Artrite psoriática é uma espondiloartropatia soronegativa e uma artrite inflamatória crônica que ocorre em pessoas com psoríase de pele ou unhas. A artrite geralmente é assimétrica e algumas formas envolvem as articulações interfalângicas distais. Disparidade entre a gravidade do envolvimento da pele e das articulações é comum. O diagnóstico é clínico. O tratamento envolve fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs).
A artrite psoriática se desenvolve em cerca de 20% dos pacientes psoriáticos (1). A prevalência é maior em pacientes com infecção pelo HIV. O risco é maior nos pacientes com antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) ou algum outro alelo específico (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) e seus familiares (2). A etiologia e a fisiopatologia da artrite psoriática são desconhecidas.
Referências gerais
1. Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al: Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol 80(1):251-265.e19, 2019. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
2. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H: HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13(3):586-592.
Sinais e sintomas da artrite psoriática
Psoríase de pele ou unhas pode preceder ou seguir um envolvimento articular. A gravidade da doença articular e cutânea costuma ser discordante. As lesões da pele podem estar ocultas no couro cabeludo, nas orelhas, nas pregas glúteas ou no umbigo, e não serem percebidas pelo paciente.
A artrite psoriática periférica pode envolver pequenas, médias e grandes articulações, com alta tendência a afetar as articulações interfalângicas distais de dígitos e artelhos. Pode se manifestar em diferentes padrões como uma oligoartrite assimétrica, poliartrite simétrica (que pode ser confundida com artrite reumatoide) e artrite mutilante, que é caracterizada por uma artrite destrutiva rápida com telescopagem dos dígitos.
Os sintomas articulares e cutâneos podem melhorar ou piorar simultaneamente. A inflamação dos tendões flexores dos quirodáctilos, pododáctilos, ou ambos, pode causar deformidades em forma de salsicha (dactilite), que não estão presentes em pacientes com artrite reumatoide. Os nódulos reumatoides estão ausentes. As remissões artríticas tendem a ser mais frequentes, rápidas e completas que na artrite reumatoide, mas a progressão para artrite crônica e incapacitante pode ocorrer.
As entesopatias (inflamações das inserções tendíneas nos ossos — p. ex., tendinite calcânea, tendinite patelar, epicôndilos do cotovelo, processos espinais das vértebras) podem ocorrer e causar dor e edema.
Pode ocorrer envolvimento axial, especialmente em pacientes do sexo masculino com HLA-B27 positivo, e, em geral, se manifesta com envolvimento assimétrico das articulações sacroilíacas.
Essa imagem mostra edema da quarta articulação interfalângica distal direita em um paciente com artrite psoriática.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Esta foto mostra deformidades em forma de salsicha (dactilite) dos dígitos em um paciente com artrite psoriática. Também são aparentes a depressão das unhas e manchas de salmão na pele.
© Springer Science+Business Media
Esta foto mostra pele avermelhada, escamosa e espessada no couro cabeludo de um paciente com psoríase.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto mostra placas eritematosas cobertas com escamas branco-prateadas na superfície extensora dos cotovelos. Essa aparência é típica da psoríase em placas.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa imagem mostra edema da quarta articulação interfalângica distal direita em um paciente com artrite psoriática.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Esta foto mostra deformidades em forma de salsicha (dactilite) dos dígitos em um paciente com artrite psoriática. Também são aparentes a depressão das unhas e manchas de salmão na pele.
© Springer Science+Business Media
Esta foto mostra pele avermelhada, escamosa e espessada no couro cabeludo de um paciente com psoríase.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto mostra placas eritematosas cobertas com escamas branco-prateadas na superfície extensora dos cotovelos. Essa aparência é típica da psoríase em placas.
