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コラム

MSDマニュアルの医師編集者であるErnest Yeh, MDとMSD Veterinary Manualの編集者であるNicholas Roman, DVM, MPHが執筆したワンヘルスに関するこのコメンタリーでは，ワンヘルスを獣医師と医師の視点から解説している。彼らは，ヒトの健康と動物の健康の関係，ヒトと動物の絆，医学と獣医学の両分野におけるワンヘルスの今後の意義など，多岐にわたるトピックに取り組んでいる。


    ワンヘルスとは何か？
    
        NR：ワンヘルス（One Health）とは，人間，動物，環境の健康が密接につながっているという考え方である。したがって，医学の専門家と獣医学の専門家は，他の科学，健康，環境分野の専門家らと同様に，単独で活動するのではなく，コミュニケーションをとり，協力し合うべきである。
        EY：私はNickの要約に同意する。ワンヘルスはヒトと動物の健康のギャップを埋めるのに役立つ可能性がある。
    
    
    ヒトの健康と動物の健康の両方において，ワンヘルスはどのように捉えられているか？
    
        NR：多くの政府機関や国際機関（CDC，FDA，USDA，AVMA，WHO，FAOなど）がワンヘルスを支持している。しかしながら，獣医学の臨床では，ワンヘルスはよく議論されるトピックになっていない。臨床の現場にいる平均的な獣医師たちは，日々の業務を遂行する上でワンヘルスを最優先に考えていない可能性がある。
        EY：ヒトの健康に関しても，ワンヘルスが強調されたり，議論されたりすることは多くない。医学教育のカリキュラムの中でワンヘルスが具体的に取り上げられることは非常にまれである。感染性疾患や人獣共通感染症には触れられているが，それらがワンヘルスの名の下で語られるのは一般的ではない。医学校は，ワンヘルスの重要性を強調することで，ワンヘルスをもっと前面に押し出すことができるのではないか。医学生と同様に，平均的な医師もまた，おそらくワンヘルスを最優先に考えているわけではない。例えばライム病など，ダニが媒介することからワンヘルスの問題に該当する疾患には目を向けるが，ヒトへの影響以外は考えていない。この考え方のギャップを埋めるために，我々はもっと多くのことができるはずである。
    
    
    ヒトの医学と獣医学はどのようにして互いの発展に貢献してきたか？
    
        NR：ヒトを対象とした医学は多くの点で，獣医師が目指すべき基準を示している。動物に対してヒトと同じレベルのケアを提供するために，例えば，CTやMRIなどの高度な画像診断法が獣医学でも一般的になってきている。また獣医師は，自身が積んできた科学的な訓練の成果を医学的知見の向上のために利用することを宣誓する。Salmonellaという細菌の属名が，Daniel Salmon（米国で学位を取得した最初の獣医師）にちなんで命名されて以来，獣医学研究は，ヒトの健康に応用される医学に画期的な貢献を数多くしてきた。
        EY：ヒトの医学でなされた多くの発見が獣医学の分野に応用されており，その逆も真である。これは，新しい慣行を特定して，それを種を越えて適用した結果である。
    
    
    現在，獣医学と医学の両分野において，ワンヘルスの概念は臨床でどのように活用されているか？
    
        NR：CDC，FDA，NIHなどの組織で獣医師の役割が拡大していることは，ワンヘルスの考え方に対する認識が高まっている兆しである。医学校や獣医学系の大学も，従来からの隔絶した関係を打破し，学術的な協力関係を築こうとしている。それにもかかわらず，個々の医療従事者の多くは，ワンヘルスは自身の重点分野や関心ある分野の周辺的な概念にすぎないと考えている可能性がある。
        EY：現時点で，ワンヘルスが医療分野の実践に活用されているとは思わないし，少なくとも直接的に用いられてはいない。我々はワンヘルスの概念を用いているかもしれないが（例えば，動物媒介疾患を治療するときや，セラピー用の動物を勧めるときなど），自分がこの概念を用いていることを必ずしも認識しているわけではない。
    
    
    ヒトと動物の絆はヒトの健康にどのような影響を及ぼすか？
    
        NR：ヒトと動物の相互作用は，身体活動や社会活動（ドッグパークに出かけるなど）の増加など，多くの点で健康促進につながる。その生理学的な効果は，ペットを飼うことや，動物との短時間の触れ合いを定期的にもつことだけでも，十分に実証されている。ペットを失った飼い主は，しばしば耐え難い悲しみを経験し，睡眠障害などの生理学的な影響が生じることもあるが，これはヒトと動物の絆の真実性と強さを証明するものである。
        EY：Nickが述べたように，ヒトと動物の相互作用は多くの点で健康の促進につながる可能性がある。多くの人がペットを家族の一員と考えており，そのことが精神衛生の促進に大きな役割を果たす可能性がある。
    
    
    より具体的には，ヒトと動物の絆は精神衛生にどのような影響を及ぼすか？
    
        NR：仲間としての動物との関係（animal companionship）は，私たちの生活を豊かにし，精神面や情緒面の健康を改善する。動物介在療法は，心的外傷後ストレス障害，気分障害，強迫症など，幅広い精神衛生上の問題に役立つ。対極にある暗い部分では，精神衛生上の問題が動物ためこみ（animal hoarding）につながることがあり，また動物虐待には人に対する暴力との関連がある。
        EY：Nickが述べたように，animal companionshipはヒトの健康に有益となる可能性がある。一方で，ペットを失ったときには，精神衛生に悪影響を及ぼす可能性がある。家族や友人を失ったときと同様に，悲嘆の段階をたどる。
    
    
    サービスアニマルやセラピー用の動物はヒトの健康にどのようなベネフィットをもたらすか？
    
        NR：サービスアニマルは，介護施設や病院，刑務所などの環境において快適さ，交友，健全な気晴らしをもたらしている。感覚障害やその他の障害をもつ個人を補助するように訓練されている動物（assistance animal）もいる。発作の前兆を捉えて飼い主に警告することができるサービス犬もいる。
        EY：サービスアニマルは，特定の条件にある人に対して特定の作業を行うように訓練されている。例えば，痙攣発作をよく起こす人は，発作が起きそうになっている状態を検出して本人（または周囲の誰か）に発作がもうすぐ起こることを警告するように訓練されたサービスアニマルを所有することができる。サービスアニマルがその人の頭部を保護して，さらなる負傷を防止できる場合もある。サービスアニマルがその人の頭部を保護して，さらなる負傷を防止できる場合もある。一方，セラピードッグは，病院，介護施設，生活支援施設などの様々な環境において，ストレスを軽減する相互作用（触れ合い，遊び心のある相互作用）の機会を提供している。セラピードッグは，意図した環境下で適切かつ安全に人と触れ合うことができるよう訓練を受けている。
    
