Como fazer uma cricotireotomia percutânea

Apneia, insuficiência respiratória grave ou parada respiratória iminente exigindo intubação endotraqueal e:

• Uma situação em que o paciente não pode ser intubado nem oxigenado, descrita como tentativas fracassadas de intubação com incapacidade de oxigenar ou ventilar por métodos alternativos (p. ex., bolsa-válvula-máscara ou dispositivo supraglótico de via respiratória).

• Contraindicações à intubação orotraqueal ou nasotraqueal como hemorragia oral maciça, trauma facial grave ou efeito de massa decorrente de tumor

Contraindicações absolutas:

• Idade < 8 anos (devido à dificuldade de acesso à membrana cricotireoidea)

Contraindicações relativas:

• Incapacidade de identificar pontos de referência devido à lesão significativa na laringe, cartilagem tireoide ou cartilagem cricoide

• Transecção parcial ou completa da traqueia distal

• Idade de 8 a 12 anos (limites etários variáveis, sem consenso definitivo, devido à possível dificuldade de acesso à membrana cricotireoidea).

Complicações precoces, reconhecidas imediatamente ou em horas após a cricotireotomia, são:

• Sangramento, algumas vezes incontrolável

• Inserção do tubo no tecido do pescoço em vez de na traqueia, tipicamente imediatamente reconhecida pela ausência de sons respiratórios na ausculta pulmonar e corrigida pela reinserção do tubo na traqueia

• Lesão ou perfuração da face posterior da traqueia

• Lesão da laringe, pregas vocais ou tireoide

Complicações tardias, encontradas semanas ou meses após a cricotireotomia, incluem:

• Obstrução progressiva das vias respiratórias decorrente de estenose subglótica e tecido de granulação no estoma

• Alterações na voz, que são crônicas, mas podem desaparecer com o tempo

• Feridas com infecção

• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina, iodopovidona) e gaze estéril

• Campos estéreis

• Luvas, máscaras, batas estéreis e proteção para os olhos e a face (ou seja, precauções universais)

• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% ou 2% com adrenalina, seringa de 3 mL com agulha de calibre 25)

• Dispositivo de catéter sobre agulha capaz de acomodar um fio-guia, conectado a uma seringa preenchida até a metade com soro fisiológico

• Fio-guia flexível em um invólucro de plástico

• Catéter de vias respiratórias (tubo traqueal) com balonete inflável de plástico e um dilatador intraluminal curvo rombo removível (que facilita a inserção)

• lâmina de bisturi nº 15

• Fonte de sucção e catéter de aspiração

• Ventilação com ambu e fonte de oxigênio

• Equipamento de monitoramento do paciente, incluindo monitor cardíaco, oxímetro de pulso, monitor de pressão arterial (não invasivo)

• Capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado)

Alguns kits comercialmente disponíveis contêm todos ou alguns destes: catéter de vias respiratórias, fio-guia, seringa e dispositivo de catéter com agulha.

• A membrana cricotireoidea deve ser facilmente identificável, pois geralmente não se realiza incisão cutânea com a técnica de fio-guia. Distorções anatômicas tornam a membrana cricotireoidea menos identificável.

• É necessária técnica estéril para prevenir a contaminação microbiana local durante o procedimento.

• A membrana cricotireoidea está entre a cartilagem tireoide e a cartilagem cricoide. A membrana tem cerca de 1 cm longitudinalmente e 2 a 3 cm transversalmente. As cartilagens traqueais se estendem caudalmente da cartilagem cricoide à incisura esternal.

• A área ao redor da membrana cricotireoidiana é rica em vasos sanguíneos (artérias tireoidianas superiores e a variante relativamente incomum da artéria tireoide).

Cricotireotomia de emergência

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o pescoço estendido. Após a preparação estéril, a laringe é segurada com uma das mãos enquanto uma lâmina é utilizada para fazer uma incisão na pele e no tecido subcutâneo verticalmente na linha média, e na membrana cricotireoide horizontalmente. Pode-se colocar um tubo endotraqueal ou fazer uma traqueostomia através da incisão na traqueia.

• Colocar o paciente em decúbito dorsal e, se não houver a suspeita de lesão na coluna cervical, hiperestender o pescoço. A posição olfativa ("sniffing") não é necessária para a cricotireotomia.

Como fazer uma cricotireotomia...

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• Na medida do possível, assegurar oxigenação e ventilação adequadas ao longo desse procedimento, utilizando bolsa-válvula-máscara ou via respiratória com máscara laríngea e suplementação de oxigênio (alto fluxo se prontamente disponível).