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Diagnóstico da artrite psoriática
Avaliação clínica
Fator reumatoide (FR)
Artrite psoriática deve ser suspeitada em pacientes tanto com psoríase como com artrite. Como a psoríase pode ser negligenciada, manter-se oculta ou se desenvolver somente após a ocorrência da artrite, deve-se considerar artrite psoriática em qualquer paciente com artrite inflamatória soronegativa, particularmente com envolvimento das articulações interfalângicas distais ou da parte lombar da coluna, assimetria, ou presença de entesite e/ou dactilite: deve-se examinar nesses pacientes psoríase e depressão ungueal e deve-se perguntar a eles sobre história familiar de psoríase. Pacientes com suspeita de artrite psoriática devem ser testados para FR. Ocasionalmente, os resultados do teste para FR podem ser positivos. Entretanto, os anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) são altamente específicos para artrite reumatoide e só raramente estão presentes na artrite psoriática.
A artrite psoriática é diagnosticada clinicamente, excluindo-se outros distúrbios que possam causar manifestações semelhantes. Achados radiográficos comuns na artrite psoriática são envolvimento das articulações interfalângicas distais; reabsorção das falanges terminais, escavação (cupping) das falanges proximais; artrite mutilante; e extensa destruição, reação óssea proliferativa, aparência de salsicha dos dígitos e deslocamento de pequenas e grandes articulações. As principais características distintivas da artrite reumatoide, além da presença de psoríase, incluem os achados de dactilite, assimetria articular, comprometimento das articulações interfalângicas distais e sacroilíaca, além de entesite mais proeminente.
Tratamento da artrite psoriática
Para a artrite periférica, várias terapias não biológicas, FARMDs biológicos [p. ex., inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), secuquinumabe, ixequizumabe, ustequinumabe, guselcumabe, abatacepte] ou FARMDs sintéticos direcionados
Para doença axial, inibidores não esteroides do TNF, inibidores da IL-17 e inibidores da Janus quinase (JAK)
O tratamento da artrite psoriática é direcionado ao controle das lesões cutâneas e à redução da inflamação articular. A abordagem para a escolha do tratamento é orientada pelo impacto da doença em diferentes domínios (p. ex., artrite periférica, artrite axial, dactilite, entesite, doença de pele). (Ver 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, e Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.)
Sugeriu-se uma estratégia “treat-to-target” (tratar até atingir o objetivo) até alcançar a remissão completa ou atividade mínima da doença; pode-se avaliá-la em cada consulta utilizando a escala Disease Activity in PSoriatic Arthritis (DAPSA) ou escores mínimos de atividade da doença (MDA) (1, 2).
A artrite periférica pode responder a terapias não biológicas, incluindo metotrexato, sulfassalazina e leflunomida. A hidroxicloroquina é inconsistentemente benéfica e pode causar dermatite esfoliante ou agravar a psoríase subjacente; portanto, é geralmente evitada. Outros agentes eficazes para artrite periférica incluem apremilaste, inibidores de TNF, inibidores da IL-17 (p. ex., secuquinumabe, ixequizumabe), um inibidor da IL-12/23 (p. ex., ustequinumabe, guselkumabe), um inibidor da IL-23 (guselcumabe), inibidores da JAK (p. ex., tofacitinibe) e um inibidor da imunoglobulina do antígeno 4 associado ao linfócito T citotóxico (CTLA4) (abatacepte). Os inibidores de TNF são particularmente eficazes tanto para doenças articulares como cutâneas.
As opções terapêuticas para envolvimento axial incluem inibidores de TNF, inibidores da IL-17 e inibidores da JAK.
Metotrexato é administrado em doses baixas (p. ex., 10 a 15 mg por via oral uma vez por semana, com ácido fólico [geralmente 1 mg por via oral 1 vez por dia]). Se tolerada mas não adequada, a dose de metotrexato é aumentada depois de intervalos de 3 a 5 semanas até no máximo 25 mg por via oral ou por injeção 1 vez/semana (a biodisponibilidade oral diminui acima de 15 mg em uma dose única). Em alguns pacientes, a pele é mais responsiva do que as articulações ao metotrexato. Por causa do aumento da prevalência da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (DHEADM) em pacientes com psoríase, os níveis de transaminases e o uso de álcool devem ser cuidadosamente monitorados.
