Sedativos

Pacientes que tomam doses altas de sedativos costumam ter dificuldade em raciocinar, fala lenta (com alguma disartria), compreensão prejudicada, memória ruim, julgamento errôneo, tempo de atenção restrito e labilidade emocional. Em pacientes suscetíveis, a dependência psicológica da droga pode se desenvolver rapidamente. A extensão da dependência física relaciona-se à dose e duração do uso. Por exemplo, pentobarbital, 200 mg/dia, administrado por muitos meses pode não induzir tolerância significativa; mas, 300 mg/dia por > 3 meses ou 500 a 600 mg/dia durante 1 mês pode induzir síndrome de abstinência quando interrompido.

Tolerância e taquifilaxia se desenvolvem irregularmente e de maneira incompleta; portanto, distúrbios comportamentais, do humor e cognitivos consideráveis persistem, mesmo em usuários regulares, dependendo da dosagem e dos efeitos farmacodinâmicos do droga. Há alguma tolerância cruzada entre álcool e sedativos, especialmente fármacos que agem nos receptores de GABA-A. Barbitúricos e álcool são semelhantes na dependência, nos sintomas de abstinência e na intoxicação crônica que provocam. A dependência fisiológica se desenvolve ao longo de semanas a meses em usuários crônicos.

O uso de benzodiazepinas durante a gestação foi associado a teratogenicidade, mas as evidências não são conclusivas. O uso prolongado de barbitúricos durante a gestação pode provocar sintomas de abstinência de barbitúricos no neonato. O uso perinatal de benzodiazepinas também pode causar a síndrome de abstinência ou intoxicação neonatal (p. ex., apneia, hipotermia, hipotonia). O fenobarbital aumenta o risco de malformação congênita fetal (1). Meprobamato, um ansiolítico não benzodiazepina, também pode causar abstinência neonatal.

1. 1.Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1

Os sinais de intoxicação com sedativos são diminuição dos reflexos tendíneos profundos, nistagmo de olhar lateral fino, redução discreta do estado de alerta com nistagmo grosseiro ou rápido, ataxia, fala arrastada e instabilidade postural.

Conforme a intoxicação aumenta, pode resultar em nistagmo ao olhar para frente, miose, sonolência, ataxia acentuada com quedas, confusão, estupor, depressão respiratória e, por fim, morte. A superdosagem de benzodiazepinas raramente provoca hipotensão e essas drogas não ocasionam arritmias.

Quando a ingestão de doses terapêuticas de sedativos é interrompida ou reduzida abaixo de um nível crítico, uma síndrome de abstinência leve e autolimitada pode ocorrer. Apenas após algumas semanas de uso, tentativas de parar o uso do droga podem exacerbar insônia e resultar em inquietação, sonhos perturbadores, despertares frequentes e sensação de tensão no início da manhã.

A abstinência de benzodiazepinas é semelhante à abstinência alcoólica e, às vezes, é potencialmente fatal. Os sintomas podem incluir taquipneia, taquicardia, tremores, hiper-reflexia, confusão e convulsões. Pacientes em uso de benzodiazepinas de ação rápida desenvolvem abstinência depois de 1 a 2 dias da última dose. O início da abstinência das benzodiazepinas de ação prolongada ocorre vários dias a uma semana após a cessação do uso. A abstinência pode ser mais grave em pessoas que utilizaram drogas com absorção rápida e diminuição também rápida nos níveis séricos (p. ex., alprazolam, lorazepam, triazolam). Os sintomas da abstinência de benzodiazepinas podem flutuar, e a intensidade dos sintomas pode não diminuir de modo constante. Muitas pessoas que utilizam erroneamente benzodiazepinas foram ou são usuários pesados de álcool e uma síndrome de abstinência de benzodiazepinas tardia pode complicar a abstinência de álcool.

