不安定狭心症

• 酸素

• アスピリン

• 硝酸薬

• 適切な医療施設へのトリアージ

確実な静脈ラインを確保し，酸素を投与（典型的には鼻カニューレで2L）するとともに，持続的な単一誘導の心電図モニタリングを開始する必要がある。救急救命士による病院到着前の介入（心電図検査，アスピリンの咀嚼服用［325mg］，硝酸薬による疼痛管理など）により，死亡および合併症のリスクが低下する可能性がある。早期の診断データと治療に対する反応は，血行再建術の必要性と施行時期を判断するのに役立つ可能性がある。

• 患者のリスク層別化と再灌流戦略の実施時期の選択

• 再灌流戦略に応じた抗血小板薬，および抗凝固薬やその他の薬剤を使用する薬物療法

患者が救急部門に到着したら，診断を確定する。薬物療法の内容と血行再建術の施行時期は臨床像に依存する。臨床的に不安定な患者（持続する症状，低血圧，または遷延する不整脈がみられる患者）は，緊急血管造影と血行再建術の適応となる。臨床的に安定した患者では，血管造影と血行再建術を24～48時間延期してもよい（不安定狭心症へのアプローチの図を参照）。

不安定狭心症へのアプローチ

*モルヒネは慎重を期して使用すべきである（例，ニトログリセリンが禁忌である場合，または最大用量のニトログリセリンを投与しているにもかかわらず症状がある場合。）モルヒネは一部のP2Y12受容体阻害薬の活性を減弱させ，患者の転帰を不良にする可能性があることがデータから示唆されている。

†合併症ありとは，狭心症再発もしくは心筋梗塞，心不全，または持続性心室性不整脈の合併を意味する。これらの事象がいずれもなければ，合併症なしと呼ばれる。

‡以下に該当する患者に対しては，依然としてPCIよりもCABGが総じて望ましい： 左主幹部病変または左主幹部同等病変 左室機能障害 糖尿病 また，長い病変や分岐部に近い病変はPCIに適さないことが多い。

CABG = 冠動脈バイパス術；GP = 糖タンパク質；LDL = 低比重リポタンパク質；NSTEMI = 非ST上昇型心筋梗塞；PCI = 経皮的冠動脈インターベンション；STEMI = ST上昇型心筋梗塞。

抗血小板薬と抗凝固薬を全例に投与すべきであり，胸痛がある場合は狭心症治療薬も投与すべきである。使用する個別の薬剤は再灌流戦略とその他の因子に依存し，その選択および用法については急性冠症候群に対する薬剤で考察されている。その他の薬剤（β遮断薬，アンジオテンシン変換酵素［ACE］阻害薬，スタチン系薬剤など）は，入院中に開始すべきである（冠動脈疾患に対する薬剤の表を参照）。

不安定狭心症患者には（禁忌がない限り）以下を投与すべきである：

• 抗血小板薬：アスピリン，クロピドグレル，またはその両方（クロピドグレルの代替薬はプラスグレルまたはチカグレロル）

• 抗凝固薬：ヘパリン（未分画または低分子ヘパリン）またはビバリルジン（bivalirudin）

• PCIを実際する際，ときに糖タンパク質IIb/IIIa阻害薬

• 通常はニトログリセリンによる狭心症治療

• β遮断薬

• アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬

• スタチン系薬剤

禁忌がなければ全例に対し，アスピリンを初診時に160～325mg（腸溶錠以外），その後は1日1回81mgで無期限に投与する。初回投与では，飲み込む前に噛み砕かせることで吸収が速まる。アスピリンは短期および長期の死亡リスクを低下させる。PCIを受ける患者では，負荷量のクロピドグレル（300～600mg，経口，1回），プラスグレル（60mg，経口，1回），またはチカグレロル（180mg，経口，1回）の投与で予後が改善し，特に24時間前に投与した場合に効果が高くなる。緊急PCIの場合は，作用の発現がより速やかなプラスグレルとチカグレロルが望ましいと考えられる。

