As fraturas do tornozelo ocorrem no maléolo medial ou posterior da tíbia e/ou no maléolo lateral da fíbula. Essas fraturas podem ser estáveis ou instáveis. O diagnóstico é feito por radiografia e, às vezes, ressonância nuclear magnética. O tratamento geralmente é a colocação de gesso ou bota ortopédica para as fraturas estáveis e muitas vezes redução aberta e fixação interna para as fraturas instáveis.
(Ver também Visão geral das fraturas.)
Fraturas do tornozelo são comuns e podem resultar de múltiplos mecanismos de lesão, mas lesão ao correr ou saltar é mais comum.
As estruturas do tornozelo formam um anel que conecta tíbia e fíbula ao talo e calcâneo. Dentro do anel, a estabilidade é mantida por
2 ossos: o maléolo medial da tíbia e o maléolo lateral da fíbula
2 complexos ligamentares: medialmente, ligamento deltoide; lateralmente, na maioria das vezes ligamentos talofibulares anterior e posterior, e ligamento calcaneofibular (ver figura Ligamentos do tornozelo)
Fraturas que rompem o anel em um local normalmente também o rompem em outro (p. ex., se apenas um osso estiver fraturado, um ligamento se rompe simultaneamente e de forma grave). Se a fratura rompe ≥ 2 estruturas, estabilizando o anel do tornozelo, este fica instável. O rompimento do ligamento deltoide medialmente também pode causar instabilidade.
Também pode ocorrer fratura proximal na fíbula (chamada fratura de Maisonneuve) quando o maléolo medial está fraturado, o encaixe do tornozelo (articulação entre a tíbia e o tálus) está aberto, e o segmento distal da fíbula não está fraturado. O nervo fibular pode ser lesionado por uma fratura de Maisonneuve. Sem fratura distalda fíbula, a articulação só pode perder a estabilidade se o ligamento interósseo entre a tíbia e a fíbula se romper, como às vezes ocorre em caso de fratura proximal da fíbula.
Ligamentos do tornozelo
Primeiro ocorrem dor e edema no local da lesão, então costumam se estender de forma difusa ao redor do tornozelo.
Diagnóstico das fraturas do tornozelo
Radiografias
Às vezes, radiografia e/ou RM de estresse
Radiografias do tornozelo são feitas em incidência anteroposterior, lateral e oblíqua (encaixe). Critérios específicos (p. ex., regras do tornozelo de Ottawa) costumam ser utilizados para evitar radiografias quando é improvável que os pacientes tenham alguma fratura. Com base nas regras de Ottawa do tornozelo, radiografias do tornozelo só são necessárias se os pacientes têm dor no tornozelo e um dos seguintes:
Idade > 55 anos
Incapacidade de suportar peso sem auxílio imediatamente após a lesão e no departemento de emergência (dar 4 passos) com ou sem mancar
Sensibilidade óssea em 6 cm na face posterior ou na extremidade de quaisquer dos maléolos
Fraturas do tornozelo geralmente são visíveis nas radiografias.
Nessa incidência lateral, a fratura distal da fíbula é visível como uma pequena translucência e descontinuidade (deformidade) da cortical.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa incidência lateral do tornozelo mostra uma fratura distal da fíbula.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo compromete o maléolo medial (da tíbia) e maléolo lateral (da fíbula).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo afeta o maléolo lateral, mas poupa o maléolo medial.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A fíbula proximal pode ser fraturada (chamada fratura de Maisonneuve — mostrada aqui), quando o maléolo medial é fraturado, o encaixe do tornozelo (articulação entre a tíbia e o tálus) está aberto, e a fíbula distal não está fraturada.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa radiografia com a articulação encaixada mostra ruptura (alargamento) no encaixe medial (flecha azul). Normalmente, quando a articulação está encaixada, o espaço ao redor do tálus deve ser simétrico. Com uma fratura proximal fibular concomitante, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
Essa radiografia mostra uma fratura proximal da fíbula. Com uma ruptura (alargamento) concomitante no encaixe medial da articulação, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
Nessa incidência lateral, a fratura distal da fíbula é visível como uma pequena translucência e descontinuidade (deformidade) da cortical.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa incidência lateral do tornozelo mostra uma fratura distal da fíbula.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo compromete o maléolo medial (da tíbia) e maléolo lateral (da fíbula).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa fratura do tornozelo afeta o maléolo lateral, mas poupa o maléolo medial.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A fíbula proximal pode ser fraturada (chamada fratura de Maisonneuve — mostrada aqui), quando o maléolo medial é fraturado, o encaixe do tornozelo (articulação entre a tíbia e o tálus) está aberto, e a fíbula distal não está fraturada.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Essa radiografia com a articulação encaixada mostra ruptura (alargamento) no encaixe medial (flecha azul). Normalmente, quando a articulação está encaixada, o espaço ao redor do tálus deve ser simétrico. Com uma fratura proximal fibular concomitante, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
Essa radiografia mostra uma fratura proximal da fíbula. Com uma ruptura (alargamento) concomitante no encaixe medial da articulação, é conhecida como fratura de Maisonneuve.
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
Determinar a estabilidade ajuda a orientar o tratamento. A instabilidade pode ser evidente quando o tornozelo for examinado ou suavemente palpado. Deve-se examinar também o joelho, particularmente a parte proximal da fíbula, à procura de uma fratura de Maisonneuve concomitante. Deve-se testar a função do nervo fibular em pacientes com fratura de Maisonneuve pedindo que o paciente faça uma dorsiflexão de tornozelo.
Se tanto o maléolo medial como o lateral estiverem fraturados, a lesão provavelmente é instável.
Se somente a fíbula estiver fraturada e a articulação tibiotalar parecer normal, pode-se fazer uma radiografia de estresse com rotação externa; isso pode detectar subluxação tibiotalar, que sugere instabilidade do ligamento deltoide e, portanto, da articulação do tornozelo.
Dicas e conselhos
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Se uma fratura proximal da fíbula parecer possível, também deve-se fazer radiografia do joelho.
Tratamento das fraturas do tornozelo
Calcado ortopédico ou aplicação de gesso
Às vezes, redução aberta com fixação interna (RAFI)
A maioria das fraturas estáveis do tornozelo pode ser tratada cirurgicamente com calçado ortopédico ou gesso.
Para lesões instáveis do tornozelo, RAFI é muitas vezes aplicado para alinhar os fragmentos ósseos corretamente e para melhor manter o alinhamento durante a consolidação da fratura.
O prognóstico costuma ser bom se o tornozelo estiver estável e se os tratamentos resultarem em alinhamento correto. Se os fragmentos ósseos não permanecerem alinhados corretamente, pode ocorrer artrite e pode haver recorrência das fraturas.
Fraturas de Maisonneuve são lesões por sindesmose significativas que exigem RAFI.
Pontos-chave
Se a fratura de tornozelo romper o anel do tornozelo (formado pelos ossos e ligamentos do tornozelo) em um único local, é comum o anel se romper em outro; e se ≥ 2 das estruturas que estabilizam o anel do tornozelo se romperem, o tornozelo torna-se instável.
Utilizar as regras de Ottawa para o tornozelo a fim de tentar limitar as radiografias aos pacientes com maior probabilidade de fratura.
Avaliar a estabilidade do tornozelo (o que determina o tratamento) pelo exame físico e, se necessário, fazer radiografias.
Tratar as fraturas do tornozelo mais estáveis com bota ortopédica ou gesso e muitas fraturas instáveis com RAFI.
