Ciatalgia consiste em dor no nervo isquiático. Isso normalmente resulta da compressão das raízes nervosas lombares na região lombar inferior. As causas comuns incluem discopatias, osteofitose e estreitamento do canal medular (estenose medular). Os sintomas são dor irradiada das região glútea percorrendo a região posterior do membro inferior até o pé. O diagnóstico é feito por RM ou TC. Eletromiografia e estudos de condução do nervo ajudam a confirmar o nível afetado. O tratamento é feito com sintomáticos e, às vezes, cirurgia, particularmente se houver deficit neurológico.
(Ver também Avaliação da dor cervical e lombar.)
Etiologia da ciática
A dor isquiática costuma ser causada por compressão da raiz nervosa, geralmente por herniação do disco intervertebral, irregularidades ósseas (p. ex., osteófitos na osteoartrose, espondilolistese), estenose medular ou, com menos frequência, abscesso ou tumor intramedular. A compressão pode ocorrer dentro do canal medular ou do forame intervertebral. Os nervos também podem ser comprimidos fora da coluna vertebral, na pelve ou na região glútea. As raízes nervosas L5-S1, L4-L5 e L3-L4 são afetadas com mais frequência (ver tabela Efeitos motores e reflexos da disfunção medular por níveis segmentais).
Sinais e sintomas da ciática
Em pacientes com dor isquiática, a dor irradia ao longo do curso do nervo isquiático (sintomas relacionados com as raízes nervosas L4, L5 e S1), mais frequentemente para a região glútea e face posterior da perna, abaixo do joelho. A dor é tipicamente em queimação, lancinante ou em pontadas. Isso pode ocorrer com ou sem dor lombar. A manobra de Valsalva ou tosse pode piorar a dor devido à hérnia do disco. Pacientes podem se queixar de dormência e, às vezes, de fraqueza do membro inferior acometido.
A compressão da raiz nervosa pode causar deficits sensoriais, motores ou, o achado mais objetivo, deficit de reflexo. A hérnia de disco L5-S1 pode afetar o reflexo do tornozelo, assim como a hérnia L3-L4 pode afetar o reflexo do joelho.
A extensão com elevação do membro inferior pode produzir dor irradiada quando o membro é lentamente elevado acima de 60° e, algumas vezes, menos. Este achado tem sensibilidade para a ciatalgia; a dor irradiada paro membro inferior quando háelevação do membro inferior contralateral (elevação cruzada do membro inferior) é mais específica de ciatalgia. O teste de elevação do membro inferior em extensão pode ser feito na posição sentada e é feito enquanto os pacientes estão sentados com a articulação do quadril flexionada a 90°; o membro inferior é elevado lentamente até que a extensão total do joelho. Se houver dor ciática, ela ocorre na coluna vertebral (e frequentemente apresenta sintomas radiculares) enquanto o membro inferior está em extensão.
O teste da postura encurvada também pode ser feito, de maneira semelhante ao teste de elevação do membro inferior em extensão, mas com o paciente "encurvado" (com as colunas torácica e lombar flexionadas) e o pescoço fletido. O teste da postura encurvada é mais sensível, porém menos específico, para hérnia de disco do que o teste de elevação do membro inferior em extensão.
Diagnóstico da dor ciática
Avaliação clínica
Às vezes RM, estudos eletrodiagnósticos ou ambos
A suspeita de ciatalgia acontece em virtude das característica da dor. Se for suspeitada, devem ser testados sensibilidade, força e reflexos. Se houver deficits neurológicos ou se os sintomas persistirem por > 6 semanas, devem ser feitos exames de imagem e eletrodiagnóstico. As anormalidades estruturais que causam ciatalgia (incluindo estenose medular) são mais precisamente diagnosticadas por RM ou TC.
Estudos eletrodiagnósticos podem confirmar a presença e o grau de compressão da raiz nervosa e podem excluir doenças que talvez mimetizem uma dor isquiática, como uma paralisia do nervo fibular, uma mononeuropatia múltipla ou uma polineuropatia. Tais estudos podem ser úteis para determinar se a lesão envolve único ou múltiplos níveis nervos e se achados clínicos se correlacionam com anormalidades de RM (especialmente importantes antes da cirurgia). No entanto, anormalidades podem não ser evidentes nos estudos eletrodiagnósticos por algumas semanas após o início dos sintomas.
Tratamento da ciática
Atividades conforme tolerado, analgesia e algumas vezes fármacos que aliviam a dor neuropática
Fisioterapia
Às vezes, corticoides por via oral ou epidural
Cirurgia para casos graves
O alívio da dor ciática forte pode acontecer após 24 a 48 horas de repouso no leito com a cabeceira do leito elevada em 30° (posição semi-Fowler). O tratamento começa com 6 semanas de medidas utilizadas para tratar a região com dor lombar, incluindo analgésicos não opioides, tais como AINEs e paracetamol. Além disso, os sintomas podem melhorar com fármacos que diminuem a dor neuropática (ver Fármacos para dor neuropática), como gabapentina, outros anticonvulsivos ou baixas doses de antidepressivos tricíclicos (nenhum tricíclico é superior a outro). Inicialmente administra-se gabapentina oral, 100 a 300 mg, ao deitar, e deve-se titulá-la lentamente para evitar efeitos adversos que podem inibir a recuperação do paciente. Como com todos os fármacos sedativos, é necessário tomar cuidado com idosos, pacientes com risco de quedas, pacientes com arritmias e aqueles com doença renal crônica.
Os espasmos musculares podem ser aliviados por meio de calor ou frio terapêutico, e a fisioterapia pode ser bastante útil. Por outro lado, existem controvérsias sobre o uso de corticoides para dor radicular aguda. Aplicados epiduralmente, os corticoides podem acelerar o alívio da dor, mas eles provavelmente não devem ser utilizados, a menos que a dor seja forte e persistente. Alguns médicos tentam corticoides orais, mas não há evidências sólidas quanto à sua eficácia.
A cirurgia só é indicada para a síndrome da cauda equina ou para hérnia de disco inequívoca, além de um dos seguintes:
Fraqueza muscular que piora ou não resolve
Outros deficits neurológicos progressivos
Dor intolerável e intratável que interfere no trabalho ou no status funcional em um paciente emocionalmente estável, sem melhora após 6 semanas de tratamento conservador
A distectomia clássica com laminectomia limitada para herniação de disco intervertebral é o procedimento padrão. Se a hérnia for localizada, a microdistectomia pode ser feita, a qual permite menor incisão e laminectomia na pele. A quimionucleólise, com uso de infiltração de quimopapaína, não é mais utilizada.
As previsões de resultados cirúrgicos não satisfatórios incluem
Fatores psiquiátricos proeminentes
Persistência de sintomas por > 6 meses
Trabalho manual pesado
Proeminência de dor lombar (não radicular)
Ganho secundário (isto é, litigação e compensações)
Pontos-chave
A ciatalgia é normalmente causada por compressão da raiz nervosa, tipicamente por causa de hérnia de disco intervertebral, osteófitos osteoartríticos, estenose espinal ou espondilolitese.
Classicamente, queimação, dor lancinante ou penetrante que se irradia ao longo do curso do nervo isquiático, com mais frequência abaixo da região glútea e na face posterior da coxa, abaixo do joelho.
Pode haver perda de sensibilidade, fraqueza e diminuição dos reflexos.
Fazer RM e estudos eletrodiagnósticos se houver deficits neurológicos ou se os sintomas persistirem por > 6 semanas.
Tratamento conservador costuma ser suficiente, mas considerar cirurgia para a hérnia de disco com deficit neurológico progressivo ou dor persistente, intratável.
