爪甲穿孔術

• 疼痛を伴い，典型的には爪床の50％以上を占めている単純性の爪下血腫（爪床下に血液が貯まっているが，爪甲および爪郭は正常である）

比較的痛みが少ない，小さい，または自然に排出される爪下血腫（例，爪の遠位端の下）には，穿孔術は必要ない。

• 爪床からの爪の剥離，爪の分離，または爪床から皮膚に伸びている裂傷：これらの損傷には爪の切除が必要である。

• 受傷から1～2日以上経過している場合：この頃には爪下血腫内の血液は凝固している可能性が高く，穿孔術は効果的でない。

• 感染症（まれ）

• 穿孔器具による軽度の爪床損傷

爪下血腫が起きた爪は典型的には失われるが，これは穿孔術ではなく，血腫を原因とする結果である。爪はその後再生するが，元々の損傷により爪床が損傷している場合，変形することがある。誤って爪床に穿孔器具を接触させてしまうと痛みを生じるが，爪の変形につながるほどの損傷は生じない。

• クロルヘキシジンなどの消毒液

• 非滅菌手袋

• 局所麻酔用のシリンジおよび針

• 焼灼器（例，使い捨てのペン型のもの）または18G針

• 別の方法：シリンジ付きの29Gインスリン用注射針またはmesoscission用の機器（皮膚電極を用いて爪に開ける穴の深さを決定する器具）

• 滅菌ガーゼ

• 骨折の存在は爪甲穿孔術の禁忌ではなく，穿孔術により感染のリスクが高まることはない。

• 爪下血腫が爪母の50％以上を占めている場合，指先または足趾の骨折（X線で診断可能）が起きていることが多い。

• 血腫上の爪は感覚がないが，爪床は極めて敏感である。

• 爪甲基部の下にある爪母は，真皮を末節骨の骨膜につなぎとめ，爪甲の成長を可能にしている部分である。爪母の遠位側は爪半月（白い三日月形の部分）に終わる。爪の瘢痕は爪が伸びるとやがてなくなるが，爪母に瘢痕があると爪が変形したり，爪が永久的に失われたりすることがある。

• 患者にとって不快感が少なく，爪がよく露出する姿勢をとらせる

• 硬く平坦な場所に手を固定する

• 手指または足趾に神経血管損傷がないかと，遠位指節間（DIP）関節の伸筋腱に腱断裂の所見（槌指または槌趾）がないかを評価する。

• 清潔な布またはガーゼと石鹸および水またはクロルヘキシジンなどの低刺激性，抗菌性の創傷用消毒液を用いて，爪および指を愛護的に洗浄する。

• 患者を安心させるため，穿孔にかかる時間はわずか数秒であり，痛みは指ブロックよりもはるかに少なく，ほとんどないことを伝える。

• 患者を安心させることができない場合は，指ブロックで指の遠位を麻酔する。

• 患者の手を固定しているのと同じ面で，術者の処置を行う側の手を固定する。

• 焼灼器を使用する場合は，機器を爪下血腫の中央部に置いて，力を加減しながら軽く圧をかけ，抵抗の消失（"give"）が感じられ，血液が出てきたら圧を解除する；この過程にかかる時間は1秒未満である。

• 針を使用する場合は，適度な圧をかけながら回転させ，慎重に爪に穴を開ける。

• 代替法：焼灼器または口径の大きな針の代わりに，29Gのインスリン用注射針を遠位の爪下皮から爪甲の下に挿入し，シリンジを軽く吸引しながら爪甲に平行に近位に進めると，注射器に血腫が排出され始める。

• ドレナージに成功すれば，疼痛は直ちに著明に軽減し，血腫は目に見えて縮小する。

• 疼痛が有意に軽減しない場合は，血腫の別の領域からのドレナージが必要かどうかを検討する（通常は適切な位置に1カ所穴を開ければ十分である）。

• 滅菌ガーゼでドレッシングする。穴からの排液は24～36時間続く可能性があることを患者に伝える。

• 疼痛の再発は穿孔部位の凝血塊を示す可能性がある。温水に浸すと，凝血塊の除去および疼痛の緩和に役立つことがある。

• 骨折が存在する場合でも，予防的抗菌薬の投与をルーチンに行う必要はない。

• 焼灼器または針の先端が爪甲を貫通する際には，必ず先端が爪床に接触するように先端をコントロールすること。

• 浅くなりすぎないようにするとともに，操作に時間がかかって患部が熱くならないようにすること。

• 発火する可能性があるため，つけ爪に対する熱焼灼は避けること。