Frequentemente, pode-se interromper a epistaxe (hemorragia nasal) com cauterização (vedação de um vaso sanguíneo utilizando corrente elétrica ou substâncias químicas).
A causa da epistaxe pode ser sangramento na passagem nasal anterior ou posterior. A epistaxe anterior pode ser tratada com compressão digital aplicando uma compressão firme e ininterrupta do terço inferior do nariz por 15 minutos completos. A pressão pode ser aplicada pelo médico responsável pelo tratamento ou por pacientes e cuidadores sob a orientação do médico. Uma alternativa à compressão digital é o uso de um clipe nasal comercial, se disponível. A aplicação de vasoconstritores locais na cavidade nasal pode ser um adjuvante útil à compressão nasal digital.
Se a compressão não for bem-sucedida e o local de sangramento for acessível e puder ser localizado na rinoscopia anterior, o próximo passo é controlar a epistaxe anterior utilizando cautério, o que evita algumas desvantagens do tamponamento nasal (p. ex., desconforto, risco de infecção, migração de material de embalagem).
Se o sangramento persistir de um local anterior não identificado, apesar do uso de compressão nasal e cauterização, é necessário fazer um tamponamento nasal.
Se houver sangramento na faringe posterior, mas não na passagem nasal anterior, uma epistaxe posterior deve ser considerada. A epistaxe posterior é tratada de forma diferente da epistaxe anterior; portanto, identificar o local do sangramento é importante sempre que possível.
(Ver também Epistaxe e Clinical Practice Guideline: Nosebleed [Epistaxis].)
Indicações para o tratamento da epistaxe anterior com cautério
Sangramento nasal anterior em um local claramente visível
Falha na compressão nasal para interromper o sangramento nasal
Locais de sangramento anterior são geralmente aparentes ao exame direto. Se nenhum local é aparente, e houve apenas 1 ou 2 pequenas hemorragias nasais, exame mais aprofundado não é necessário. Se o sangramento é contínuo ou recorrente e nenhum local é visto, pode ser necessário utilizar o método de tamponamento nasal anterior.
Contraindicações ao tratamento da epistaxe anterior com cauterização
Contraindicações absolutas
Incapacidade de observar a fonte de sangramento
O objetivo dos procedimentos descritos aqui é a epistaxe que é espontânea ou resultante de trauma leve. Epistaxe em pacientes com trauma facial deve ser tratado por especialista.
Contraindicações relativas
Pacientes com marca-passo e/ou desfibrilador podem exigir consulta cardiológica antes de realizar a eletrocauterização monopolar.
Pacientes com implante coclear talvez não possam ser submetidos à eletrocauterização monopolar.
Complicações do tratamento da epistaxe anterior com cauterização
Lesão ou perfuração do septo nasal, especialmente decorrente de múltiplas tentativas excessivamente agressivas ou bilaterais de cauterização
Aderências intranasais
Equipamento para tratamento de epistaxe anterior com cauterização
Luvas, máscara e capote
Avental ou campos estéreis para o paciente
Fonte de aspiração e catéter de aspiração com ponta de Frazier e/ou outros catéteres de aspiração
Esponjas de gaze estéril
Bacia de êmese
Cadeira com apoio de cabeça ou cadeira de otorrinolaringologista
Fonte de luz e espelho ou lanterna de testa com feixe estreito ajustável
Espéculo nasal
Abaixadores de língua
Catéter de aspiração com ponta de Frazier
Tiras de nitrato de prata ou eletrocautério
Pomada antibiótica (p. ex., bacitracina)
Mistura de anestésico/vasoconstritor tópico (p. ex., cocaína a 4%, tetracaína a 1% ou lidocaína a 4% mais oximetazolina a 0,5%) (p. ex., spray de oximetazolina a 0,5%)
Swabs ou compressa de algodão
Considerações adicionais para o tratamento da epistaxe anterior com cauterização
Perguntar sobre o uso de fármacos anticoagulantes ou antiplaquetários.
Verificar o hemograma completo, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se houver sinais ou sintomas de doença hemorrágica ou se o paciente tiver epistaxe grave ou recorrente.
Anatomia relevante para o tratamento da epistaxe anterior com cauterização
O plexo de Kiesselbach é uma rede vascular que se encontra no septo nasal anterior e é o local mais comum de epistaxe anterior.
Posicionamento para tratamento de epistaxe anterior com cauterização
O paciente deve sentar-se ereto na posição olfativa com a cabeça estendida, preferencialmente em uma cadeira de otorrinolaringologia especializada. O occipúcio do paciente deve estar apoiado para evitar seu movimento repentino para trás. O nariz do paciente deve, idealmente, estar nivelado em relação aos olhos do médico.