A abstinência de barbitúricos também é semelhante à abstinência alcoólica. Nas pessoas que ingerem cronicamente grandes doses de barbitúricos, bem como naquelas que interrompem ou diminuem a dose abruptamente, uma síndrome de abstinência potencialmente fatal, semelhante a delirium tremens pode ocorrer. Às vezes, mesmo depois de abstinência tratada apropriadamente por 1 a 2 semanas, pode ocorrer uma crise convulsiva. Sem tratamento, a abstinência de um barbitúrico de curta ação pode causar o seguinte:

• Dentro das primeiras 12 a 20 horas: inquietação, tremores e fraqueza crescentes

• No 2º dia: tremor mais proeminente, algumas vezes, reflexos tendíneos profundos aumentados e fraqueza mais intensa

• Durante o 2º e o 3º dias: convulsões (em 75% dos pacientes que estavam tomando ≥ 800 mg/dia), algumas vezes progredindo para estado epiléptico e morte

• Do 2º ao 5º dia: delirium, insônia, confusão e alucinações visuais e auditivas assustadoras e frequentemente hiperpirexia e desidratação

Em geral, intoxicação aguda não requer nada além de cuidados de suporte, incluindo monitoramento das vias respiratórias, respiração e estado cardiovascular. Se a ingestão ocorreu em até 1 hora, o reflexo faríngeo está preservado e o paciente pode proteger as vias respiratórias, pode-se administrar 50 g de carvão ativado para reduzir absorção adicional; entretanto, essa intervenção não demonstrou diminuir a morbidade ou a mortalidade e não é mais recomendada rotineiramente. Entretanto, sugeriu-se que carvão ativado multidose aumenta a eliminação por causa da circulação entero-hepática do fenobarbital, embora não existam estudos que corroborem desfechos clínicos positivos. Ocasionalmente, entubação e ventilação mecânica são necessárias.

O antagonista do receptor benzodiazepina flumazenil pode reverter a sedação e depressão respiratória secundária à superdosagem de benzodiazepina. A dose é de 0,2 mg IV administrada ao longo de 30 s; 0,3 mg podem ser dados após 30 s, seguidos de 0,5 mg a cada 1 minuto até total de 3 mg. No entanto, sua utilidade clínica não está bem definida, pois muitas pessoas com superdosagem de benzodiazepinas recuperam-se apenas com medidas de suporte e, às vezes, o flumazenil precipita convulsões.

Contraindicações ao uso do flumazenil incluem uso de longo prazo de benzodiazepinas (uma vez que o flumazenil pode precipitar abstinência), um distúrbio convulsivo subjacente, presença de espasmos ou outras anormalidades motoras, uma superdosagem de fármaco epileptogênico concomitante (em especial de antidepressivos tricíclicos) e arritmias cardíacas. Como muitas dessas contraindicações costumam ser desconhecida para a superdosagens com drogas recreacionais, é melhor reservar o flumazenil para os pacientes com depressão respiratória durante um procedimento médico (isto é, ou seja, quando a história clínica é inequívoca).

Se superdosagem de fenobarbital for diagnosticada, a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio pode aumentar a excreção. Alguns estudos relatam tratamento bem-sucedido da superdosagem de fenobarbital com hemodiálise (1).

A alcalinização da urina é feita adicionando 150 mEq (150 mmol) de bicarbonato de sódio diluído em 1 litro de solução de soro glicosado a 5% infundido em 1 a 1,5 litros por hora. Deve-se manter o pH urinário o mais próximo possível de 8 para que a alcalinização seja eficaz.

A abstinência aguda grave de sedativos exige internação para monitoramento atento dos sintomas de abstinência, de preferência em uma unidade de terapia intensiva, e o uso de doses apropriadas de benzodiazepinas IV. Pode-se utilizar benzodiazepinas orais se os sintomas de abstinência forem leves.

Abordagem para o manejo da dependência de sedativos consiste em remover a droga em um esquema estrito, monitorando os sinais da abstinência. Muitas vezes, a melhor opção é trocar por droga de ação longa, que é mais fácil de retirar. O momento da redução da dose depende da presença e da gravidade dos sintomas de abstinência.

1. 1. Hoyland K, Hoy M, Austin R, et al: Successful use of haemodialysis to treat phenobarbital overdose. BMJ Case Rep 2013: bcr2013010011, 2013. doi: 10.1136/bcr-2013-010011