Espondilite anquilosante é uma espondiloartropatia prototípica e uma doença sistêmica caracterizada por inflamação do esqueleto axial, das grandes, médias e pequenas articulações, dor lombar noturna, rigidez lombar matinal, cifose acentuada, sintomas constitucionais, aortite, alterações da condução cardíaca e uveíte anterior. O diagnóstico requer a demonstração de sacroileíte em exames de imagem ou inflamação da coluna utilizando RM. O tratamento é feito com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e/ou inibidores do fator de necrose tumoral ou inibidores da interleucina-17 (IL-17) e medidas físicas que mantêm a flexibilidade articular.
A espondilite anquilosante é 3 vezes mais frequente nos homens do que nas mulheres e geralmente se inicia entre os 20 e 40 anos de idade. É de 10 a 20 vezes mais comum em parentes de 1º grau com espondilite anquilosante que na população em geral. O alelo do antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) existe em 90% dos pacientes brancos com espondilite anquilosante (1), mas também está presente em até 10% da população geral dependendo da etnia. O risco de espondilite anquilosante em parentes de 1º grau com alelo HLA-B27 é de cerca de 20%. O aumento da prevalência do HLA-B27 em brancos ou HLA-B7 em negros, apoia a predisposição genética. No entanto, a concordância em gêmeos idênticos é de cerca de 50%, sugerindo que fatores ambientais podem contribuir.
Referência
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
Classificação da espondilite anquilosante
A maioria dos pacientes com espondilite anquilosante tem comprometimento predominantemente axial (denominada espondilite anquilosante axial). Alguns têm comprometimento predominantemente periférico. Entre aqueles com comprometimento axial, alguns não têm evidências de sacroileíte nas radiografias simples. Assim, alguns especialistas classificaram a espondilite anquilosante da seguinte maneira:
Espondilite anquilosante axial: tem envolvimento predominantemente axial e achados típicos de sacroileíte bilateral nos exames de imagem
Espondilite anquilosante não radiológica: clinicamente semelhante à espondilite anquilosante axial, mas sem achados radiológicos típicos de sacroileíte nos exames de imagem
Espondilite anquilosante periférica: espondilite anquilosante com comprometimento articular predominantemente periférico
Sinais e sintomas da espondilite anquilosante
O sintoma mais frequente da espondilite anquilosante é dor lombar inflamatória, mas a doença pode começar nas articulações periféricas, especialmente em crianças e mulheres, ocorrendo raramente com iridociclite aguda (irite, uveíte anterior). Outros sinais e sintomas precoces são diminuição da expansão torácica pelo envolvimento costovertebral difuso, e ocasionalmente fadiga, anorexia, perda ponderal e anemia.
BARTHOLOMEW'S HOSPITAL, LONDON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A lombalgia com frequência noturna e de intensidade variável acaba se tornando recidivante. Pode-se desenvolver rigidez matutina, que tipicamente é reduzida pela atividade, e também espasmo da musculatura paravertebral. Uma postura fixa e curvada alivia dor lombar e espasmo dos músculos paravertebrais; assim, a cifose é comum em pacientes sem tratamento. Artrite grave de quadril e ombro pode eventualmente se desenvolver. Nos estágios tardios, os pacientes não tratados podem desenvolver cifose acentuada, perda de lordose lombar e postura fixa para frente, com comprometimento da função pulmonar e uma incapacidade de permanecer deitado. Pode haver comprometimento articular periférico com potencial deformante, às vezes envolvendo edema difuso isolado de dígitos (dactilite). Tendinite calcânea e patelar pode ocorrer.
As manifestações sistêmicas da espondilite anquilosante ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes (1). A uveíte anterior aguda recidivante é comum; menos comumente ela torna-se protraída e grave o suficiente para prejudicar a visão. Sinais neurológicos ocasionalmente são resultantes de radiculite ou ciatalgia por compressão, fratura ou subluxação vertebral ou síndrome da cauda equina. As manifestações cardiovasculares são insuficiência aórtica, aortite, angina, pericardite e anormalidades na condução cardíaca (que podem ser assintomáticas). Dispneia, tosse ou hemoptise podem raramente resultar de fibrose não tuberculosa ou cavitação do lobo superior do pulmão; lesões cavitárias podem tornar-se secundariamente infectadas por Aspergillus. Colite inespecífica foi observada em 30% dos pacientes com espondilite anquilosante. Nódulos subcutâneos, como aqueles em pacientes com artrite reumatoide, não se desenvolvem em pacientes com espondilite anquilosante.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A: Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 74(1):65-73, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203582
Diagnóstico da espondilite anquilosante
Radiografia da coluna lombossacra e da articulação sacroilíaca
Exames de sangue [velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) e hemograma completo] ou critérios clínicos explícitos (Assessment of SpondyloArthritis international Society criteria)
Ressonância magnética da pelve/coluna para alguns pacientes
Deve-se suspeitar de espondilite anquilosante em pacientes, particularmente homens jovens, com dor lombar noturna mais rigidez matinal prolongada e cifose, diminuição da expansão torácica, tendinite calcânea ou patelar, ou uveíte anterior inexplicável. Parente de 1º grau com espondilite anquilosante deve aumentar as suspeitas.
