Na hemodiálise, o sangue do paciente é bombeado para dentro de um dialisador contendo 2 compartimentos de líquidos configurados como feixes de fibras capilares ocas ou como sanduíches de folhas de membranas semipermeáveis paralelas. Em qualquer das configurações, o sangue no primeiro compartimento é bombeado ao longo de uma membrana semipermeável com solução cristaloide (dialisado) e bombeado do outro lado, em um compartimento separado, na direção oposta. [Ver em Visão geral da terapia de substituição renal outras terapias de substituição renal (TSRs).]
Os gradientes de concentração de soluto entre o sangue e o dialisado causam alterações desejáveis nos solutos do soro do paciente, como redução de ureia e creatinina; aumento do bicarbonato; e equilíbrio de sódio, cloreto, potássio e magnésio. O compartimento do dialisado está sob pressão negativa em relação ao compartimento do sangue, e tem osmolalidade mais alta para impedir filtração do dialisado para a corrente sanguínea e remover o excesso de líquidos do paciente. A seguir, o sangue dialisado retorna ao paciente.
O paciente geralmente passa por anticoagulação sistemática durante a hemodiálise para evitar coagulação do sangue na máquina de diálise. Entretanto, o tratamento com hemodiálise também pode ser realizado com anticoagulação regional do circuito de diálise (utilizando heparina e citrato trissódico) ou com fluxo de soro fisiológico, em que 50 a 100 mL de soro fisiológico a cada 15 a 30 minutos remove do circuito de diálise os coágulos sanguíneos.
Os objetivos imediatos da hemodiálise são
Corrigir o desequilíbrio hidroeletrolítico
Remover as toxinas
Os objetivos a longo prazo em pacientes com insuficiência renal são
Melhorar o estado funcional, o conforto e a pressão arterial
Prevenir as complicações da uremia
Prolongar a sobrevida
A “dose” ideal de hemodiálise é incerta, mas a maioria dos pacientes fica bem com 3 a 5 horas de hemodiálise, 3 vezes por semana. A adequação de cada sessão pode ser testada pela medida de níveis de nitrogênio da ureia sanguínea antes e depois de cada sessão. Diminuição ≥ 65% de ureia sanguínea do nível da pré-diálise ([ureia sanguínea pré-diálise − ureia sanguínea pós-diálise]/ureia sanguínea pré-diálise × 100% é ≥ 65%) indica uma sessão adequada. Especialistas podem utilizar outras fórmulas, com mais cálculos, como Kt/V ≥ 1,2 (em que K é a depuração de ureia do dialisador em mL/min, t é o tempo da diálise em minutos e V é o volume de distribuição da ureia [que é quase igual à água corporal total] em mililitros). A dose de hemodiálise pode ser incrementada por alterações como mais tempo de diálise, fluxo sanguíneo e aumento na área de superfície ou porosidade da membrana. Sessões noturnas de hemodiálise (6 a 8 horas, 3 a 6 dias por semana) e sessões curtas diárias (1,5 a 2,5 horas), quando disponíveis, são utilizadas seletivamente para os pacientes com:
Ganho excessivo de líquidos entre as sessões de diálise
Hipotensão frequente durante a diálise
Pressão arterial mal controlada
Hiperfosfatemia que do contrário é difícil de controlar
Essas sessões diárias são mais economicamente viáveis se os pacientes puderem fazer a hemodiálise em casa.
Instituições de hemodiálise
A hemodiálise feita em uma instituição especializada é o tipo mais comum de hemodiálise nos Estados Unidos. A maioria dos tratamentos é realizada 3 vezes por semana, durante 3 a 5 horas por sessão. A principal vantagem da hemodiálise realizada em uma instituição especializada é que a equipe de diálise controla totalmente o tratamento. O técnico de diálise canula a fístula, decide a quantidade de líquido a ser removido e realiza todo o tratamento de diálise sob a supervisão do enfermeiro e do nefrologista.
A Hemodiálise noturna em uma instituição especializada é realizada 3 vezes por semana, durante 6 a 8 horas por sessão. Essa modalidade é mais adequada para pacientes com altos ganhos hídricos, pressão arterial baixa ou níveis de fósforo de difícil controle. Também é atraente para aqueles que trabalham durante o dia, mas que não querem realizar a diálise em casa.