• Testar se há vazamentos no balonete do tubo traqueal, utilizando uma seringa para inflá-lo com ar. Em seguida, desinflar o balão.

• Aplicar uma pequena quantidade de lubrificante hidrossolúvel ao conjunto dilatador/via respiratória, incluindo o balonete, utilizando um dedo enluvado.

• Anexar uma seringa, cheia até a metade com soro fisiológico, à agulha de inserção.

• Identificar a membrana cricotireoidea. Mova o dedo caudalmente a partir da proeminência laríngea (a parte mais proeminente da cartilagem tireoidea anterior) até sentir a membrana cricotireoidea, palpável como um afastamento entre a extremidade caudal da cartilagem tireoidea e a cartilagem cricoidea.

• Preparar a região anterior do pescoço com um agente de limpeza da pele como clorexidina ou iodopovidona e colocar um campo estéril sobre o pescoço.

• Injetar um anestésico local ao longo do local previsto para a incisão na pele se o paciente tiver sensibilidade álgica.

• Estabilizar a laringe com a mão não dominante segurando as laterais da cartilagem tireoidiana com o polegar e o dedo médio. Manter a estabilização até que o catéter das vias respiratórias esteja no lugar.

• Alguns operadores fazem uma incisão longitudinal utilizando um bisturi na linha média de 2 a 3 cm na pele e tecidos subcutâneos sobre a membrana cricotireoide, o que permitirá uma inserção mais fácil do catéter de via aérea (tubo traqueal) com menor resistência da pele.

• Inserir a agulha (normalmente dentro de um catéter), com a seringa contendo líquido conectada, através da membrana cricotireoidea, direcionando caudalmente em um ângulo de cerca de 45 graus. Manter a contrapressão no êmbolo da seringa à medida que avança.

• Confirmar a inserção da agulha nas vias respiratórias sentindo um estalo à medida que a agulha entra na traqueia e verificando o ar entrando na seringa, visível como bolhas de ar na soro fisiológico. Parar de avançar a agulha assim que o ar retornar.

• Remover a seringa da agulha. Se um catéter estiver sobre a agulha, avançar o catéter e retirar a agulha.

• Inserir a ponta flexível do fio-guia através da agulha (se não houver catéter sobreposto) ou do catéter, para dentro da traqueia.

• Mantendo controle firme do fio-guia, remover delicadamente a agulha ou o catéter, deixando o fio-guia no lugar.

• Fazer incisão na pele diretamente sob o local de inserção do fio-guia (se não tiver sido feito anteriormente) para facilitar a passagem do dilatador rombo e da via respiratória, que são avançados juntos na traqueia. Direcionar cuidadosamente o dilatador ao longo do fio-guia. Antes de prosseguir, certificar-se de que o fio-guia passa pelo dilatador e que a extremidade proximal do fio é controlada (para que o fio-guia não se perca dentro das vias respiratórias).

• Dissecar mais o local conforme necessário para facilitar a passagem do dispositivo através dos tecidos até chegar na traqueia. Se a resistência à passagem é significativa, tentar utilizar força suave, mas constante, girar a unidade à medida que avança e utilizar dissecção adicional se necessário. Completamente inserido, deve-se alinhar o canhão e a flange do catéter de vias respiratórias rente à pele.

• Retirar o fio-guia e o dilatador.

• Inflar o balonete até o volume mínimo necessário para ventilação eficaz.

• Retomar a ventilação utilizando as vias respiratórias recém-estabelecidas.

• Fixar o dispositivo no lugar utilizando fita entremeada ao longo das flanges do catéter.

• Quando a via respiratória estiver assegurada, confirmar o posicionamento adequado por meio de ausculta e capnometria.

• Pode-se fazer uma radiografia de tórax para confirmar o posicionamento adequado.

• Em geral, a cricotirotomia é vista como uma ponte para uma traqueostomia mais permanente, que tradicionalmente é feita 72 horas após a cricotirotomia de emergência inicial. Considera-se que a conversão em traqueostomia diminua o risco de estenose subglótica; mas não há evidências fortes na literatura que corroborem essa prática.

• Frequentemente, pode-se utilizar um eletrocautério alimentado por bateria para ajudar a controlar qualquer sangramento significativo decorrente da incisão vertical na pele.

1. 1. Berger-Estilita J, Wenzel V, Luedi MM, Riva T. A Primer for Pediatric Emergency Front-of-the-Neck Access. A A Pract. 2021;15(4):e01444. doi:10.1213/XAA.0000000000001444