Acne vulgar

1. 1. Adebamowo CA, Spiegelman D, Berkey CS, et al: Milk consumption and acne in teenaged boys. J Am Acad Dermatol 58(5):787-793, 2008. doi: 10.1016/j.jaad.2007.08.049

2. 2. Smith RN, Mann NJ, Braue A, et al: The effect of a high-protein, low glycemic-load diet versus a conventional, high glycemic-load diet on biochemical parameters associated with acne vulgaris: A randomized, investigator-masked, controlled trial. J Am Acad Dermatol 57(2):247-256, 2007. doi: 10.1016/j.jaad.2007.01.046

3. 3. Vora S, Ovhal A, Jerajani H, et al: Correlation of facial sebum to serum insulin-like growth factor-1 in patients with acne. Br J Dermatol 159(4):990-991, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08764.x

4. 4. Nagpal M, De D, Handa S, et al: Insulin resistance and metabolic syndrome in young men with acne. JAMA Dermatol 152(4):399-404, 2016. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.4499

O tratamento da acne leve deve ser contínuo por 6-12 semanas ou até melhora das lesões. O tratamento de manutenção é geralmente necessário para manter o controle.

A terapia de agente único é geralmente suficiente para a acne comedonal. A base do tratamento de comedões é a administração diária de tretinoína tópica de acordo com a tolerância. São alternativas para pacientes que não toleram a tretinoína tópica, gel de adapaleno, creme ou gel de tazaroteno, creme de ácido azelaico e ácido glicólico ou salicílico. Eventos adversos observados são eritema, queimação, pungência e descamação. Adapaleno e tazaroteno são retinoides, como a tretinoína, mas tendem a ser menos irritantes e fotossensibilizantes. O ácido azelaico tem propriedades comedolíticas e antibacterianas por um mecanismo não conhecido podendo ser sinérgico com retinoides.

A terapia com dois agentes (p. ex., uma combinação de tretinoína com peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico, ou ambos) deve ser utilizada para tratar a acne papulopustular (inflamatória) leve. O antibiótico tópico normalmente é eritromicina ou clindamicina. Combinar peroxido de benzoíla com um desses antibióticos pode ajudar a limitar o desenvolvimento da resistência. Pode-se utilizar ácido glicólico em vez de ou além de tretinoína, mas não mais é utilizado comumente. Os tratamentos não têm efeitos adversos significativos, exceto xerose e irritação da pele (e, raramente, reação alérgica ao peróxido de benzoíla).

A extração física dos comedões com extrator específico é uma opção para pacientes que não respondem ao tratamento tópico. A extração dos comedões deve ser realizada por médicos, enfermeiras ou assistentes médicos. Uma extremidade do extrator de comedões é semelhante a uma lâmina ou baioneta que punciona o comedão fechado. A outra extremidade exerce pressão para extraí-lo.

Antibióticos orais (tetraciclina, minociclina, doxiciclina e eritromicina) podem ser utilizados quando a distribuição das lesões é extensa, tornando impraticável a terapia tópica.

Clascoterona é o primeiro inibidor tópico do receptor de andrógeno para o tratamento da acne. Pode ser utilizada em pacientes com 12 anos de idade ou mais. Aplica-se creme de clascoterona a 1% 2 vezes ao dia. Os efeitos adversos incluem rubor, descamação ou ressecamento e prurido; embora hiperpotassemia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal tenham sido previstas com base em seu mecanismo, esses efeitos não foram observados clinicamente (7).

Terapia sistêmica oralcom antibióticos é a melhor maneira de tratar acne moderada. Antibióticos eficazes para a acne são tetraciclina, minociclina, eritromicina e doxiciclina e sareciclina. O benefício total leva ≥ 12 semanas.

A terapia tópica, como na acne leve, é geralmente efetuada concomitantemente com os antibióticos.