不安定狭心症の患者には，低分子ヘパリン，未分画ヘパリン，ビバリルジン（bivalirudin）のいずれかを，禁忌（例，活動性出血）がない限り，ルーチンに投与する。未分画ヘパリンは，活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）の目標値を達成するには頻繁（6時間毎）に用量調節が必要であることから，その使用はやや複雑である。低分子ヘパリンは，生物学的利用能がより良好であり，aPTTのモニタリングと用量の漸増を行うことなく単純に体重ベースの用量で投与され，ヘパリン起因性血小板減少症のリスクが低い。ビバリルジン（bivalirudin）は，ヘパリン起因性血小板減少症の既往があるか疑われる患者に推奨される。

高リスク病変（例，血栓量が多い，no reflow）に対するPCIの際には，糖タンパク質IIb/IIIa阻害薬を考慮する。アブシキシマブ，チロフィバン（tirofiban），エプチフィバチド（eptifibatide）の効力は同等とみられており，薬剤の選択は他の因子（例，費用，入手可能性，習熟度）に基づいて判断すべきである(1)。

胸痛はニトログリセリンまたは，ときにモルヒネにより治療できる。モルヒネよりもニトログリセリンが望ましく，モルヒネは慎重を期して使用すべきである（例，ニトログリセリンが禁忌である場合，または最大用量のニトログリセリンを投与しているにもかかわらず痛みがある場合）。ニトログリセリンは，まず舌下投与した後，必要に応じて持続静注する。モルヒネ2～4mg静注を必要に応じて15分毎に反復投与するのが非常に効果的であるが，呼吸および心筋収縮性を低下させる可能性があり，強力な静脈拡張作用もある。エビデンスからは，モルヒネが一部のP2Y12受容体阻害薬の活性を阻害することも示唆されている。ある大規模な後ろ向き試験からは，モルヒネが急性心筋梗塞患者の死亡率を高める可能性があることがわかっている(2, 3)。モルヒネの使用に伴い低血圧および徐脈が発生する可能性もあるが，これらの合併症は通常は下肢を速やかに挙上することで克服できる。

不安定狭心症の全患者に対する標準治療としては，β遮断薬，ACE阻害薬，スタチン系薬剤などがある。β遮断薬は，禁忌（例，徐脈，心ブロック，低血圧，または喘息）がない限り推奨される（特に高リスク患者）。β遮断薬は心拍数，動脈圧，および心筋収縮性を低下させ，それにより心仕事量と酸素需要を減少させる。ACE阻害薬は，内皮機能を改善することによって，長期的な心保護作用をもたらす可能性がある。咳嗽または発疹（血管性浮腫または腎機能障害ではない）のために患者がACE阻害薬に耐えられない場合は，アンジオテンシンII受容体拮抗薬が代替薬となりうる。スタチン系薬剤も標準治療であり，脂質の値にかかわらず無期限に継続すべきである。

血栓溶解薬は，STEMI患者には役立つことがあるが，不安定狭心症の患者には有益とならない。

血管造影を典型的には入院中に，患者が安定している場合は24～48時間以内に，不安定な患者（例，症状の持続，低血圧，持続性の不整脈）には直ちに施行する。血管造影の所見はPCIまたは冠動脈バイパス術（CABG）の適応かどうかを判断する上で役立つ。再灌流戦略の選択については，急性冠症候群の血行再建術でさらに考察されている。

• 機能評価

• 生活習慣の改善：定期的な運動，食習慣の改善，減量，禁煙

• 薬剤：抗血小板薬，β遮断薬，ACE阻害薬，およびスタチン系薬剤の継続

入院中に冠動脈造影が施行されなかった患者，高リスクの特徴（例，心不全，狭心症の再発，24時間後時点での心室頻拍または心室細動，新規の心雑音などの機械的合併症，ショック）がみられない患者，および駆出率が40％を上回る患者には，通常は退院前または退院直後に何らかの負荷試験を施行すべきである。

急性期の病状と不安定狭心症の治療を機会として，患者に危険因子の是正を強く促すべきである。患者の身体面および感情面の状態を評価し，それらについて患者と話し合い，生活習慣（例，喫煙，食事，仕事や趣味の習慣，運動）について助言するとともに，積極的に危険因子を管理していくことで，予後を改善できる可能性がある。

退院時には，全例で適切な抗血小板薬，スタチン系薬剤，および狭心症治療薬と，併存症に応じたその他の薬剤を継続すべきである。

1. 1.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014.doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017

2. 2.Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative.Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005.doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010

3. 3.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial.Eur Heart J 37(3):245–252, 2016.doi: 10.1093/eurheartj/ehv547