A hemodiálise domiciliar é tão viável quanto a hemodiálise realizada em uma instituição especializada. Pacientes tratados com hemodiálise domiciliar têm maior sobrevida e melhor controle da hipertensão, dos níveis de fósforo e líquidos e melhor qualidade de vida do que aqueles que fazem hemodiálise em uma instituição especializada. A hemodiálise domiciliar é mais comumente realizada 5 a 7 dias por semana, durante cerca de 2 horas por sessão. Contudo, a hemodiálise domiciliar também pode ser feita de acordo com um cronograma diurno ou noturno, 3 vezes por semana. A maioria dos programas de hemodiálise domiciliar requer um parceiro nos cuidados, caso seja necessária ajuda. Como na diálise peritoneal, a hemodiálise domiciliar requer muito mais envolvimento do paciente do que na hemodiálise feita em uma instituição especializada.
Acesso vascular para diálise
Fístula arteriovenosa criada cirurgicamente (preferida)
Catéter na veia central
Hemodiálise requer acesso vascular, obtido por catéter venoso central temporário ou por criação cirúrgica de fístula arteriovenosa.
As fístulas arteriovenosas criadas cirurgicamente são melhores que os catéteres venosos centrais por serem mais duráveis e terem menor probabilidade de infecção. Contudo, também estão propensos a complicações (trombose, infecção, aneurisma e pseudoaneurisma). Uma fístula recém-criada pode levar 2 a 3 meses para amadurecer e se tornar utilizável. Mas tempo adicional pode ser necessário para a revisão da fístula, portanto, em pacientes com doença renal crônica, a fístula é melhor criada pelo menos 6 meses antes da necessidade antecipada de diálise. O procedimento cirúrgico anastomosa a artéria radial, braquial ou femoral a uma veia adjacente, com a parte terminal da veia à parte lateral da artéria. Quando a veia adjacente não servir para a criação do acesso, utiliza-se um enxerto alogênico. Para pacientes que apresentam veias ruins, um enxerto autógeno de veia safena também é uma opção.
Um catéter na veia central pode ser utilizado para diálise apenas quando uma fístula arteriovenosa ainda não foi criada ou ainda não está pronta para ser utilizada. A principal vantagem é que o catéter é colocado rapidamente em pacientes que necessitam de diálise de urgência; as desvantagens primárias incluem calibre relativamente estreito que não permite que o sangue flua em alta velocidade para obtenção da depuração ótima e o alto risco de infecção ou trombose no local do catéter. O acesso por catéter é melhor pela catéterização da veia jugular interna. A maioria dos catéteres em veias jugulares internas permanece utilizável por 2 a 6 semanas se forem praticados cuidados de assepsia estritos na pele e o catéter for utilizado somente para hemodiálise. Catéteres com túnel subcutâneo e manguito de tecido apresentam maior duração (29 a 91% são funcionais em 1 ano) e podem ser úteis para pacientes nos quais os acessos convencionais são impossíveis.
Complicações do acesso vascular
Complicações do acesso vascular incluem
Infecção
Estenose
Trombose (muitas vezes em uma passagem estenótica)
Aneurisma ou pseudoaneurisma
Essas complicações limitam de forma significativa a qualidade da hemodiálise que pode ser realizada, aumentam a morbidade e a mortalidade a longo prazo e são suficientemente comuns, fazendo com que médicos e pacientes permaneçam vigilantes para alterações sugestivas. Essas alterações incluem dor, edema, eritema, rupturas na pele sobre o acesso, ausência de sopro e pulso no acesso e sangramento prolongado da cânula de diálise no local da punção. A infecção é tratada com antibióticos e/ou cirurgia.
A fístula pode ser monitorada para verificação de permeabilidade por meio de medidas ultrassonográficas seriadas da pressão da câmara venosa. Um desses testes é geralmente recomendado pelo menos mensalmente. O tratamento da estenose, trombose, pseudoaneurisma ou aneurisma pode envolver angioplastia, implante de stent ou cirurgia.