O paciente deve segurar a bacia de êmese para coletar qualquer sangramento ou êmese contínua (p. ex., do sangue deglutido).
Descrição passo a passo do tratamento da epistaxe anterior com cauterização
Pedir que o paciente assoe delicadamente o nariz para remover coágulos, ou aspirar a passagem nasal com cuidado.
Inserir um espéculo nasal com o dedo indicador apoiado no nariz ou na bochecha do paciente e o punho paralelo ao chão (de modo que as lâminas se abram verticalmente).
Abrir lentamente o espéculo e examinar o nariz utilizando uma lanterna ou espelho de testa, o que deixa uma mão livre para manipular o aspirador ou algum instrumento.
Utilizar um catéter de aspiração com ponta de Frazier para remover sangue e coágulos que atrapalham a visualização da área.
Procurar sangue fluindo do septo anterior na área do plexo de Kiesselbach e verificar se há sangue fluindo da parte de trás do nariz.
Aplicar uma mistura de vasoconstritor/anestésico tópico: colocar cerca de 3 mL de solução de cocaína a 4% ou lidocaína a 4% com oximetazolina em um pequeno copo medidor e umedecer 2 ou 3 compressas de algodão na solução e inseri-las no nariz, aplicando em camadas verticais (ou borrifar um vasoconstritor tópico, como a oximetazolina, e inserir compressas de algodão contendo apenas anestésico tópico).
Deixar os fármacos tópicos no local por 10 a 15 minutos para interromper ou reduzir o sangramento, fornecer anestesia e reduzir o edema da mucosa.
Utilizar tiras de nitrato de prata para cauterizar o local somente se a vasoconstrição interrompeu o sangramento e o local está claramente visível. Colocar a ponta do bastão de nitrato de prata contra o local e rolar a ponta sobre o local de sangramento por 4 a 5 segundos até formar uma escara. Isso dará à mucosa uma coloração acinzentada.
Limpar ou aspirar qualquer excesso de nitrato de prata para evitar cauterização adicional nesse local ou em outros locais no nariz.
Os pacientes muitas vezes espirram após a cauterização com nitrato de prata, o que pode reiniciar o sangramento (e respingar sangue no operador), exigindo repetição da cauterização.
Se estiver utilizando eletrocautério, colocar a ponta do instrumento na área de sangramento da mucosa e aplicar corrente de coagulação por alguns segundos até que a mucosa cauterizada fique visível. Se estiver utilizando cauterização térmica, colocar a ponta aquecida do dispositivo na área do sangramento por vários segundos até que a mucosa cauterize. Uma cauterização prolongada, extensa ou bilateral no septo nasal pode resultar em lesão tecidual, incluindo necrose septal com resultante perfuração. Outros riscos incluem infecção e cicatrizes.
Se a cauterização não interromper o sangramento após 2 tentativas, deve-se utilizar outra técnica, como tamponamento nasal.
Após o sucesso da hemostasia, aplicar pomada antibiótica (como bacitracina) na área cauterizada.
Cuidados posteriores para o tratamento da epistaxe anterior com cauterização
Aconselhar o paciente a não utilizar ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por 4 dias após o tratamento da epistaxe.
A área cauterizada deve ser recoberta com vaselina 2 a 3 vezes ao dia por 3 a 5 dias.
Aconselhar o paciente que se o sangramento recorrer, as narinas devem ser comprimidas por 20 minutos sem interrupção. Aplicar spray nasal de oximetazolina antes de comprimir as narinas pode ajudar a controlar o sangramento. Se isso não interromper o sangramento ou se o sangramento for profuso, o paciente deve retornar ao pronto-socorro.
Alertas e erros comuns ao tratar epistaxe anterior com cauterização
Não abrir o espéculo lateralmente nem utilizá-lo de maneira não apoiada. (Manter um dedo da mão que está segurando o espéculo na bochecha ou no nariz do paciente.)
Evitar cauterizar a mucosa muito profundamente. A cauterização com nitrato de prata tem menor probabilidade de cauterizar muito profundamente e é preferível ao eletrocautério.
Não cauterizar o septo nasal bilateralmente porque isso aumenta o risco de lesão e perfuração do septo.
Recomendações e sugestões para tratar a epistaxe anterior com cauterização
É mais adequado às costas do médico elevar a cadeira do paciente até a altura dos seus olhos do que curvar-se.
Ao utilizar bastões de nitrato de prata, aplicar pressão suave em vez de firme para evitar a cauterização muito profunda.
Ao utilizar nitrato de prata, iniciar perifericamente ao redor do local do sangramento e trabalhar em direção ao centro. Evitar a cauterização de grandes áreas da mucosa.
Reinspeção da cavidade nasal 10 a 15 minutos após a conclusão da cauterização para assegurar que o sangramento não recomeçou.