    
    環境衛生はヒトや動物の健康にどのような影響を及ぼすか？
    
        NR：環境因子は野生動物，家畜，ヒトにおける疾患のアウトブレイクを促進し，環境の変化もまた動物およびヒトの疾患リスクに影響を及ぼす。増加する人口を養うために，かつてない数と密度で動物を飼育している農業従事者，絶滅の危機にある種や生態系を救うために活動している自然保護活動家，台風の後に迷い犬を家に戻すために活動している犬の保護活動家など，こうしたシナリオは環境，ヒト，動物の全てがどのように相互に結びついているかを強調している。ライオンキングの言葉を借りれば，「Everything [...] exists together in a delicate balance.（全てのものが微妙なバランスで共存している。） [...] We are all connected in the great circle of life.（私たちは皆，大きな命の輪の中でつながっている。）」
        EY：人口密度が高まるにつれて，人間はまだ住人のいない野生地域を侵食してきている。その結果，野生生物との相互作用が生じ，環境，ヒト，動物の健康のいずれにも決定的な影響が生じる可能性がある。人口の増加は食糧供給にも影響を及ぼしているが，我々は現在，その大部分を動物に依存している。それらは，人間，動物，環境の健康の相互に関連した性質の一部の例にすぎない。
    
    
    ワンヘルスはCOVID-19やサル痘などの疾患に対する理解にどのような影響を及ぼすか？
    
        NR：ほとんどの新興感染症は人獣共通感染症（ヒトと動物の間で伝播する感染症）である。ヒト以外の動物は自然界における感染症の病原体保有生物となる可能性があり，動物における疾患は，人間に疾患が発生する可能性があることの警告となりうる。人間が環境に及ぼす影響（気候変動や野生生物の生息地の喪失）と，それが転じてヒトの健康に及ぼす影響との関連を理解することは，ワンヘルスの概念の基本である。この種の問題に取り組むには，科学に基づく学際的な協働が必要になる。
        EY：我々は，動物の集団とヒトの集団の間には非常に大きな相互作用があると認識している。サーベイランスと研究を継続することで，両者の相互作用と関連について，より多くの知見を得ることができる。
    
    
    ワンヘルスのアプローチは，医学および獣医学分野における長期的な進歩の可能性にどのような影響を及ぼすか？
    
        NR：ワンヘルスの概念を応用したものの1つが，ヒトと動物の健康を結びつける生物医学研究である。比較医学のアプローチは非常に生産的で，医学と獣医学の進歩に大きな期待を抱かせる。獣医学と医学の相互作用が促進されれば，新しい治療法の開発が前進する可能性もある。
        EY：ワンヘルスには，ヒトと動物の健康をよりよく結びつけ，互いを理解する方法を改善する可能性があると考えている。ワンヘルスにより重点を置くには，ヒトの領域（特に医学校）での取組みが必要である。
    
    
    One Medicineはワンヘルスにどのように関係しているか？
    
        NR：One Medicineとは，共通の疾患と闘うために獣医師とヒト医療の専門職が協力して取り組む試みである。ワンヘルスは，この概念を基礎として，さらに環境の健康を組み込んだものである。環境中の鉛汚染の防止と除去はその一例であり，ヒトと動物の両方に影響を及ぼし，医療の実践だけでなく，環境の健康にも影響を及ぼす。
        EY：私はOne MedicineについてのNickの要約に，また，この要約がワンヘルスに関する我々の理解とどのように関係し，どのような影響を及ぼすかについても同意する。
    
    
    平均的な医師や獣医師は，どのようにしてワンヘルスを診療に取り入れることができるか？
    
        NR：ワンヘルスは，世界的なパンデミックのように，国境を越えた大規模で複雑な問題にしか適用できないと考えている人が多いかもしれない。ワクチンの接種，寄生虫予防薬や抗菌薬の処方，子供のイヌ咬傷の予防に関する飼い主との話し合い，野良猫への避妊手術などは，いずれもワンヘルスの活動である。個々の獣医師が公衆衛生や環境を保護する機会は無数に存在する。
        EY：ワンヘルスの推進者が活動範囲を拡大し続けるにつれて，平均的な医師にもその影響が及ぶようになるであろう。これは，ワンヘルスの幅広い理解に役立ち，ヒトの健康と動物の健康の間にある溝を埋めることにも役立つ可能性がある。それにより，より深い理解と協働につながる可能性もある。
    
    


ワンヘルスを理解する

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MSDマニュアルの医師編集者であるErnest Yeh, MDとMSD Veterinary Manualの編集者であるNicholas Roman, DVM, MPHが執筆したワンヘルスに関するこのコメンタリーでは，ワンヘルスを獣医師と医師の視点から解説している。彼らは，ヒトの健康と動物の健康の関係，ヒトと動物の絆，医学と獣医学の両分野...

2020年7月，Griffinら(1)は，RSウイルス（RSV）感染症を予防するためにRSVに対して半減期を延長させたモノクローナル抗体であるnirsevimabを使用することに関して，The New England Journal of Medicine誌に報告した。単回投与後の受けた患者では，プラセボ群と比較して，医療機関の受診が必要となったRSV下気道感染症（LRTI）が少なく，投与後150日間を通してRSVによる入院が少なかった。この研究では，生後29週0日から34週6日までの間に出生し，RSV流行期の開始時点で1歳未満であり，かつAmerican Academy of Pediatrics（AAP）のガイドラインでRSV予防の対象に該当しなかった健康な乳児が対象とされた(2)。医療機関の受診があったRSV LRTIの発生率は，nirsevimab投与群でプラセボ群より70.1%低く，入院率は78.4%低かった。Nirsevimabの安全性プロファイルは良好であった。
より最近では，Hammittらがnirsevimabの第III相ランダム化臨床試験の結果を公表した。この研究では，Griffinの試験と同じ評価項目が検討されたが，在胎期間が35週以上の乳児が対象とされた(3)。医療機関の受診があったLRTIの頻度がnirsevimab群で低く，nirsevimab群の水準は150日間にわたり維持されていた点において，この結果はGriffinの試験の結果と一致していた。報告された重大な有害事象および死亡にnirsevimabまたはプラセボに起因するものはなかった。この試験では，生後3カ月未満または注射時の体重が5 kg未満であった乳児ではnirsevimabの有効性が比較的低かったことが明らかにされた。
毎年冬になると，RSV感染症（1歳未満の乳児におけるLRTIの主要な原因である）で咳嗽や喘鳴がみられる乳児で診療所や病院があふれかえるが，最も重症で受診するのは在胎35週未満の乳児，未熟性による慢性肺疾患（chronic lung disease of prematurity：CLDP）の乳児，および先天性心疾患（CHD）の乳児である。
米国では，RSVの流行期中月1回投与するモノクローナル抗体であるパリビズマブが，在胎35週未満で出生した乳児およびCLDPまたは血行動態的に有意なCHDを有する乳児における重症RSV LRTIに対して米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）により承認されている唯一の免疫学的予防法となっている。2014年，AAPはパリビズマブの使用に関する推奨を更新し，費用が高額であること，パリビズマブ予防によるベネフィットが限定的であること，および地域社会の疾病負担が少ないことを考慮して，対象集団を29週未満で出生した乳児とCHDまたはCLDPを有する小児に限定した(2)。
改訂されたAAPガイドラインが公表されて以来，RSVに感染した乳児の入院件数が増加し，重症度が高くなり，さらにはAAPが引き続きパリビズマブの使用を推奨している集団においてさえパリビズマブの使用が減少したとの報告が多数発表されている(4,5)。こうしたRSウイルスによる疾病負荷の増大を考慮して，2018年にNational Perinatal Associationがパリビズマブの使用に関する別のガイドラインを発表したが，これはFDAによる当初の適応に近いものであった(6)。
Nirsevimabに対する規制当局による最初のレビューが現在，欧州医薬品庁（European Medicines Agency）により進められており，2022年には世界的な承認申請が計画されている。パリビズマブに代わる安全かつ効果的で，費用対効果が高く，単回投与が可能で，RSVの流行期全体にわたって予防効果を発揮する薬剤が利用可能になれば，感受性の高い乳児とその保護者にとって歓迎すべき介入となるであろう。上記のレビューの結果が待たれる。
 
