A parafimose, o aprisionamento do prepúcio na posição retraída, é uma emergência urológica que requer redução do prepúcio à sua posição distal normal envolvendo a glande do pênis para prevenir a necrose da glande.
(Ver também Fimose e parafimose.)
A parafimose pode ocorrer em homens não circuncidados e muitas vezes resulta da incapacidade de reduzir o prepúcio após retraí-lo durante exame urológico ou procedimento como cateterismo uretral.
Tentam-se métodos manuais de redução antes de métodos mais invasivos, como a fenda dorsal, e incluem
Comprimir a glande edematosa e o prepúcio, então empurrar a glande de volta ao longo do anel constritivo do prepúcio (anel fimótico)
Aplicar tração com múltiplas pinças Babcock (não cortante) posicionadas em torno da circunferência do prepúcio, para puxar o prepúcio de volta ao longo da glande
Indicações para redução da parafimose
A parafimose exige redução imediata.
Contraindicações à redução da parafimose
Contraindicações absolutas
Não há contraindicações absolutas à redução da parafimose.
Contraindicações relativas
Deve-se evitar adjuvantes invasivos para dispersar o edema do prepúcio (p. ex., envolvendo punção do prepúcio por agulha) se há infecção local, ulceração ou câncer peniano.
Complicações da redução da parafimose
As complicações são
Laceração ou ruptura da pele peniana ou do prepúcio
Fimose decorrente de lesão no prepúcio
Equipamento para redução de parafimose
Rotina
Luvas e campos estéreis
Iodopovidona
Gazes estéreis, quadrados de 10 x 10 cm
Lubrificante hidrossolúvel
Gel de lidocaína a 2%
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% ou bupivacaína a 0,5% sem adrenalina)
Adjuntivo (às vezes utilizado)
Rolo de bandagem elástica (2" de largura)
Pinças Babcock (6 a 8)
Gelo triturado colocado dentro de luvas cirúrgicas
Agulha pequena (calibre 21 a 27), para fazer perfurações no prepúcio edematoso
Hialuronidase, 1 mL (150 U), agulha de calibre 27, seringa de tuberculina
Sal ou açúcar para tratamento osmótico (1)
Considerações adicionais para redução da parafimose
Consultar um urologista com urgência em caso de suspeita de necrose da glande ou câncer peniano.
Embora a maioria dos adultos tolere métodos de redução não invasivos recebendo apenas tranquilização adequada e um anestésico tópico, pode ser necessária anestesia peniana — como um bloqueio do anel peniano (lidocaína subcutânea circunferencialmente em torno da base do pênis) e/ou bloqueio dorsal — em alguns casos (p. ex., redução manual agressiva, uso de pinça Babcock ou inserções de agulha no prepúcio).
Sedação para procedimento ou anestesia geral pode ser necessária em alguns casos (p. ex., crianças).
Posicionamento para redução da parafimose
Colocar o paciente em decúbito dorsal.
Posicionar-se (operador) sentado ao lado da maca em uma altura em que os cotovelos repousam confortavelmente sobre a maca.
Descrição passo a passo da redução da parafimose
Posicionar todos os equipamentos sob alcance fácil em uma bandeja à beira do leito.
Aplicar gel anestésico à glande e ao prepúcio e fechar e comprimir com curativo oclusivo (p. ex., película de plástico ou gaze) ou com a ponta do dedo de uma luva descartável cortada. Esperar 20 a 30 minutos para que o anestésico surta efeito.
Remover todos os corpos estranhos da área afetada.
Limpar a região. Lavar em círculos concêntricos da ponta do pênis à sua base e vários centímetros além, utilizando iodopovidona.
Fornecer controle adequado da dor para possibilitar a cooperação do paciente. Anestesiar o pênis utilizando bloqueio em anel ou dorsal se algum dos seguintes for esperado: redução manual agressiva, punções por agulha ou injeções de hialuronidase no prepúcio, ou retração do prepúcio utilizando o método de pinça Babcock. Se necessário, utilizar também analgésicos por via oral ou intravenosa, sedação ou outra anestesia.