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Os pacientes geralmente devem fazer o velocidade de hemossedimentação, HLA-B27, proteína C reativa e hemograma completo. Fator reumatoide (RF), anti-peptídeo citrulinado cíclico [CCP], e anticorpos antinucleares só são necessários se a artrite periférica sugerir outro diagnóstico. O alelo HLA-B27 existe em 90% dos pacientes brancos com espondilite anquilosante, mas também está presente em até 10% da população geral dependendo da etnia (1). Nenhum exame laboratorial é diagnóstico, mas os resultados podem aumentar a suspeita da doença ou excluir outras doenças que podem mimetizar a espondilite anquilosante. Após esses exames, se ainda houver suspeita de espondilite anquilosante, os pacientes devem fazer radiografia ou RM da coluna lombossacral e da articulação sacroilíaca; a comprovação de sacroiliite na radiografia embasa substancialmente o diagnóstico.
Alguns pacientes devem fazer RM da pelve para procurar sacroileíte que não é vista em radiografias. Nesses pacientes, a RM revela osteíte ou erosões precoces.
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Embora existam vários critérios diagnósticos para os pacientes com suspeita de espondilite anquilosante, os critérios da Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) são os aplicados com mais frequência (2, 3, 4). São úteis para diagnosticar os pacientes mais cedo no curso da doença, particularmente os que não apresentam espondiloartrite nos exames de imagem. Aplicam-se os critérios da ASAS para espondiloartrite axial a pacientes com dor lombar por > 3 meses e com < 45 anos de idade ao início da doença.
Pode-se fazer o diagnóstico utilizando os critérios de imagem ou clínicos da ASAS. Para atender os critérios de imagem, os pacientes devem ter evidências radiográficas ou por RM de sacroileíte além de pelo menos 1 característica de espondiloartrite. Para atender os critérios clínicos, os pacientes devem ter HLA-B27 e pelo menos 2 características distintas de espondiloartrite. Os critérios de espondiloartrite da ASAS são:
Dactilite
Entesite calcânea
Historia familiar de espondiloartrite
História de lombalgia inflamatória
Artrite
Presença do HLA-B27
Proteína C reativa elevada
Resposta a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Características da história clínica que diferenciam a dor lombar inflamatória da não inflamatória são início com ≤ 40 anos, rigidez matinal que melhora com atividade e duração dos sintomas ≥ 3 meses antes de procurar atendimento médico.
A velocidade de hemossedimentação e outros resultados de testes na fase aguda (p. ex., proteína C reativa) estão inconsistentemente elevados em pacientes com espondilite anquilosante ativa. São negativos testes para ANA e FR. O marcador genético HLA-B27 é minimamente útil porque os valores preditivos positivos e negativos são baixos.
As anormalidades radiológicas precoces são pseudoestreitamento causado por erosões subcondrais, seguidas de esclerose ou estreitamento tardio e, com o tempo, fusão das articulações sacroilíacas. As alterações são simétricas. As alterações iniciais na coluna vertebral superior mostram esclerose nas bordas das vértebras (sinal de borda brilhante), calcificação localizada nos ligamentos e um ou dois sindesmófitos em evolução. As alterações tardias resultam na denominada “coluna em bambu”, proveniente de osteófitos proeminentes, calcificação ligamentar paravertebral difusa e osteoporose; tais mudanças se desenvolvem em pacientes por um período superior a 10 anos.
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Com permissão do editor. From Asim Khan M: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
As alterações típicas da EA podem não ser visíveis nas radiografias simples durante anos. A RM mostra as alterações mais cedo, mas não há consenso sobre seu papel no diagnóstico de rotina, dada a falta de dados prospectivos e validados em relação à sua utilidade diagnóstica. Deve-se fazer RM da pelve se o índice de suspeita de espondiloartrite for alto ou se houver necessidade de descartar outras etiologias para os sintomas do paciente. A RM mostra alterações inflamatórias precoces, edema de medula óssea nas imagens ponderadas em T2 com alterações gordurosas e anormalidades estruturais sutis. Por fim, não se recomenda o monitoramento de rotina das alterações radiográficas com radiografias seriadas da coluna vertebral.