Complicações da diálise
As complicações estão listadas na tabela Complicações da terapia de substituição renal.
A complicação mais comum da diálise é
Hipotensão
A hipotensão tem múltiplas causas, incluindo remoção muito rápida de água, desvio osmótico de líquidos através das membranas celulares, acetato no dialisado, vasodilatação relacionada com o calor, reações alérgicas, sepse e condições subjacentes (p. ex., neuropatia autonômica, cardiomiopatia com baixa fração de ejeção, isquemia miocárdica, arritmias).
Outras complicações frequentes incluem
Cólicas
Prurido
Náuseas e vômitos
Cefaleia
Dor torácica e lombar
Na maioria dos casos, essas complicações ocorrem por motivos desconhecidos, mas algumas fazem parte da síndrome de uso inicial (quando o sangue do paciente é exposto a membranas de cuprofane ou de celulose no dialisador) ou da síndrome do desequilíbrio da diálise, uma síndrome considerada como sendo causada pela remoção muito rápida da ureia e outros osmolitos do soro, causando movimento osmótico do líquido no cérebro. Os casos mais graves de desequilíbrio da diálise apresentam desorientação, inquietação, turvação da visão, confusão e convulsões.
A amiloidose relacionada à diálise afeta os pacientes que estão realizando hemodiálise há vários anos e se manifesta como síndrome do túnel do carpo, cistos ósseos, artrites e espondiloartropatia cervical. Acredita-se que a amiloidose relacionada à diálise seja menos comum com os dialisadores de alto fluxo utilizados amplamente hoje porque microglobulina beta-2 (proteína que causa a amiloidose) é removida mais eficazmente com esses dialisadores.
Complicações do tratamento de substituição renal
Tipo | Hemodiálise | Diálise peritoneal |
|---|---|---|
Cardiovascular | Embolia aérea Parada cardíaca (rara) | Arritmia Hipotensão* Edema pulmonar |
Infeccioso | Colonização de catéteres venosos centrais temporários Infecção no local de saída tanto de catéteres venosos centrais temporários como em túnel Celulite ou abscesso no acesso vascular | Infecção no local de saída do catéter* |
Mecânica | Obstrução da fístula arteriovenosa decorrente de trombose ou infecção Estenose ou trombose da veia subclávia ou da veia cava superior devido ao uso recorrente de catéteres de veia subclávia ou jugular interna | Obstrução do catéter por coágulos, fibrina, omento ou encapsulamento fibroso Vazamento de dialisado ao redor do catéter Dissecção de líquido dentro da parede abdominal Hematoma no trato ao redor do catéter Perfuração de uma víscera pelo catéter |
Metabólica | Hipoglicemia em diabéticos que utilizam insulina Perda de ferro | Hipoalbuminemia Hiperglicemia Hiperlipidemia Obesidade |
Pulmonar | Dispneia decorrente de reação anafilática à membrana da hemodiálise Hipóxia quando do uso de dialisado tamponado de acetato | |
Miscelânea | Depósitos amiloides Hemorragia relacionada ao catéter Febre decorrente de bacteremia, pirógenos ou dialisado superaquecido Hemorragia (gastrointestinal, intracraniana, retroperitoneal, intraocular) Insônia Câimbras musculares* Prurido Agitação Convulsões | Hérnias abdominais e inguinais Sangramento intra-abdominal relacionado com o catéter Hipotermia Esclerose peritoneal Convulsões |
* Complicações mais comuns. | ||
Prognóstico
A mortalidade anual global ajustada em pacientes dependentes de hemodiálise é de cerca de 16%. O intervalo de sobrevida de 5% é menor em diabéticos e mais elevado em pacientes com glomerulonefrite. A morte é geralmente mais atribuída a doença cardiovascular, seguida por infecção e suspensão da hemodiálise. Os fatores não relacionados com a hemodiálise que contribuem para a mortalidade incluem comorbidades (p. ex., hiperparatireoidismo, diabetes, desnutrição, outras doenças crônicas), idade avançada e encaminhamento tardio para diálise.