参考文献

    Griffin MP, Yuan Y, Takas T, et al: Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med 383(5):415-425, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1913556. Erratum in: N Engl J Med 383(7):698, 2020.
    American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee: Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 134(2):415-420, 2014. doi: 10.1542/peds.2014-1665. Erratum in: Pediatrics 134(6):1221, 2014.
    Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y et al: Nirsevimab for prevention of RSV in healthy late-preterm and term infants. N Engl J Med 386: 837–846, 2022.
    Domachowske JB, Anderson EJ, Goldstein, M: The Future of Respiratory Syncytial Virus Disease Prevention and Treatment. Infect Dis Ther 10: 47–60, 2021. https://doi.org/10.1007/s40121-020-00383-6
    Krilov LR, Anderson EJ: Respiratory syncytial virus hospitalizations in US preterm infants after the 2014 change in immunoprophylaxis guidance by the American Academy of Pediatrics. J Perinatol 40(8):1135-1144, 2020. doi:10.1038/s41372-020-0689-y
    Goldstein M, Phillips R, DeVincenzo JP, et al: National Perinatal Association 2018 respiratory syncytial virus (RSV) prevention clinical practice guideline: an evidence-based interdisciplinary collaboration. Neonatol Today 12(10):1–14, 2017.


コメンタリー：Nirsevimabは早産児の細気管支炎を予防する

nirsevimab-prevents-bronchiolitis-in-premature-infants

2020年7月，Griffinら(1)は，RSウイルス（RSV）感染症を予防するためにRSVに対して半減期を延長させたモノクローナル抗体であるnirsevimabを使用することに関して，The New England Journal of Medicine誌に報告した。単回投与後の受けた患者では，プラセボ群と比較して，医療機関の受診が必要...

MSDマニュアルは12の言語で提供されていたが，今回13番目の言語として，ウクライナ語での公開が始まっている。

ウクライナ侵攻の最中，医療従事者が最善のケアを提供する一助になるようにとのMSDウクライナチームからの緊急要請に応えるべく，MSDマニュアルチームはその総力を挙げて，過去最速のペースで新たな言語の翻訳版を立ち上げた。ウクライナ語での最初のコンテンツは4月8日に公開され，4月25日にはウクライナ語のウェブサイトが立ち上げられた。

「圧倒的に多くの外傷が発生している中，通常の医療環境ではない場所で医療が提供されています。医療従事者たちには，必要とされるなら時間と場所を問わず医療を提供することが求められているのです」と，MSDマニュアルの編集長であるDr. Sandy Falkは語る。「医師たちは外傷への対処のみならず，心筋梗塞や出産といったよくある状況に対しても緊急の医療を提供しているのです。MSDマニュアルのコンテンツは，このような状況で利用できる情報源として理想的なもので，私たちはこれを通じて，できる限りの手助けをしたいと考えています。」

MSDマニュアルは，医学のすべての分野にわたる膨大な数のトピックを網羅した，包括的な医学情報源であり，世界中の医療従事者と患者たちが無料で利用できるようになっている。

チームは，さまざまな緊急事態に対処する初期対応者の間で医学情報への差し迫ったニーズがあるという実情をGlobal Medical Affairsの同僚たちから知らされて，ウクライナ語への翻訳作業に着手した。 
  
MSDマニュアルのチームは，翻訳者やウクライナの同僚らとともに，このプロジェクトに取り組んでいる。チームはまず，多数の負傷者が発生した事態への対処に関する章から着手し，そのコンテンツは現在，MSDマニュアルのウェブサイトからPDFファイルとしてダウンロードできるようになっている。そして，わずか2週間後にウクライナ語のウェブサイトを立ち上げた。 

「普通なら，このようなプロジェクトには6～9カ月の期間がかかるものです」と，Awareness and Partnerships部門のリーダーであるMelissa Adamsは語る。「今回，チームは2～3週間以内に最初の25章を翻訳してオンラインで公開することを目指しています。」
  
「ウクライナ語／英語のハイブリッド翻訳モデルは私たちにとって初めての取組みで，MSDマニュアルのチームは素晴らしく革新的な作業を急ピッチでやり遂げました」と，デジタルパブリッシング部門のリーダーであるMichael DeFerrariは語る。

さらに「この取組みは，わが社のレジリエンスと，危機に際して私たちがどのように協力して助け合えるかを示しています」とアダムズは付け加えた。

msdmanuals.comにアクセスして，ページの下部にある黄色のバナーをクリックしてウクライナ語版をダウンロードするか，同じくmsdmanuals.comにアクセスして，表示言語のドロップダウンメニューをクリックしてウクライナ語版のサイトにアクセスしてください。

MSDマニュアルチームはウクライナの初期対応者をどのように支援できるか

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MSDマニュアルは12の言語で提供されていたが，今回13番目の言語として，ウクライナ語での公開が始まっている。ウクライナ侵攻の最中，医療従事者が最善のケアを提供する一助になるようにとのMSDウクライナチームからの緊急要請に応えるべく，MSDマニュアルチームはその総力を挙げて，過去最速のペースで新たな言語の翻訳版を立ち上げた。ウクライナ語で...