Doxiciclina e minociclina são medicamentos de primeira linha; ambos podem ser tomados com alimentos. A tetraciclina também é uma opção razoável, mas não pode ser tomada com alimentos e pode ter eficácia menor do que a doxiciclina e a minociclina. A dosagem de doxiciclina e minociclina é 50 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia. Doxiciclina pode causar fotossensibilidade, e minociclina pode ter mais efeitos adversos com o uso crônico, incluindo lúpus e hiperpigmentação induzidos por fármacos. Para reduzir o desenvolvimento de resistência a antibióticos após alcançar-se o controle (geralmente 2 a 3 meses), a dose é reduzida o máximo possível para manter o controle. A sareciclina é um novo antibiótico tetraciclina. Os antibióticos podem ser descontinuados se a terapia tópica mantiver o controle.

Eritromicina e azitromicina são outras opções, mas são mais propensas a causar efeitos adversos gastrointestinais, e a resistência aos antibióticos ocorre com maior frequência. Alguns médicos também usam sulfametoxazol/ trimetoprima (SMX-TMP) e cotrimoxazol. Entretanto, pode ocorrer resistência antibacteriana e essa combinação pode causar reações medicamentosas adversas raras.

O uso prolongado de antibióticos pode originar foliculite pustulosa por Gram-negativo ao redor do nariz e na região centrofacial. Essa superinfecção incomum pode ser de difícil regressão, sendo tratada com isotretinoína após a suspensão do antibiótico oral. A ampicilina é um tratamento alternativo para a foliculite por Gram-negativo. Em mulheres, o uso prolongado de antibióticos pode causar vaginite por cândida; se o tratamento local e sistêmico não a curar, o tratamento com antibiótico para acne deve ser suspenso.

Se o paciente é do sexo feminino e não responde a antibióticos orais, pode-se considerar uma tentativa com antiandrogênios orais (combinados com contraceptivos orais e/ou espironolactona).

A isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes com acne moderada e para os quais os antibióticos foram ineficazes, bem como para aqueles com acne inflamatória grave. A dose de isotretinoína é, geralmente, 1 mg/kg, uma vez ao dia, por 16 a 20 semanas, mas a dose pode ser aumentada para 2 mg/kg, uma vez ao dia. Se os eventos adversos tornarem essa posologia intolerável, pode ser reduzida para 0,5 mg/kg, uma vez ao dia. Depois do tratamento, a acne continua a melhorar.

Muitos pacientes não precisa de um 2º tratamento; quando necessário, só pode ser reiniciado depois de 4 (alguns) meses da suspensão do medicamento, exceto em casos graves quando pode ser reiniciado mais cedo. Um segundo tratamento é mais comum se a dose inicial foi baixa (0,5 mg/kg). Com esta dose (muito difundida na Europa), menos efeitos adversos ocorrem, mas, geralmente, a terapia prolongada é necessária. Doses cumulativas vêm sendo adotada; uma dose total de 120 a 150 mg/kg resultou em taxas de recorrência mais baixas, e alguns especialistas sugerem uma dose cumulativa mais alta, de 220 mg/kg (8).

A isotretinoína quase sempre é eficaz, porém seu uso é limitado pelos efeitos adversos, como ressecamento da conjuntiva e da mucosa dos genitais, rachaduras nos lábios, artralgias, depressão, elevação dos níveis de lipídeos e risco de defeitos congênitos, se o tratamento ocorrer durante a gestação. A hidratação com água seguida da aplicação da vaselina costuma aliviar a secura das mucosas e pele. Artralgias (principalmente de grandes articulações ou região lombar) costumam ocorrer. O aumento do risco de depressão e suicídio é muito divulgado, mas provavelmente é raro. Embora tenha sido proposto que o risco de doença inflamatória intestinal nova ou agravada (doença de Crohn e colite ulcerativa) esteja associado ao uso de isotretinoína, essa associação agora parece improvável (9).

Antes do início do tratamento, deve-se fazer um hemograma completo, tests hepáticos, dosagem dos níveis de triglicerídeos e colesterol. Todos devem ser novamente feitos em 4 semanas e, se não houver alterações, repetidos somente ao final do tratamento. Os triglicerídeos raramente alcançam um nível que requeira interrupção do medicamento. Raras vezes a função hepática está alterada. Como a isotretinoína é teratogênica, as mulheres em idade fértil devem utilizar 2 métodos de contracepção por 1 mês antes, durante e, ao menos, 1 mês após o término do tratamento. Os testes de gravidez devem ser realizados antes do tratamento e mensalmente, até 1 mês depois da terapia.

