
Se houver ruptura do aneurisma, utiliza-se angiografia de subtração digital para localizá-la; depois, é feita uma terapia endovascular ou cirurgia aberta para repará-la.
Pontos-chave
Antes da ruptura, às vezes os aneurismas causam cefaleia sentinela (aviso); a ruptura em si causa cefaleia grave súbita (“cefaleia em trovoada”).
Diagnosticar utilizando angiografia, angiografia por TC ou angiografia por ressonância magnética.
Se o aneurisma é assintomático e < 7 mm, monitorar com exames de imagem seriados; se o aneurisma é sintomático, maior e localizado na circulação posterior, tratar com terapia endovascular ou, às vezes, cirurgia aberta.
Se o aneurisma tiver rompido, utilizar angiografia de subtração digital para localizar o aneurisma, e então proceder com terapia endovascular ou cirurgia aberta.