MSDマニュアルは，医学の分野において過去，現在，未来を通じて不可欠な役割を果たしている。1899年，英語で執筆され，最も長きにわたり出版されることになる医学の一般教科書が，1冊の薄い書籍から誕生した。このようにして，本マニュアルは有用な医学情報を提供する青写真を作り出したのである。1899年以来，本マニュアルは様々な形で進化し，時代に適合してきたが，このコアミッションは現在も変わることなく追及されている。
私はMSDマニュアルの新編集長に就任することを光栄に思う。どのようなトップ交代にも言えることであるが，最初にすべきことは，自分たちの立ち位置と，変えてはならないこと，変えるべきことが何かを評価することである。変化はすでに目の前で起きている。医療における診断と治療は，目覚ましいスピードで進歩している。医療はデジタル革命を迎えており，その恩恵は臨床医と患者の双方に及んでいる。コミュニケーションはグローバル化している。個別化医療は，ゲノミクスから個人差の認識まで，さまざまな形で実現されている。
MSDマニュアルは常に変化を続けており，デジタルかつグローバルな形態となっている。臨床医だけでなく，一般の人々にも利用されている。生物の種による制限も廃され，1955年には獣医学版のMSDマニュアルが作成された。1世紀以上にわたり存続してきた組織はすべてそうであるように，私たちも，じっと動かないことでこれを達成できたわけではない。チャールズ・ダーウィンは，「生き残るのは，最も力が強い種でも，最も知能が高い種でもなく，変化に最もよく対応できる種である」と述べている。
以下に挙げる最も重要な要素は，今後も変わることはない：
非常に高い品質：内容は正しく，最新の情報に沿っており，エビデンスに裏付けられている。一流の医学専門家が執筆と査読を担い，社内の医師たちが編集を行っている。これは品質を保証するための一つのモデルである。
包括性：医学的な問題について調べる必要があるとき，その答えはMSDマニュアルの中にあるであろう。
明快かつ簡潔：明快さと簡潔さに重点を置くことを疎かにしてはならない。MSDマニュアルは，読者が一つの疑問から，数分で実際に役立つレベルの理解を得られるように執筆されている。これには秘訣がある。多くの言葉で語るよりも，少ない言葉で伝える方が難しいからである。これは，経験豊富で才能もある編集チームでこそ成せる業である。
私がこの文章を書いている2022年の時点では，世界はまだCOVID-19パンデミックの真っ只中にあり，健康に関する正確な情報が何よりも必要とされている。私たちは1918年のインフルエンザのパンデミックについて多くのことを耳にするが，私は本マニュアルが当時どのように事態に対応していたかに興味をもった。この年の前と後に出版された版の記載は以下のとおりである：
インフルエンザ（grippe）：頭部の感冒，体中の痛み，発熱，その他の不快な症状を伴う流行性の疾患。（1911年出版の第4版）
インフルエンザ（grippe）：インフルエンザ桿菌によって引き起こされる，世界的に流行している疾患。潜伏期間：1～4日間（1923年出版の第5版）
少ない言葉の中に，医学知識の大きな変遷を見ることができる。インフルエンザが単なる流行性の疾患ではなく，世界的な流行（パンデミック）を起こす可能性があるという理解は，全世界で失われた5,000万人もの人々の命を犠牲にして得られたものであった。また，インフルエンザが細菌ではなく，ウイルスによって引き起こされるという事実がまだ知られていなかったことも分かる（インフルエンザウイルスが同定されたのは1930年のことである）。
当時は，本マニュアルの読者に最新の情報が提供されるまでに，何年もの月日を要していた。それが現在では，新しい知見が得られると，速やかに内容を更新することが可能になっている。新しい医学的知見が次々と発表されるこの時代においては，その速さゆえに，自身の知識を最新のものに維持することが難しくなっており，そのことが人々の心配の種になることさえある。新しい疾患や治療法について，何が判明しているであろうか。新しい治療法は安全であろうか。それは信頼できるのか。
MSDマニュアルは，臨床医と健康に関心があるすべての人々に信頼できる情報を提供するためのリソースである。この素晴らしい取組みの編集長に就任できることを，私は大変嬉しく思っている。「真の知識が加わることは，人類が力を増すということである」という初版のモットーは現在も変わっていない。

MSDマニュアルに新編集長が就任

new-editor-in-chief

MSDマニュアルは，医学の分野において過去，現在，未来を通じて不可欠な役割を果たしている。1899年，英語で執筆され，最も長きにわたり出版されることになる医学の一般教科書が，1冊の薄い書籍から誕生した。このようにして，本マニュアルは有用な医学情報を提供する青写真を作り出したのである。1899年以来，本マニュアルは様々な形で進化し，時代に適...