Diagnóstico diferencial da espondilite anquilosante
Dor lombar mecânica: disco intervertebral herniado pode causar dor lombar e radiculopatia similar à da espondilite anquilosante, mas a dor se limita à coluna vertebral e às raízes nervosas, geralmente causa sintomas mais súbitos e não provoca manifestações sistêmicas ou alterações laboratoriais. Se necessário, TC ou RM podem diferenciar tais sinais da espondilite anquilosante. O envolvimento de somente uma articulação sacroilíaca sugere espondiloartropatia diferente ou possivelmente infecção. A espondilite tuberculosa pode ser semelhante à espondilite anquilosante (ver Tuberculose óssea e articular).
Imagem fornecida por Roy Altman, MD.
Imagem cedida por cortesia de Kinanah Yaseen, MD.
Hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID): HEID ocorre primariamente em homens com > 50 anos e pode lembrar a espondilite anquilosante clinicamente e na radiografia. Os pacientes podem ter alguma dor na coluna, rigidez e perda insidiosa de movimentos. Os achados radiográficos na HEID são grandes ossificações anteriores aos ligamentos espinhais (a calcificação parece como se alguém tivesse derramado vela quente na frente e nos lados das vértebras), ligando várias vértebras (geralmente 4 corpos vertebrais) e, em geral, começando na coluna torácica inferior e, com o tempo, afetando as colunas cervical e lombar. Frequentemente, existe crescimento do osso subperiosteal ao longo da borda pélvica e inserção dos tendões (p. ex., inserção do tendão do calcâneo). No entanto, o ligamento espinal anterior está intacto e frequentemente edemaciado, e as articulações sacroilíacas e apofisárias não estão erodidas. Outras características diferenciais da HEID são rigidez que costuma não ser acentuadamente matinal e velocidade de hemossedimentação normal.
Osteíte condensada de íleo: em geral, a osteíte condensada de íleo se manifesta como triângulos escleróticos no lado ilíaco do terço inferior da articulação sacroilíaca em mulheres jovens multíparas sem erosões ósseas. Esse achado radiográfico não exige tratamento. Em geral, o alelo HLA-B27 não está presente em pacientes com osteite condensada de íleo.
Referências sobre diagnóstico
1. Khan MA, Braun WE, Kushner I, et al: HLA B27 in Ankylosing Spondylitis: Differences in Frequency and Relative Risk in American Blacks and Caucasians. J Rheumatol. 2023;50(1):39-43.
2. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-ii44, 2009. doi:10.1136/ard.2008.104018
3. Sepriano A, Landewé R, van der Heijde D, et al: Predictive validity of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis after follow-up in the ASAS cohort: A final analysis. Ann Rheum Dis 75(6):1034–1042, 2016. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208730
4. Sepriano A, Rubio R, Ramiro S, et al: Performance of the ASAS classification criteria for axial and peripheral spondyloarthritis: A systematic literature review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 76(5):886–890, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210747
Tratamento da espondilite anquilosante
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), inibidores da interleucina-17 (IL-17) (p. ex., secuquinumabe, ixekizumabe) ou inibidores da Janus quinase (JAK)
Exercícios e medidas de suporte
Os objetivos do tratamento são aliviar a dor, manter a amplitude articular de movimentos e prevenir a lesão orgânica. Como a doença pode causar fibrose pulmonar, o cigarro é contraindicado. (Ver também ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update.)
AINEs são terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes. Os AINEs reduzem a dor e diminuem a inflamação articular e o espasmo muscular, aumentando a amplitude de movimentos, o que facilita o exercício e evita contraturas. A maioria dos AINEs funciona para a espondilite anquilosante; tolerância e toxicidade ditam o fármaco de escolha. A dose diária de AINEs deve ser a mais baixa possível, mas doses máximas podem ser necessárias com a doença ativa. A eliminação do uso de medicamentos deve ser tentada lentamente, após os sinais sistêmicos e articulares da doença ativa não estarem mais presentes por vários meses.
Os inibidores de TNF (p. ex., etanercepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe, golimumabe) costumam ser notavelmente eficazes no tratamento da lombalgia inflamatória. Adalimumabe ou infliximabe são preferíveis ao etanercepte para o tratamento da espondilite anquilosante em pacientes com uveíte recorrente. Para pacientes nos quais um inibidor de TNF é ineficaz, prefere-se alternar para um inibidor de IL-17 do que alternar para outro inibidor de TNF.