Diminuir o edema local comprimindo a glande e o prepúcio. Segurar o pênis distal na palma da mão enluvada e comprimi-lo de modo suave por 5 a 10 minutos ou mais. Alternativamente, em um adulto, colocar uma tira de gaze ou bandagem elástica ao redor da área, começando distalmente e envolvendo-a de modo mais firme distalmente e de modo menos firme proximalmente. Ser paciente; o edema diminui gradualmente. Remover as bandagens antes de fazer a redução manual.
Empurrar a glande proximalmente através do anel fimótico. Utilizando as duas mãos, segurar firmemente o pênis entre os dedos indicador e médio posicionados bilateralmente, imediatamente proximal ao anel fimótico. Então, com os polegares, utilizar pressão lenta e constante para empurrar a glande proximalmente ao longo do anel e irrigar o prepúcio distalmente para reduzi-lo completamente sobre a glande. Alternativamente, em um adulto, segurar e aplicar tração à haste do pênis com uma das mãos e utilizar o polegar da outra mão para empurrar a glande através do anel fimótico.
Uma redução bem-sucedida aparecerá como um prepúcio reduzido ao longo de uma glande edemaciada.
Métodos adicionais para diminuir o edema da glande e do prepúcio para facilitar a redução manual incluem
Aplicação de gelo: colocar água e lascas de gelo em uma luva cirúrgica, remover todo o ar e amarrar a luva. Invaginar o polegar da luva, colocar o pênis nela e então segurar a luva no lugar e comprimir por 5 a 10 minutos. Para evitar lesões por frio no pênis, retirar a compressa após 10 minutos.
Punções circunferenciais com agulha do prepúcio edematoso: primeiro, anestesiar o pênis. Então utilizar agulha de calibre 21 a 27 para fazer múltiplas punções (cerca de 10 a 20) no prepúcio edematoso, para possibilitar que o edema drene durante a compressão manual da área. Durante a compressão, utilizar gaze ao redor do prepúcio para absorver quaisquer líquidos e sangue vazantes.
Injeções de hialuronidase no prepúcio: injetar 1 mL (150 U) total em 1 ou 2 injeções subcutâneas utilizando uma seringa de tuberculina (evitar injeção intravascular, que pode causar anafilaxia). A hialuronidase causa dispersão rápida do edema aos tecidos circundantes. Durante a compressão, utilizar gaze ao redor do prepúcio para absorver quaisquer líquidos e sangue vazantes.
Aplicação de agentes osmóticos ao prepúcio: açúcar e sal são agentes hipertônicos, que eliminam o edema hipotônico quando aplicados à glande e ao prepúcio. Esse procedimento pode levar horas e não deve ser utilizado na parafimose aguda (1).
Após fazer qualquer uma dessas manobras, reduzir de maneira manual o prepúcio como descrito acima.
O método de redução por pinça de Babcock
Posicionar circunferencialmente 6 a 8 pinças Babcock (sem esmagamento) na borda externa do anel fimótico, espaçadas de maneira uniforme.
Segurar as pinças simultaneamente e aplicar tração distal lenta para puxar o anel fimótico sobre a glande. Tomar cuidado para não romper o prepúcio.
Cuidados posteriores para redução da parafimose
Consultar imediatamente um urologista se as tentativas de redução manual falharem.
Organizar uma consulta de acompanhamento com um urologista após redução manual bem-sucedida para avaliar se é necessário tratamento cirúrgico (circuncisão ou fenda dorsal).
A maioria das lesões dérmicas não necessitará de sutura após redução manual.
Antibióticos orais ou tópicos podem ser administrados para ajudar a diminuir o risco de infecção, especialmente em pacientes de alto risco (p. ex., aqueles que estão imunocomprometidos, aqueles que têm diabetes).
Pedir aos pacientes para não retrair o prepúcio até que tenham sido reavaliados, quando a retração pode ser feita com supervisão médica.
Alertas e erros comuns para redução da parafimose
Impaciência pode levar à incapacidade de comprimir o prepúcio e a glande por um período de tempo adequado antes de tentar a redução.
Recomendações e sugestões para redução da parafimose
A cooperação do paciente é essencial para tentar reduzir de modo bem-sucedido a parafimose. Crianças e mesmo adultos ansiosos podem exigir anestesia local e, às vezes, sedação para serem submetidos ao tratamento.
Referência
1. Kerwat R, Shandall A Stephenson B: Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br J Urol 82(5):755, 1998. doi: 10.1046/j.1464-410x.1998.00902.x