 
Kimらは最近，英国のBiobankデータベースに登録された患者386,253人を標本として，ベースライン時点の自己報告に基づくコーヒー摂取量と新規の頻拍性不整脈との関連について検討した前向きコホート研究の結果を公表した1。従来の医学知識に基づく予想に反して，コーヒーを摂取した患者では摂取しなかった患者と比べて，頻拍性不整脈が用量依存的に少なかったと報告された。他の19の潜在的交絡因子について調整した多変量解析では，4.5～3.1年間の追跡期間で，コーヒー摂取量に1日1杯あたり3％の頻拍性不整脈の減少との関連が認められた（HR = 0.97；95％CI，0.96-0.98）。統計学的に有意な関連が認められた頻拍性不整脈の種類は，心房細動および/または心房粗動と上室頻拍であった。もちろん，多くの理由から，たとえ多変量解析を行ったとしても，コーヒー摂取が頻拍性不整脈に対して予防的に働く可能性を観察研究で決定的に証明することはできない。本研究におけるその理由としては，自己報告バイアス，コーヒー消費量の経時的変化，残存する交絡因子や測定されていない交絡因子，逆因果関係などがある。一方で，コーヒーの習慣的摂取を評価するランダム化臨床試験が実施される可能性は低い。そのため，我々が患者への推奨の指針とするべき情報としては，この種のデータが最善のものとなる。
Hillは，観察研究において環境因子とその後の疾患との間に観察された関連を因果関係とみなす基準となる9つの特徴を提唱した（それらはときに「Bradford Hill Criteria」と呼ばれる）2。Kimらの研究に当てはめると，本研究における因果関係の存在は予防効果に換言されるが，Hillらが示した特徴のうち最も適用可能なものは，生物学的妥当性（biological plausibility），一貫性（consistency），および生物学的勾配（biological gradient）（すなわち用量反応関係）であろう。生物学的妥当性に関しては，コーヒーの（唯一ではないが）主要な薬理活性成分はメチルキサンチンカフェインであるが，不整脈の発生に対するカフェインの直接的影響は複雑であり，潜在的な催不整脈作用（交感神経活性化など）と潜在的な抗不整脈作用（アデノシン受容体遮断作用や抗酸化作用など）の両方が想定される。カフェインの間接的影響やコーヒーに含まれる他の活性成分が影響を及ぼす可能性も考慮すれば，習慣的なコーヒー摂取が頻拍性不整脈の傾向に及ぼす影響を予測することは（一般集団であれ，特定の個人であれ）不可能であると容易に理解できる。したがって，コーヒー摂取量と頻拍性不整脈との間に関連がみられるとすれば，それは生物学的に妥当である。結果の一貫性に関しては，これまでに他の観察研究で報告されているコーヒー摂取量と頻拍性不整脈の発生率との関連は，正の関連，負の関連，関連なしと一貫していない。それでも，2014年以前に発表された計228,465人の被験者を対象とした6つの前向き研究のメタアナリシス3では，習慣的なカフェイン曝露に心房細動発生率の低下傾向が認められたものの（RR = 0.90；95％CI 0.81-1.01；p = 0.07），統計学的に有意な結果にはわずかに至らなかったと結論された。その信頼区間は，Kimらの研究で認められたコーヒー摂取量と心房細動および/または心房粗動のリスクとの関連の点推定値 （HR = 0.97；95％CI 0.96-0.98；p < 0.001）を含んでいる。実際，仮にKimらの結果が正式なメタアナリシスに含められれば，心房細動の発生率低下との関連は統計学的に有意となる可能性が高い。したがって，Kimらの研究結果は過去の研究と一貫している。真の因果関係がある環境因子への曝露に関連する転帰の程度は（少なくともある程度は）曝露の程度に合わせて増大するため，生物学的勾配（すなわち用量反応性）の存在は，観察研究における因果関係の推測に強い根拠を与える。上述のように，Kimらは，コーヒーの習慣的摂取と頻拍性不整脈の新規発生との間に認められた逆向きの関連から，コーヒー摂取量1日1杯につき頻拍性不整脈の発生率が3％減少するという用量反応関係が示されたと報告している（HR = 0.97；95％CI 0.96-0.98）。この結果は過去のメタアナリシスの結果3とも一貫しており，そのメタアナリシスでは，習慣的なカフェイン摂取1日300mg（コーヒー約2～3杯に相当）につき，心房細動の発生率が6％低下していたことが示された（RR = 0.94；95％CI 0.90-0.99）。
Kimらの研究は，この種の（すなわちメンデルランダム化解析を用いた）先行研究に新たな一歩を追加するものとなった。この種の解析は，習慣的なコーヒー摂取へのランダム化が不可能であるならば，コーヒー摂取量を規定している別のランダムプロセスや，カフェイン代謝の変動に起因するカフェイン曝露を規定している別のランダムプロセスを利用するのが次善の策になるという考えに基づいている。ゲノムワイド関連研究により，コーヒー摂取量およびカフェイン代謝と関連のある一塩基多型（SNP）が複数同定されている。遺伝的素因によりコーヒー摂取量が多くなりやすい個人やカフェイン代謝が遅い個人では，カフェインの血中濃度が高くなると予想される。上記のSNPはランダムに遺伝することを考慮すると（メンデルの分離の法則），それらのSNPが他の交絡因子と関連していなければ，カフェイン曝露のランダム化試験と同等の評価が可能となり，仮にカフェイン曝露高値の予測因子であるSNPの存在に頻拍性不整脈の予防との関連が認められれば，因果関係の証拠が得られたことになる。  この仮説については，残念ながら，Kimらが報告したメンデルランダム化解析では因果関係の証拠は示されなかった。Hillが示した一貫性の特徴に関しては，別の被験者集団におけるコーヒー摂取量と心房細動リスクとの関連を解析したメンデルランダム化解析の過去の報告4でも，因果関係を裏付けるエビデンスは示されなかったという点に注目すべきである。
Kimらの患者集団には，ベースライン時点で頻拍性不整脈が判明していた患者が1346人（標本全体の0.3％）が含まれていた。この患者群での解析結果は対象集団全体での解析結果と同様となり，コーヒー摂取量に1日1杯あたり7％の頻拍性不整脈の減少との関連が認められた（HR = 0.93；95％CI 0.90-0.96）。
では，これらの結果を実際の診療にどのように組み込むことができるであろうか？ Kimらが報告したデータを既存の文献と併せて検討しても，習慣的なコーヒー摂取と頻拍性不整脈の発生率低下との間に因果関係があるという推測を説得力をもって裏付けることはできない。したがって，患者がこの目的のためだけにコーヒーを摂取するのは望ましくない。一方で，習慣的なコーヒー摂取と集団全体における頻拍性不整脈の発生率上昇との間に因果関係が存在する確率は低い。したがって，この懸念のために患者にコーヒー摂取を控えさせる必要はないと考えられる。これらの結論は，あまり確実ではないものの，頻脈性不整脈の存在が判明している患者にも適用可能なようである。頻拍性不整脈が判明している患者については，すべての患者に対してコーヒーおよびカフェインの摂取を控えることを推奨している現在の慣行から脱却して，摂取と頻拍性不整脈の再発との関連を認識している患者だけにこの推奨を適用するのが適切であろう。
 
 
参考文献

    Kim EJ, Hoffman TJ, Nah G, Vittinghoff E, Delling F, Marcus GM. Coffee consumption and incident tachyarrhythmias: reported behavior, Mendelian randomization, and their interactions. July 19, 2021. JAMA Intern Med doi:10.1001/jamainternmed.2021.3616
    Hill AB. The environment and disease: association or causation. Proc R Soc Med 58:295–300, 1965.
    Cheng M, Hu Z, Lu X, Huang J, Gu D. Caffeine intake and atrial fibrillation incidence: dose response meta-analysis of prospective studies. Can J Cardiol 30:448–454, 2014.
    Yuan S, Larsson SC. No association between coffee consumption and risk of atrial fibrillation: a Mendelian randomization study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 29:1185–1188, 2019.


コメンタリー：コーヒーと頻拍性不整脈

coffee-and-cardiac-tachyarrhythmias

Kimらは最近，英国のBiobankデータベースに登録された患者386,253人を標本として，ベースライン時点の自己報告に基づくコーヒー摂取量と新規の頻拍性不整脈との関連について検討した前向きコホート研究の結果を公表した1。従来の医学知識に基づく予想に反して，コーヒーを摂取した患者では摂取しなかった患者と比べて，頻拍性不整脈が用量依存的に...

病院外で起きた心停止は予後不良である。このトピックは，最悪の転帰を回避する手立てを探求する研究者たちを何十年にもわたって苛立たせてきた。無脈性心室頻拍や心室細動に対する早期除細動は死亡率を低下させたが，これ以外に有望な成績を示す介入はほとんどないのが実情であった。
 
2000年代の初頭，オーストラリア（Bernard et al; 2002）と欧州（The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group; 2002）でそれぞれ小規模な研究が実施され，自己心拍再開（ROSC）後も昏睡が続く患者では身体を冷却することで，生存率の改善のみならず，良好な神経学的機能を維持した生存期間も改善したと報告され，かすかな希望が見えたように思われた。
 
これらの研究は症例数がごくわずかで，重大な欠陥もあるという反対意見もあったが，この考え方はほぼ全ての蘇生ガイドラインに組み込まれていった。こうした患者のニューロンを可能な限り救済するべく，世界中の救急部門と救急病院が冷却装置を配備し，患者の頸部，鼠径部，腋窩に氷嚢を当てて，それらのガイドラインに忠実に従った。
 
