Davos(Boss-Holzach-Matter)法では,患者自身が牽引-対抗牽引を行う。患者が自ら処置の力の強さを調節することで,鎮痛を用いることなく痛み,不安,および筋攣縮が最小限に抑えられる。一度教えれば,患者は医学的支援なしでDavos法を行えるようになることが多い。
(肩関節脱臼の整復法の概要,脱臼の概要,および肩関節脱臼も参照のこと。)
Davos法の適応
落ち着いていて協力的な患者の肩関節前方脱臼
診断後すぐに(例,30分以内に)整復を試みるべきである。
神経血管障害の合併またはテント状の皮膚の隆起(転位骨折または頻度は低いが脱臼骨折によるもので,皮膚の貫通または破綻に至る可能性がある)がみられる場合は,Davos法以外の方法を用いて,直ちに整復を試みるべきである。整形外科医がいない場合は,非観血的整復を試みてよく,理想的には最小限の力で行う;整復が成功しない場合は,手術室で全身麻酔下で行わなければならないことがある。
開放性脱臼には手術が必要であるが,整形外科医がおらず,神経血管障害がある場合は,一時的な治療として非観血的整復と固定を行うべきである。
Davos法の禁忌
単純な非観血的整復の禁忌:
1cmを超える転位のある大結節骨折
重大なHill-Sachs病変(関節窩縁への衝突による上腕骨頭の20%以上の変形)
上腕骨外科頸骨折(大結節および小結節の下)
20%を超える骨片と肩甲上腕関節の不安定性を伴うBankart病変(関節窩前下縁)
2 part以上の上腕骨近位端骨折
これらの合併する重大な骨折は,処置自体により転位および損傷が重症化するリスクがあるため,整形外科的な評価および管理を必要とする。
整復前に整形外科医へのコンサルテーションを行うべき他の理由としては以下のものがある:
関節が露出している(すなわち開放性脱臼)
患者が小児である(骨端軟骨[成長板]の骨折を合併していることが多い);ただし,神経血管障害がある場合は,整形外科医がいなくとも直ちに整復を行うべきである。
脱臼が起きてから7~10日以上経過している(整復時に腋窩動脈の損傷が生じるリスクが高いため,特に高齢患者の場合)
Davos法の合併症
合併した骨折の転位の増大
Davos法で使用する器具
弾性包帯
肩関節固定具または三角巾と固定帯
関節内麻酔*:1%リドカイン20mL,20mLシリンジ,2インチの20G針,消毒液(例,クロルヘキシジン,ポビドンヨード),ガーゼ
*患者は通常,鎮痛なしでDavos法を行うが,鎮痛なしで整復を試みててよいのは1回のみである。
Davos法に関するその他の留意事項
落ち着いていて,緊張を緩められる患者であれば,Davos法を行える可能性が高い。
Davos法では処置時の鎮静・鎮痛(PSA)を併用してはならない。
Davos法における重要な解剖
大半の前方脱臼では,上腕骨頭が関節窩から外れて前方関節唇に接した状態でとどまっている。整復では,上腕骨頭を関節唇から引き離した後,関節窩内に戻す必要がある。
肩関節前方脱臼では,腋窩神経の障害が最も頻度の高い神経損傷である。これは数カ月で消失することが多く,ときに肩関節の整復後すぐに消失することもある。
腋窩動脈損傷は,肩関節前方脱臼ではまれであるが,腕神経叢損傷を合併している可能性を示唆する(腕神経叢が腋窩動脈を取り囲んでいるため)。
Davos法での体位
患者をストレッチャー上で仰臥位にし,同側の股関節と膝関節を屈曲させ,足底をベッドに付ける。
Davos法のステップ-バイ-ステップの手順
神経血管系の診察
処置前に患肢の神経血管系の診察を行い,整復を試みるたびに再度診察する。一般に,感覚の検査よりも運動機能の検査の方が信頼性が高いが,その理由の1つは,皮膚の神経支配領域に重複がみられる場合があるためである。以下を評価する:
末梢の脈拍,毛細血管再充満,四肢冷感(腋窩動脈)
上腕外側面(腋窩神経),母指球および小指球(正中神経および尺骨神経),ならびに第1指間部背側(橈骨神経)の触覚
三角筋の収縮を触知しながら抵抗に逆らって肩関節を外転させる(腋窩神経):ただし,この検査により痛みが増悪する場合は,肩関節が整復されるまで省略する。
母指と示指の対立(「OK」のジェスチャー)および抵抗に逆らった指の屈曲(正中神経)
抵抗に逆らった指の外転(尺骨神経)
抵抗に逆らった手関節および指の伸展(橈骨神経)
鎮痛薬の関節内注射
協力的な患者が希望する場合は,鎮痛なしでDavos法を試みるが,そのような試みは1回のみにすべきである。鎮痛薬の関節内注射の方法:
穿刺部位は肩峰突起の外側縁から約2cm下とする(上腕骨頭がないことにより生じたくぼみに刺入する)。
穿刺部位に消毒液を塗布し,1分間以上待って消毒液を乾燥させる。
任意:穿刺部位の皮膚に局所麻酔薬(1mL以下)を注入して膨疹を作る。
関節内注射用の針を皮膚に対して垂直に刺入し,シリンジのプランジャーが後退する方に圧をかけ,針を内側の若干下方に向けて約2cm進める。
関節から血液が吸引された場合,針のハブを動かないように保持し,空のシリンジに交換し,全ての血液を吸引し,麻酔用シリンジを再度接続する。
10~20mLの麻酔液(例,1%リドカイン)を注射する。
鎮痛が得られるのを(最長15~20分)待ってから処置を進める。
肩関節の整復—Davos法
患者に平坦なストレッチャーの上で座位をとらせ,患側の股関節および膝関節を最大限屈曲させる。
患者の肘を大腿部の両側に配置し,手掌が互いに向かい合うようにし,両手首を(脛骨粗面の前方で)合わせて弾性包帯できつく巻く。
術者がストレッチャーに対して横向きに,屈曲させた下肢の足の上に座る。
患者に対して,力を抜き,脊柱をまっすぐにしたまま徐々に体を後傾させ,頭部を伸展させ,肩をすくめ,力を抜いた腕をまっすぐに伸ばすよう指示する。体を後方に傾けることで肩関節が牽引され,患者の両手首が脛骨を取り囲むようにして結ばれていることで対抗牽引力が得られる。
患者が牽引の強さを調節して,力を抜いた状態を保ち,痛みを耐えられる程度に維持する。
整復が成功したことを示す徴候としては,患肢の伸長,知覚可能なクリック,三角筋の短時間の線維束性収縮などがある。
Davos法のアフターケア
肩の輪郭が正常な丸い形に戻ったこと,痛みが軽減したこと,および患者が胸部を横切って手を伸ばし対側の肩に手掌を置けるようになったことにより,整復が成功したことを予備的に確認する。
三角巾と固定帯または肩関節固定具を用いて肩関節を固定する。
整復が成功した後に関節が自然に脱臼することがあるため,関節の固定を遅らせてはならない。
処置後の神経血管系の診察を行う。神経血管障害がみられる場合は,直ちに整形外科的評価を行う必要がある。
適切に整復されたことを確認し,併存する骨折があれば同定するために,処置後のX線検査を施行する。
整形外科医によるフォローアップを手配する。
Davos法の注意点とよくあるエラー
処置をやめる前に筋攣縮が消失するのに十分な時間待つように患者を指導すること。
小児で肩関節脱臼のように見えるものは成長板に及ぶ骨折であることが多く,これは骨折が起きてから関節が破綻する傾向がある。
Davos法のアドバイスとこつ
脊柱をまっすぐに保ち肩関節の弛緩を維持することが,この手技の成功の鍵である。
整復後48時間以内に痛みが増強して再受診した患者では,肩関節が再脱臼していないのであれば,関節血腫が生じている可能性が高い。関節腔から血液を吸引する(肩関節の関節穿刺を参照)。