O secuquinumabe, um inibidor da IL-17, é eficaz na redução da inflamação e dos sintomas articulares. Os efeitos adversos são urticária, infecções do trato respiratório superior, infecções fúngicas decorrentes de Candida, diarreia, herpes-zóster e piora dos sintomas da doença inflamatória intestinal.
Ixekizumabe, outro inibidor da IL-17, pode ser administrado para espondilite anquilosante ativa. Pode ser administrada como monoterapia ou em combinação com terapias não biológicas.
Os inibidores da JAK (p. ex., upadacitinibe e tofacitinibe) são fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs) sintéticos que podem ser utilizados depois que os pacientes demonstrarem uma resposta inadequada aos AINEs. Contudo, dadas as preocupações quanto aos efeitos adversos dos inibidores da JAK (p. ex., maior risco cardiovascular, trombótico e neoplásico), a maioria dos especialistas reservará seu uso para pacientes que também demonstraram uma resposta inadequada ou intolerância a um inibidor de TNF ou um inibidor da IL-17.
A redução gradual da terapia em vez da interrupção pode ser considerada em pacientes com remissão sustentada.
Terapias não biológicas, como sulfassalazina e metotrexato, raramente são utilizadas dada a disponibilidade de outros agentes mais eficazes e, se utilizadas, devem ser limitadas a pacientes com artrite periférica. Corticoides sistêmicos de longo prazo geralmente devem ser evitados.
Para postura e movimentos articulares adequados, exercícios diários e medidas de apoio (p. ex., treinamento postural, exercícios terapêuticos) são vitais, a fim de fortalecer os grupos musculares que se opõem à direção das deformidades em potencial (isto é, músculos extensores em vez de flexores). Ler em posição prono, elevando travesseiros, apoiando-se sobre cotovelos e estendendo a coluna pode ajudar a manter as costas flexíveis. Como o movimento da parede torácica pode ser restrito, o cigarro, que limita a função pulmonar, deve ser contraindicado.
A infiltração intra-articular de corticoides pode ser benéfica, particularmente quando uma ou duas articulações periféricas estão mais gravemente inflamadas que outras, comprometendo exercícios e reabilitação. Infiltrações de corticoides orientadas por imagem (p. ex., com fluoroscopia ou ultrassonografia) nas articulações sacroilíacas podem, ocasionalmente, ajudar na sacroileíte grave.
Para uveíte anterior aguda (irite), corticoides tópicos e midriáticos são geralmente adequados. Para pacientes com uveíte recorrente, os inibidores de TNF (i.e., adalimumabe ou infliximabe) são preferidos.
Caso se desenvolva grave artrite do quadril, a artroplastia total do quadril pode promover uma redução drástica da dor e uma melhora significativa da flexibilidade; embora possa haver uma incidência pequena, mas aumentada, de ossificação heterotópica pós-operatória depois da substituição da articulação.
Prognóstico para espondilite anquilosante
A espondilite anquilosante é caracterizada por surtos leves e moderados de inflamação ativa, alternado com períodos de pouca ou nenhuma inflamação. O tratamento adequado resulta em pacientes com pouca ou nenhuma incapacidade e com uma vida com produtividade total, apesar da rigidez da coluna lombar. Ocasionalmente, o curso da doença é grave e progressivo, resultando em deformidades pronunciadas e incapacitantes.
Fatores de prognóstico desfavorável incluem valores persistentemente elevados de velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa, comprometimento do quadril, resposta deficiente a AINEs, presença de uveíte anterior, ou doença cardíaca ou pulmonar.
Pontos-chave
A espondilite anquilosante é um transtorno sistêmico que afeta as articulações axiais e periféricas e pode causar sintomas constitucionais, sintomas cardíacos e uveíte anterior (irite).
A manifestação inicial geralmente é dor lombar e rigidez, às vezes junto com sintomas articulares periféricos e/ou uveíte anterior.
Diagnosticar de acordo com os resultados dos exames de imagem da coluna lombossacral, imagem da articulação sacroilíaca, RM da pelve, exames de sangue (velocidade de hemossedimentação [velocidade de hemossedimentação], proteína C reativa, e hemograma completo) e/ou critérios clínicos explícitos.
Utilizar AINEs para ajudar a reduzir a gravidade dos sintomas e melhorar a função.
Utilizar inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), inibidores da interleucina-17 (IL-17) ou inibidores da Janus quinase (JAK) em pacientes que respondem inadequadamente a AINEs.
Informações adicionais
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