その後の複数の研究で最初の2つの研究結果が再現できなかったことで，反対意見はさらに大きくなっていった。2013年に公表された患者950名を対象とするランダム化試験（Nielsen et al; 2013）では，33℃に冷却した患者と36℃の“enforced normothermia”とした患者との間で，転帰に有意な差が認められなかった。この研究の総患者数は最初の2つの研究を合わせた数より有意に多かったにもかかわらず，現場での診療は依然として，「可及的速やかに」32～36℃まで冷却し，少なくとも24時間はその体温を維持するという蘇生ガイドラインの推奨に忠実に従っている。
 
2013年の研究を発表した体温管理療法（targeted temperature management：TTM）の研究チームが実施したより大規模な研究（Dankiewicz et al; 2021）の結果が，2021年6月17日にNew England Journal of Medicine誌で発表された。Dankiewiczらは，院外心停止後に昏睡が続く成人患者1900名を登録し，33℃の低体温療法を施行する群と発熱（37.8℃以上）の早期治療により正常体温を維持する群にランダムに割り付けた。6カ月時点の死亡率および機能的転帰に有意差は認められなかった。転帰の改善がみられなかったことに加えて，この研究では正常体温群との比較で有害な影響（不安定な不整脈，人工呼吸器使用期間の延長）が認められた。
 
ではどうするべきか？ TTMの研究チームが8年の間隔を空けて実施した2つの研究で，便益は示されず，心停止後の患者を低体温にすることが害につながる可能性が示唆された。現時点では，患者を正常体温に保つこと（すなわち，発熱を起こさせないこと）に重点を置くべきと考えられる。ガイドラインを書き変える時が来たのである。
 
参考文献
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. DOI: 10.1056/NEJMoa003289
The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. DOI: 10.1056/NEJMoa012689
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1310519
Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2100591

コメンタリー：心停止後の低体温療法を凍結する時が来た

hypothermia-after-out-of-hospital-cardiac-arrest

病院外で起きた心停止は予後不良である。このトピックは，最悪の転帰を回避する手立てを探求する研究者たちを何十年にもわたって苛立たせてきた。無脈性心室頻拍や心室細動に対する早期除細動は死亡率を低下させたが，これ以外に有望な成績を示す介入はほとんどないのが実情であった。 2000年代の初頭，オーストラリア（Bernard...

BMJ誌は最近，多施設共同ランダム化プラセボ対照n-of-1試験（n=200）の結果を報告した。この試験では，過去にスタチン系薬剤の服用中に重度の筋症状を報告した患者を対象として，アトルバスタチン20mg，1日1回が筋症状に及ぼす全般的な影響がプラセボと比較されたが，有意な差は認められかった[1]。本研究では，筋症状のためにスタチンを中止して間もない患者と筋症状のために中止を検討していた被験者が，6つの二重盲検治療期間（各2カ月）にアトルバスタチン20mg，1日1回またはプラセボを投与する一連の順序にランダムに割り付けられた。約70％の被験者は，二次的な心血管リスクを低下させるためにスタチンを必要とする心血管疾患を有していた。主要解析では，被験者が視覚的アナログ尺度（0～10）で評価した筋症状が，スタチン投与期間とプラセボ投与期間で比較された。主要解析の対象とされた151例では，スタチン投与期間とプラセボ投与期間の間で筋症状のスコアに差が認められなかった（差の平均［スタチン − プラセボ］−0.11；95％信頼区間−0.36～0.14；p=0.40）。耐容不能の筋症状による服薬中止の頻度は，スタチン投与期間中で9％，プラセボ投与期間中で7％であった。試験を完了した被験者の2/3がスタチンによる長期治療の再開を報告した。
BMJで発表された本研究により，重度ではない漠然とした筋症状はプラセボとスタチンどちらの服用中にもよくみられることが示されたが，このようにスタチン療法を中止する必要があるという俗説を否定するエビデンスが現在増えてきており，本研究はこれをさらに裏付ける重要な知見となった。世界的に有病率が高く，重篤な心血管疾患の危険因子である脂質異常症に対する至適治療は，公衆衛生上の重要な優先事項の一つであり，数十年にわたり蓄積されてきた質の高いエビデンスにより，スタチンはすべての年齢層で動脈硬化性心血管疾患の発症を有意に減少させることが一貫して示されている。スタチンの忍容性は一般に良好で，安全性プロファイルも良好である。ミオパチー（治療患者10,000人当たり年1例）や横紋筋融解症（治療患者10,000人当たり年0.2例）など，スタチンに関連した筋に対する重度の有害作用はまれである[2]。しかしながら，今回のBMJの研究で示唆されたように，スタチンと軽度の筋症状との因果関係は不明である。盲検化されていない観察研究や議論のあるメディア報道に由来する知見により，一般集団におけるスタチンの使用に関して根拠のない懸念が提起されている。そのために，スタチンの使用開始に抵抗が生まれており，著明なベネフィットがあるにもかかわらず処方された治療が遵守されず，結果として患者が不必要な心血管リスクの増大に曝されている。したがって，この知見の不足に対処するための研究手段として，スタチンに関連する筋症状を評価する，適切な対照を置いた大規模ランダム化試験に注目が集まっている。
本研究は適切に実施されたようであり，結果は妥当である可能性が高い。その知見は，同様の研究エンドポイントを評価した他の研究と一致している。ランダム化n-of-1試験であるSAMSON試験（n=60）では，プラセボを投与された被験者とアトルバスタチン20mgを1日1回投与された被験者の間で症状に有意差は認められなかった（p=0.39）[3]。統合した結果から，90％の症状がノセボ効果に起因していたことが示された。GAUSS-3試験では，26.5％の被験者がプラセボ服用中のみに筋症状を報告し（スタチン服用中には報告しなかった），症状が必ずしもスタチンの使用と関連しているわけではないことが示唆された[4]。
これらの知見は，スタチンを服用している患者が報告する筋症状を医師が軽視してよいことを意味するものではない。報告された症状の病因の候補を特定するための包括的な評価を行う必要がある。真にスタチンに関連した有害作用を同定するには，スタチン中止後にみられた症状のパターン，発症のタイミング，および改善のタイミングが役立つ可能性がある。一方で，本研究のような臨床試験で得られた知見は，低用量スタチンの投与再開に関する議論について確かな前提を与えるものであり，軽度の非特異的な筋症状がみられた患者を医師が安心させる上で役立つ可能性がある。
参考文献
1. Herrett E, Williamson E, Brack K, et al: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomized, placebo-controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. Published 2021 Feb 24. doi:10.1136/bmj.n135
2. Collins R, Reith C, Emberson J, et al: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy [published correction appears in Lancet. 2017 Feb 11;389(10069):602]. Lancet. 2016;388(10059):2532-2561. doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5
3. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al: N-of-1 Trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med 2020;383(22):2182-2184. doi:10.1056/NEJMc2031173
4. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al: Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: The GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA 2016;315(15):1580-1590. doi:10.1001/jama.2016.3608

コメンタリー：スタチン服用中に重度の筋症状を認めたことのある患者でスタチンが筋肉痛を引き起こさなかったことが研究により判明

statins-and-muscle-symptoms

BMJ誌は最近，多施設共同ランダム化プラセボ対照n-of-1試験（n=200）の結果を報告した。この試験では，過去にスタチン系薬剤の服用中に重度の筋症状を報告した患者を対象として，アトルバスタチン20mg，1日1回が筋症状に及ぼす全般的な影響がプラセボと比較されたが，有意な差は認められかった...

