A osteonecrose da mandíbula relacionada a medicamentos não tem definição ou etiologia aceita de modo unânime, mas geralmente é considerada como uma lesão oral que compromete o osso mandibular ou maxilar com exposição óssea presente por ≥ 8 semanas relacionado a medicamentos. Pode ser dolorosa ou assintomática. O diagnóstico é feito pela presença de osso exposto durante pelo menos 8 semanas. O tratamento tipicamente limita-se a desbridamento, antibióticos e enxaguantes bucais.
A ONMRM, anteriormente chamada osteonecrose da mandíbula relacionada a bifosfonatos (ONMBF), é uma condição rara e potencialmente debilitante. A ONMRM é caracterizada por osso não cicatrizado exposto em pacientes com história de uso ou uso contínuo de bifosfonatos (particularmente no caso de administração IV de altas doses), um agente antirreabsortivo (p. ex., denosumabe) ou um agente antiangiogênico e sem história de exposição à radioterapia na região de cabeça e pescoço. Muito raramente, a osteonecrose da mandíbula (ONM) com as mesmas manifestações clínicas da ONMRM ocorre em pacientes que não foram tratados com bifosfonatos ou agentes antirreabsortivos ou antiangiogênicos.
A ONMRM a difosfonatos pode ocorrer espontaneamente ou após extração dentária ou traumatismo. Ocorre preferencialmente na mandíbula (75% dos casos) em decorrência do curso do suprimento sanguíneo para a mandíbula inferior. A ONMRM pode ser uma osteomielite refratária em vez de uma osteonecrose verdadeira, principalmente quando se desenvolve após o uso de bifosfonatos.
A maioria dos casos de ONMRM ocorreu em pacientes com câncer tratados com altas doses IV de difosfonatos; casos raros foram relatados em pacientes que receberam difosfonatos para osteoporose pós-menopáusica por mais de 4 anos. O risco de desenvolver ONMRM é maior em pacientes que receberam medicamentos antirreabsortivos para doença óssea metastática (< 5% [1]) em comparação àqueles que recebem esses medicamentos para osteoporose (< 0,05% [2]).
Os difosfonatos orais são menos lipossolúveis e resultam em menor acúmulo no osso. O risco de ONMRM em pacientes com osteoporose em uso de difosfonatos orais é extremamente baixo e é comparável à prevalência na população em geral (aproximadamente 1 caso por 100.000 pacientes/ano [3]). A prevalência do risco de ONMRM no tratamento a longo prazo inferior a 4 anos com difosfonatos foi de 0,1% e não parece exceder 0,21%, mesmo naqueles que utilizam difosfonatos orais por mais de 4 anos (4). Atualmente, o uso de bisfosfonato não deve ser desencorajado, a não ser que seja necessário. No entanto, parece razoável fazer qualquer cirurgia oral necessária antes de começar o tratamento com bisfosfonatos IV e estimular a boa higiene oral e o cuidado dental regular enquanto os pacientes tomarem bisfosfonatos (5, 6).
Referências
1. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1708322
2. Hallmer F, Andersson G, Götrick B, et al: Prevalence, initiating factor, and treatment outcome of medication-related osteonecrosis of the jaw-a 4-year prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 126(6):477-485, 2018. doi:10.1016/j.oooo.2018.08.015
3. Masoodi NA: Oral bisphosphonates and the risk for osteonecrosis of the jawBJMP 2(2):11-15, 2022.
4. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 80(5):920-943, 2022. doi:10.1016/j.joms.2022.02.008
5. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
6. Khan A, Morrison A, Cheung A, et al: Osteonecrosis of the jaw (ONJ): Diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int 27(3):853–859, 2016. doi: 10.1007/s00198-015-3335-3
Sinais e sintomas da ONMRM
A ONMRM pode ser assintomática por longos períodos. Os sintomas tendem a aparecer junto com os sinais, embora a dor possa preceder os sinais. Nos estágios mais tardios, a ONMRM geralmente se manifesta com dor e secreção purulenta do osso exposto na mandíbula ou, com muito menos frequência, na maxila. Dentes e gengivas podem estar envolvidos. Fístulas intraorais ou extraorais podem surgir.
Diagnóstico da ONMRM
Avaliação clínica
A ONMRM é diagnosticada quando há osso exposto necrosado na maxila ou mandíbula durante pelo menos 8 semanas.
Tratamento da ONMRM
Desbridamento limitado, antibióticos e enxaguantes bucais
Uma vez que a ONMRM tenha se estabelecido, o tratamento é um desafio e deve ser feito por um cirurgião bucomaxilofacial com experiência no tratamento de osteonecrose da mandíbula relacionada a mendicamentos. O tratamento da ONMRM normalmente envolve desbridamento limitado, antibióticos e uso de enxaguantes bucais antibacterianos (p. ex., clorexidina [1]).
A ressecção cirúrgica da área afetada pode piorar a condição e não deve ser o tratamento inicial.
Referência sobre o tratamento
1. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