Injeções intralesionais de 0,1 mL de suspensão de acetonida de triancinolona a 2,5 mg/mL (a suspensão de 10 mg/mL precisa ser diluída) são indicadas a pacientes com acne compacta (cística) para melhora clínica rápida, com redução das cicatrizes. Pode ocorrer atrofia local, porém, geralmente, é transitória. Em lesões isoladas, muito flutuantes, incisão e drenagem são benéficas, entretanto pode resultar em cicatrizes residuais.

O pioderma facial é tratado com corticoides por via oral e isotretinoína.

Comumente, trata-se a acne fulminante com corticoides orais e antibióticos sistêmicos.

Trata-se a acne conglobata com isotretinoína oral e, se grave, corticoides sistêmicos e se os antibióticos sistêmicos falharem.

Para a acne causada por anormalidades endócrinas (p. ex., síndrome do ovário policístico, tumores suprarrenais virilizantes em mulheres), antiandrogênios são indicados. A espironolactona, que tem alguns efeitos antiandrogênicos, é às vezes prescrita para tratar a acne. O acetato de ciproterona é utilizado na Europa. Quando outros tratamentos falham, tenta-se um contraceptivo contendo estrogênio e progestina; são necessários ≥ 6 meses de terapia para se avaliar o efeito.

Pequenas cicatrizes são tratadas com peelings químicos, resurfacing com laser ou dermabrasão. Lesões mais profundas podem ser excisadas. Podem-se tratar depressões largas e superficiais com subcisão ou injeção de colágeno ou outro excipiente. Excipientes, incluindo colágeno, ácido hialurônico e polimetilmetacrilato são temporários e devem ser repetidos periodicamente.

1. 1. Dall'Oglio F, Nasca M, Fiorentini F, Micali G: Diet and acne: Review of the evidence from 2009 to 2020. Int J Dermatol 60(6):672–685, 2021. doi: 10.1111/ijd.15390 

2. 2. Koltun W, Maloney JM, Marr J, et al: Treatment of moderate acne vulgaris using a combined oral contraceptive containing ethinylestradiol 20 μg plus drospirenone 3 mg administered in a 24/4 regimen: a pooled analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011 Apr;155(2):171-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.12.027. Epub 2011 Feb 2.

3. 3. Grandhi R, Alikhan A: Spironolactone for the Treatment of Acne: A 4-Year Retrospective Study. Dermatology 233(2-3):141-144, 2017. doi: 10.1159/000471799

4. 4. Roberts EE, Nowsheen S, Davis MDP, et al: Treatment of acne with spironolactone: A retrospective review of 395 adult patients at Mayo Clinic, 2007-2017. J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):2106-2110, 2020. doi: 10.1111/jdv.16302

5. 5. Barbaric J, Abbott R, Posadzki P, et al: Light therapies for acne. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD007917, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007917.pub2

6. 6. Bienenfeld A, Nagler AR, Orlow SJ: Oral antibacterial therapy for acne vulgaris: An evidence-based review. Am J Clin Dermatol 18(4):469–490, 2017. doi: 10.1007/s40257-017-0267-z

7. 7. Hebert A, Thiboutot D, Stein Gold L, et al: Efficacy and safety of topical clascoterone cream, 1%, for treatment in patients with facial acne: Two phase 3 randomized clinical trials. JAMA Dermatol 156(6):621–630, 2020. doi:10.1001/jamadermatol.2020.0465

8. 8. Blasiak RC, Stamey CR, Burkhart CN, et al: High-dose isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris. JAMA Dermatol 149(12):1392–1398, 2013. doi: 10.1001/jamadermatol.2013.6746

9. 9. Lee SY, Jamal MM, Nguyen ET, et al: Does exposure to isotretinoin increase the risk for the development of inflammatory bowel disease? A meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 28(2):210–216, 2016. doi: 10.1097/MEG.0000000000000496