セントルイス・ワシントン大学医学部のSuzanne E. Schindler氏（MD, PhD）ら はNeurology誌の最新号で、最近自身らが完了した研究（Schindler et al., 2019）で血漿中βアミロイド(Aβ) 42と血漿中Aβ40の比率を高精度アッセイで測定することによって、アルツハイマー病（AD）の病理の特徴の1つである現在と将来の脳アミロイドーシスを正確に予測することができたと報告した。この研究では、アミロイド陽電子放射断層撮影（アミロイドPET）または脳脊髄液（CSF）中リン酸化タウ（p-タウ）/Aβ42を参照基準として使用した。CSF中p-タウ/Aβ42は、Aβ病理によるAβ42の減少とp-タウの分泌増加という形でのこの病変への神経細胞の応答を両方組み込んだ尺度である。
研究グループは、アミロイドPETスキャンまたはCSF採取を受けたほとんど認知機能が正常な158例から採取した血漿検体を用いて、血漿中Aβ42/Aβ40比が低いほどアミロイドPETの状態（受信者動作特性曲線下面積［AUC］0.88）およびCSF中pタウ/Aβ42 （AUC 0.85）と一致率が高いことを明らかにした。ADの強力なリスク因子である年齢とAPOE遺伝子のe4ステータスをモデルに加えると、血漿中Aβ42/Aβ40は、AUC 0.94という高さでアミロイドPETの状態を予測できた。ベースライン時にアミロイドPETスキャンが陰性であった少数の患者サブセットにおいて、血漿中Aβ42/Aβ40比が低い患者は、PETスキャンでアミロイド陽性に転換するリスクが15倍高かった。
この試験の結果は印象的かつ有意であり、同じグループの試験（Ovod et al., 2017）や日本とオーストラリアの別のグループが実施した先行試験 (Nakamura et al., 2018)とよく一致している。その後、同様の免疫沈降質量分析に基づく方法を用いたところ、血漿中Aβ42に由来する測定により、（アミロイドPETによる測定の）脳アミロイドーシスを90%近い精度で予測できることが報告された。
脳アミロイドーシスの検出における血漿中Aβ42/Aβ40の有効な性能は、AD認知症リスクのある人に対して、優れたスクリーニングツールとなる。さらにこの試験では、血漿中Aβ42/Aβ40の方がアミロイドPETスキャンよりも早期に陽性になる可能性が示唆された。
特に予防臨床試験では、アミロイドPETを用いる臨床試験のスクリーニングの費用と負担が極めて高く、このデザインに必要なスクリーニングツールの開発において、これは非常に有望な研究であり、臨床試験や診療で利用可能な血液ベースのバイオマーカー検査の実現に一歩近づいたことを示す強力な科学的エビデンスをさらに1つ追加するものである。ただし、今回の結果の解釈には、より慎重になるべきである。血漿中Aβ42/Aβ40は、脳アミロイドーシスに対する有望なスクリーニング検査ではあるが、症候性ADのスクリーニング検査ではないため、診断検査とみなすべきではない。診断検査は、高感度かつ非常に特異的な検査を必要とする。 この新しいアッセイには、再現性、最適化のほか、様々な集団への一般化を含む検証が依然として必要である。今回提案されたアッセイを他の様々な血漿アッセイと直接比較することも必要かもしれない。
 
参考文献
Nakamura A, Kaneko N, Villemagne VL, et al: High performance plasma amyloid-beta biomarkers for Alzheimer’s disease. Nature 554:249–254, 2018.
Ovod V, Ramsey KN, Mawuenyega KG, et al: Amyloid β concentrations and stable isotope labeling kinetics of human plasma specific to central nervous system amyloidosis. Alzheimers Dement 13:841–849, 2017.
Schindler SE, Bollinger JG, Ovod V, et al: High-precision plasma β-amyloid 42/40 predicts current and future brain amyloidosis. Neurology 2019 Aug 1. pii: 10.1212/WNL.0000000000008081. doi: 10.1212/WNL.0000000000008081. [Epub ahead of print]
 
 
 
 

「高精度な血漿中βアミロイド42/40は、現在および将来の脳アミロイドーシスを予測する」-コメンタリー

high-precision-test-for-brain-amyloid

セントルイス・ワシントン大学医学部のSuzanne E. Schindler氏（MD, PhD）ら はNeurology誌の最新号で、最近自身らが完了した研究（Schindler et al., 2019）で血漿中βアミロイド(Aβ) 42と血漿中Aβ40の比率を高精度アッセイで測定することによって、アルツハイマー病（AD）の病理の特徴の...

慢性中耳炎は、3ヵ月以上遷延する中耳滲出液または鼓膜穿孔がある状態での反復性の耳漏（化膿性中耳炎ともいう）など、さまざまに定義される。一般に受け入れられている慢性中耳炎の判定基準は、6ヵ月以内に3回の感染または12ヵ月以内に4回の感染である。慢性中耳炎は世界全体で年間3,100万人に発症し、そのうち約5分の1が5歳未満の小児と推定されている(1)  
慢性中耳炎により、難聴および耳漏が起こることがある。合併症には、耳茸、真珠腫およびその他の感染による中耳構造の進行性損傷がある。
小児の慢性中耳炎は、難聴が言語、認知、心理社会学的発達に、長期的に有害な影響を及ぼすことがよく知られていることから懸念されている(2)。米国小児科学会によるガイドラインでは「中耳炎は、発語および読字障害、聴覚入力に対する遅延反応、語彙の不足、注意力障害に関連し得る」と述べられている。
 
真珠腫の診断および治療
真珠腫は慢性中耳炎の後に中耳、乳様突起または上鼓室内に形成される嚢胞である。厳密にいえば良性であるが、局所的に侵襲性で中耳構造に損傷を与える可能性がある。真珠腫は耳鏡検査で、鼓膜の奥に白い腫瘤として時々認められる。
 													
真珠腫は、永久的な難聴や頭蓋内膿瘍、その他の重篤な後遺症を残すことがあるため、特に、培養の結果に基づいた抗菌治療を実施しても耳漏が止まらない場合、医師はこの合併症に気をつけねばならない。これらの症例では、通常の耳鏡検査が疑わしくなくても、画像診断または麻酔下での検査が必要である。
真珠腫の全体範囲を特定するためにCTスキャンが通常必要とされ、聴力に及ぼす真珠腫の影響を特定するために聴力図が通常必要とされる。
真珠腫は除去しない限り、緩除に増殖を続けることに注目することが大切であり、中耳のような小さな空間では、たとえ緩除な増殖でも適切に管理しなければ、壊滅的な結果を招くことがある。聴力の保護のためには、可能であれば、真珠腫を除去して中耳を再建することによって損傷を抑えることが最良である。
真珠腫の外科的除去で、耳小骨（聴覚の骨）に病変が及んでこれらの犠牲を要する場合、聴覚再建が必要になることもある。
 
