Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)

1. 1. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 102(11):1640-1642, 1984. doi: 10.1001/archopht.1984.01040031330019

A perda da visão central ocorre ao longo de anos e é indolor, e a maioria dos pacientes mantém visão suficiente para ler e dirigir. Pontos cegos centrais (escotomas) geralmente ocorrem tardiamente na doença e, às vezes, podem se agravar. Os sintomas são geralmente bilaterais.

Alterações fundoscópicas incluem:

• Alterações no epitélio pigmentar da retina

• Drusas

• Áreas de atrofia coriorretiniana

Perda de visão rápida, normalmente em questão de dias ou semanas, é mais típica de DMRI úmida. O primeiro sintoma é, geralmente, distorção visual, como um ponto central cego (escotoma) ou curva de linhas retas (metamorfopsia). Visão periférica e visão de cores geralmente não são afetadas; no entanto, o paciente pode ficar legalmente cego (visão < 20/200) no olho afetado, principalmente se a DMRI não for tratada. A DMRI úmida costuma afetar um olho de cada vez; assim, os sintomas da DMRI úmida são muitas vezes unilaterais.

Alterações fundoscópicas incluem:

• Líquido subrretiniano, aparecendo como elevação retiana localizada

• Edema da retina

• Pigmentação cinza-esverdeada sob a mácula

• Exsudatos em torno ou na mácula

• Descolamento do epitélio pigmentar da retina (visível como uma área de elevação da retina)

• Hemorragia sub-retiniana ou em torno da mácula

Degeneração macular relacionada com a idade (seca, intermediária com...

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PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Os danos causados pela DMRI seca são irreversíveis. Pacientes com drusas extensas, alterações pigmentares e/ou atrofia geográfica podem reduzir o risco de desenvolvimento de DMRI avançada em 25% tomando suplementos diários do seguinte:

• Óxido de zinco 80 mg

• Cobre 2 mg

• Vitamina C 500 mg

• Vitamina E 400 UI

• Luteína 10 mg/zeaxantina 2 mg (ou betacaroteno, 15 mg ou vitamina A 28.000 unidades para os pacientes que nunca fumaram)

Em tabagistas ou ex-tabagistas, o betacaroteno pode aumentar o risco de câncer de pulmão. A substituição de betacaroteno por luteína junto com zeaxantina mostrou ter eficácia comparável (1). Portanto, essa substituição deve ser considerada em fumantes atuais ou ex-fumantes. O betacaroteno amarelece a pele em alguns pacientes. O componente do zinco desses suplementos aumenta o risco de hospitalização por distúrbios do trato geniturinário. Reduzir os fatores de risco cardiovascular, bem como comer regularmente alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3 e hortaliças verde-escuras pode ajudar a desacelerar a progressão da doença; (2) contudo, ensaios clínicos randomizados não demonstraram que ingerir suplementos de ácidos graxos ômega-3 reduza a progressão da doença (3).

Em 2023, pegcetacoplan intravítreo e avacincaptade pegol intravítreo tornaram-se disponíveis para o tratamento da DMRI seca avançada devido à atrofia geográfica. Esses medicamentos inibem a via do complemento e podem retardar a progressão da atrofia geográfica (4, 5). O desfecho primário utilizado nesses estudos foi a preservação do tecido da retina, não os resultados da acuidade visual (o resultado utilizado em estudos de DMRI úmida). Esses medicamentos intravítreos podem ser administrados a cada 1 a 2 meses.

Pacientes com DMRI úmida unilateral devem tomar suplementos nutricionais diários que são recomendados para DMRI seca a fim de reduzir o risco da perda de visão induzida pela DMRI no outro olho. A escolha de outro tratamento depende do tamanho, local e tipo de neovascularização. A injeção intravítrea de medicamentos anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) (ranibizumabe, bevacizumabe ou aflibercepte) pode reduzir substancialmente o risco de perda de visão e pode preservar a visão útil em 20% dos pacientes ao longo da vida, restaurando a visão de leitura em até um terço dos pacientes (6).

Novos medicamentos intravítreos estão agora disponíveis para um tratamento prolongado; estes incluem o faricimabe e altas doses de aflibercepte (7). O faricimabe funciona como um medicamento de dupla função ligando-se ao VEGF-A e à angiopoietina-2; a eficácia é semelhante à do aflibercepte (8). Em 2021, um sistema implantável de liberação de ranibizumabe tornou-se disponível para o tratamento da DMRI úmida. (9). Trata-se de um implante ocular permanente recarregável, inserido por via cirúrgica, que fornece liberação contínua de ranibizumabe no vítreo e pode ser recarregado repetidamente. Devido ao deslocamento do septo dentro do dispositivo, a empresa fez um recall voluntário do implante em outubro de 2022, e atualmente o dispositivo está sendo reprojetado.

Em 2020, um medicamento intravítreo chamado brolucizumab tornou-se disponível para o tratamento da DMRI úmida (10); entretanto, relatos iniciais (11) sugerem maior incidência de eventos adversos com esse medicamento do que com outras injeções intravítreas de anti-VEGF, incluindo inflamação intraocular, oclusão da artéria retiniana e vasculite.

Em um pequeno subconjunto de pacientes, fotocoagulação por laser térmico da neovascularização fora da fóvea pode prevenir perda de visão grave. A terapia fotodinâmica, um tipo de tratamento a laser, também ajuda em circunstâncias específicas. Corticoides (p. ex., triancinolona) são, por vezes, injetados via intraocular com um medicamento anti-VEGF. Outros tratamentos, incluindo termoterapia transpupilar, cirurgia sub-retiniana e cirurgia de translocação macular, raramente são utilizados.

1. 1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403

2. 2. Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, et al: Mediterranean diet score and its association with age-related macular degeneration: The European Eye Study. Ophthalmology 124(1):82-89, 2017. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.019

3. 3. Christen WG, Cook NR, Manson JE, et al: Effect of vitamin D and ω-3 fatty acid supplementation on risk of age-related macular degeneration: An ancillary study of the VITAL randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 138(12):1280-1289, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.4409

4. 4. Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet 402(10411):1434-1448, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9

5. 5. Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al: Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet 402(10411):1449-1458, 2023.  doi: 10.1016/S0140-6736(23)01583-0

6. 6. Finger RP, Puth MT, Schmid M, Barthelmes D, et al: Lifetime outcomes of anti-vascular endothelial growth factor treatment for neovascular age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 138(12):1234-1240, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3989

7. 7. Wykoff CC, Brown DM, Reed K, et al. Effect of high-dose intravitreal aflibercept, 8 mg, in patients with neovascular age-related macular degeneration: The phase 2 CANDELA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 141(9):834–842, 2023. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2023.2421

8. 8. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 399(10326):729-740, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1

9. 9. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021

10. 10. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1):72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017

11. 11. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680

Para os pacientes que perderam a visão central, dispositivos de baixa visão, como lupas, óculos de leitura de alta potência, monitores grandes de computador e lentes telescópicas estão disponíveis. Além disso, alguns softwares podem exibir dados de computador em letras grandes ou ler informações em voz alta em um sintetizador de voz. Recomenda-se aconselhamento para pacientes com visão baixa.