Em geral, a sulfassalazina é dada na forma de comprimidos revestidos. Os benefícios devem ocorrer em 3 meses. O comprimido revestido ou a redução da dose pode aumentar a tolerabilidade. Como a neutropenia pode ocorrer precocemente, hemogramas devem ser obtidos após 1 a 2 semanas e, depois, a cada 12 semanas durante a terapia. Deve-se obter os níveis de aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) em intervalos de cerca de 6 meses e sempre que a dose é aumentada. A resposta foi inconsistente.
O apremilast é um inibidor da fosfodiesterase-4 eficaz para psoríase e artrite psoriática. Efeitos adversos incluem náuseas, vômitos, dores de cabeça, depressão e perda ponderal. Em geral, a pele é mais responsiva a esse medicamento do que as articulações.
Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) (p. ex., adalimumabe, etanercepte, golimumabe, certolizumabe pegol, infliximabe e seus biossimilares) reduzem a progressão do dano articular (3). Às vezes, os inibidores de TNF desencadeiam paradoxalmente reações psoriasiformes, como psoríase em placas, psoríase pustulosa palmoplantar e psoríase gutata.
Secuquinumabe é um inibidor da IL-17. Pode-se administrar secuquinumabe com ou sem metotrexato. Efeitos adversos são urticária, infecções do trato respiratório superior, infecções fúngicas por Candida, diarreia, herpes-zóster e piora a doença inflamatória intestinal.
Ixekizumabe é um inibidor da IL-17A. Indica-se para adultos com psoríase em placas moderada a grave que são candidatos à terapia sistêmica ou fototerapia, bem como para adultos com artrite psoriática ativa. Pode ser administrada isoladamente ou associada a um FARMD convencional (p. ex., metotrexato). O ixequizumabe aumenta o risco de infecções do trato respiratório superior e infecção fúngica, e também foi associado ao agravamento dos sintomas da doença inflamatória intestinal.
Ustequinumabe é um antagonista da interleucina-(IL)-12 e IL-23. Os efeitos adversos incluem risco de infecção e pneumonia não infecciosa.
O guselkumabe é um anticorpo monoclonal anti-IL-23 específico que é eficaz no tratamento da psoríase moderada a grave e também demonstrou ser eficaz no tratamento da artrite psoriática.
O tofacitinibe é um inibidor oral da Janus quinase (JAK). Está disponível para adultos com artrite psoriática ativa que tiveram resposta inadequada ou intolerância ao metotrexato ou outros DMARDs. Os potenciais efeitos adversos são risco de infecção, particularmente reativação do vírus da varicela zóster, aumento dos níveis de creatinina, neutropenia, eventos tromboembólicos venosos, e hiperlipidemia. Ver em Artrite reumatoide: tratamento detalhes adicionais sobre os eventos adversos cardiovasculares maiores e neoplasias com o uso de inibidores da JAK (4).
O abatacepte é uma imunoglobulina de fusão solúvel contra o CTLA-4 (antígeno 4 associado a linfócitos T citotóxicos). Está disponível para adultos com artrite psoriática ativa e pode ser utilizado com ou sem um FARMD não biológico (p. ex., metotrexato, sulfassalazina, leflunomida). O abatacepte pode ser administrado por infusão IV ou injeção subcutânea. Os efeitos adversos são toxicidade pulmonar, suscetibilidade à infecção, cefaleia, infecções do trato respiratório, dor de garganta e náuseas.
Referências sobre tratamento
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, et al: Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):414-419. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202641
4. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Pontos-chave
Artrite psoriática é espondiloartropatia inflamatória crônica que ocorre em pacientes com psoríase; contudo, a psoríase pode ser leve ou menosprezada ou ainda pode não ter se desenvolvido.
A artrite costuma ser assimétrica, envolve grandes e pequenas articulações (incluindo as articulações axiais) e tipicamente afeta mais as articulações interfalângicas distais (IFD) dos dedos e artelhos do que outras articulações.
Diagnóstico baseado em achados clínicos.
Tratar com fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FARMDs) com base nos domínios predominantes envolvidos (p. ex., artrite periférica e/ou axial).