慢性中耳炎について患者に話す
患者に慢性中耳炎とその合併症について話す時には、病気の程度や治療に奏効する可能性について現実的な期待を抱かせることが重要である。真珠腫について話す時には、腫瘍は悪性ではないが、依然として耳や耳以外にも重篤な損傷を引き起こす可能性を強調するべきである。医師は患者にMSDマニュアル家庭版の慢性中耳炎ページを紹介するのもよいだろう。
 
参考

    Monasta L, Ronfani L, Marchetti F, et al: 中耳炎による疾病負担：体系的レビューおよび世界的推定 PLoS ONE 7: e36226, 2012.  doi.org/10.1371/journal.pone.0036226
    Bennett KE, Haggard MP, Silva PA, et al: 10代における滲出性慢性中耳炎の行動および発達への影響 Archives of Disease in Childhood 85:91–95, 2001. doi:  10.1136/adc.85.2.91


真珠腫を中心とした慢性中耳炎とその合併症－コメンタリー

ear-infections

慢性中耳炎は、3ヵ月以上遷延する中耳滲出液または鼓膜穿孔がある状態での反復性の耳漏（化膿性中耳炎ともいう）など、さまざまに定義される。一般に受け入れられている慢性中耳炎の判定基準は、6ヵ月以内に3回の感染または12ヵ月以内に4回の感染である。慢性中耳炎は世界全体で年間3,100万人に発症し、そのうち約5分の1が5歳未満の小児と推定されてい...

貧血は、患者が血液専門医に紹介される理由として多くみられるものの1つである。そして、ほとんどのかかりつけ医が適切に貧血の検査を開始するが、この疾患について、いくつかの点を検証する価値がある。覚えておくべき重要なこと：

    貧血は診断名ではなく、基礎疾患の指標の1つである。
    貧血の重症度は、原因の重大性と必ずしも一致しない。
    先端的な臨床試験が必要となることが多いものの、詳細な病歴聴取と身体診察、および末梢血塗抹標本が診断を示唆することが多く、少なくともその後の検査の指針となり得る。

貧血は診断名ではない
患者のHbが低い場合（男性は< 14 g/dL、女性は< 12 g/dL）、理由があるはずである。もちろん理由は無数にあり、比較的良性の栄養障害から生命を脅かす悪性腫瘍や骨髄疾患まで、様々である。そのため、貧血の病因を特定することが不可欠である。 
貧血の重症度は原因の重大性と必ずしも一致しない
貧血は通常、数週間～数か月かけてゆっくり進行する。つまり、悪性腫瘍などの重篤な疾患による貧血の場合であっても初期の段階で現れることもあり、その時点の貧血は非常に軽度である。反対に、比較的良性の原因（重い生理など）による貧血が、診断と治療が長期間なされなければ、高度に症候性であることもある。
詳細な病歴聴取と身体診察に加えて末梢血塗抹標本が検査を導くはずである
貧血患者に一連の検査をオーダーする前に、次の症状と徴候に関する病歴聴取と身体診察を行う 

    失血 
    吸収不良 
    栄養欠乏
    潜在性悪性腫瘍
    慢性炎症性疾患（感染、自己免疫障害、腎疾患など）
    溶血

このカテゴリーの疾患が貧血を引き起こすほど重症または慢性である場合、通常は病歴聴取と身体診察に手がかりも残す。もちろん、その症候のいくつかは診療において標準的な系統的症状把握（review of systems）に含まれている。しかし、詳細の中には焦点を当てた追加の質問と検査を必要とするものがある可能性が高い。
短い解説では、病歴聴取と身体診察に関連するすべての構成要素を掘り下げることはできないが、言及する価値のある要素の1つに異食症（氷や土、他の非食品材をかじりたいという衝動）がある。異食症は鉄欠乏性貧血によくみられる症状であり、患者は特に尋ねられなければ、自ら申し出ることは滅多にない。 
また、鉄欠乏は下肢静止不能症候群（RLS）にも関連している。RLS患者は誰もが鉄欠乏の検査をし、鉄貯蔵量が少ない場合は治療する必要がある。
また、その評価により貧血によって悪化する可能性のある疾患、特に不十分な組織灌流（冠動脈疾患や脳血管疾患、心不全など）や不十分な酸素化（COPDなど）の疾患の症候を確実に特定すること。そうした患者は、貧血やその他の疾患に耐性がない。
末梢血塗抹標本（適切な専門医による評価）はあまり活用されていない価値あるツールであり、詳細な病歴聴取と身体診察と共に実施すべきである。塗抹標本は簡単、安価な必須の検査であり、鑑別診断（およびその後の検査）を大幅に狭めることができる。
推測を避ける 
患者が特定の型の貧血によくみられる集団に一致する場合でも、医師は貧血ではあまり一般的ではない原因を少なくとも検討はしなければならない。例えば、40歳女性の鉄欠乏性貧血は重い生理が原因である可能性が高いが、セリアック病や結腸悪性腫瘍をも示しているかもしれない。
また、貧血は高齢化の当然の結果ではないことを指摘することも不可欠である。高齢者の貧血に関する誤った情報は訂正されつつある。高齢患者は軽度の貧血の症状を発現する可能性が高いものの、いかなる貧血であっても検査をし、病因を特定すべきである。
患者と貧血について話し合う
貧血には必ず原因があることを、患者は理解しなければならない。その基礎疾患を特定して治療することは、貧血を取り除くカギとなる。患者がこの点を理解すると、症状をモニタリングして説明し、治療計画に従って全般的な健康の改善に取り組むことができるようになる。
追加の情報と教育のため、医師は患者にMSDマニュアル家庭版の貧血についての記事を紹介してもよい。 

貧血患者の基礎疾患を診断する－解説

anemia-editorial

貧血は、患者が血液専門医に紹介される理由として多くみられるものの1つである。そして、ほとんどのかかりつけ医が適切に貧血の検査を開始するが、この疾患について、いくつかの点を検証する価値がある。覚えておくべき重要なこと：    貧血は診断名ではなく、基礎疾患の指標の1つである。  ...

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            [ &ldquo;pediatric abdominal pain&rdquo; ]
         </li>
      </ul>
   </li>
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      <strong>	
      &ndash;記号で特定の語を含む検索結果を除外します。</strong>
      <ul>
         <li>	
            [ &ldquo;abdominal pain&rdquo; &ndash;pediatric ]
         </li>
      </ul>
   </li>
   <li>
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      <ul>
         <li>
            [teenager OR adolescent ]
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