真皮埋没縫合による形成外科的修復

• 深い創傷で，表皮層のみを閉鎖すると，かなりの死腔が残る可能性がある場合

• 大きな張力がかかっている創傷（最適な治癒のために強力な閉創を必要とする）

• ケロイドを形成しやすい創傷（創傷部位の皮膚の緊張を最小限に抑えるため）

• 治癒に長い時間を必要とする裂創（非吸収性糸を用いた真皮縫合が表皮の縫合で推奨される期間より長く留置される場合）

絶対的禁忌

• なし

相対的禁忌

• 不十分な，または薄い真皮層

• 十分にきれいにできない創傷（ただし，清潔な創傷では，真皮縫合による感染リスクの増加はない）

汚染されている創傷，比較的古い創傷，または縫合閉鎖すると感染のリスクが高まると考えられる創傷（手足の小さな咬傷，刺創，高速弾丸損傷など）には，いかなる縫合も禁忌となりうる。

深部構造（例，神経，血管，腺管，関節，腱，骨）に及ぶ創傷や広範囲に及ぶ創傷，または顔面もしくは手に及ぶ創傷には，特殊な技法や外科専門医への紹介が必要になる場合がある。

• 出血

• 感染症

• 線維化

創傷衛生および閉創は無菌操作である必要はない。創傷に接触する器具（例，鑷子，針，縫合糸）は滅菌されたものでなければならないが，免疫能が正常な患者には，手袋と水は清潔なら滅菌されていないものを使用してよい。滅菌手袋の方が手によくフィットし，バリア効果が高いという理由から，滅菌手袋の使用を好む医師もいる。

清潔操作，バリアによる防護

• マスクおよび安全眼鏡（またはフェイスシールド），キャップ，ガウン，手袋

• 滅菌ドレープ，タオル（創部のデブリドマンと縫合に使用）

• 消毒液（例，クロルヘキシジンまたはポビドンヨード）

• 局所麻酔薬と皮膚縫合に必要な器具が入った標準的な縫合用トレイ

• 吸収性縫合糸（通常はモノフィラメント糸，通常は4-0または5-0，ときに3-0）

• 非閉鎖性のドレッシング材

• 抗菌薬軟膏

• モノフィラメント縫合糸は，組織の反応および炎症を最小限に抑え，より良好な転帰をもたらす。モノフィラメント糸は，過度の張力がかかっている（例，舌内の）裂創を除き，他の縫合糸（例，編み糸）よりも望ましい。サイズは4-0および5-0が最も頻用されているが，例えば張力のかかる裂創（例，関節上の裂創）には3-0が必要になることがある。

• 吸収糸を用いた真皮縫合（真皮埋没縫合とも呼ばれる）は，経皮的な連続縫合より強い炎症を引き起こすわけではないようである。

• 真皮縫合だけでは創縁の高さを完全に揃えられないため，審美的閉創では，真皮縫合に続いてしばしば表皮の縫合（例，連続縫合）を行う。

• 皮膚に動的な張力がかかる審美的に重要な部位の裂創には，真皮埋没縫合の使用を考慮する。（顔面の皮膚割線を代表的な皮膚割線の図に示す。）

代表的な皮膚割線

各線に沿った方向に力が働く。これらの線と直角に交わる切創は最大の張力を受け，そのため，開大する可能性が最も高い。

• 患者を座位（背もたれを倒した楽な状態）または仰臥位にする。

• 術者がベッドサイドに楽に立てるまたは座れるよう，ストレッチャーの高さを調節する。

• 裂創には十分な照明を当てるべきであり，頭上の処置用ライトを使用するのが望ましい。

（創傷の修復に必要な準備，麻酔，およびドレッシングのステップ-バイ-ステップの手順については，創傷の清浄化，洗浄，デブリドマン，およびドレッシングを参照のこと；器具の取扱い，針の取扱い，単純結節縫合の挿入，および器械結びによる外科結びについては，単純結節縫合による裂創の修復を参照のこと。）

目標は，表皮の治癒を妨げないよう，逆さまに縫合して，結び目を閉鎖面の下に埋没させることである。

• 創傷の清浄化，麻酔，洗浄，および必要であればデブリドマンを行う。

• 創傷部に滅菌穴あきドレープを当てる。大きな清潔野を確保するため，必要に応じて周辺に追加のドレープを敷く。

• 針を創傷底部の真皮に刺入し，上（皮膚表面）に向け，同側の真皮-表皮接合部付近から針を出す。

• その刺出部の真正面の，対側の真皮-表皮接合部付近に針を刺入する。皮膚表面に皺ができるのを避けるため，縫合幅は小さくする。

• 対側と同じ真皮の高さから糸を刺出する。

• 結び目を作る（結紮は3回まで）。

• 約3mmの尾を残して縫合糸を切る。

• 皮膚をしっかり密着させるために必要であれば，皮膚を縫合する。細い糸（例，6-0）で皮膚の連続縫合を行う。裂創の一端で単純縫合および結び目を置くが，針と縫合糸は付けたままにしておく。可能であれば，裂創の全長に沿って創縁の皮膚を外反させる。裂創の全長にわたり，創の長軸に対して45度（皮膚に対して垂直）の角度をつけて，狭い幅で針を進めていく。最後の運針が終わったら，創から伸びる縫合糸のループを延長し，そのループを縫合糸の一端として最後の結び目を作る。

真皮埋没縫合

縫合は結び目が深く埋没するように創傷底部から開始し，また底部で終了する。

• 創傷をドレッシングする（裂創および創傷の清浄化，洗浄，デブリドマン，およびドレッシングを参照）。

• 動かすと創傷に張力がかかる関節は副子固定する（例，肘関節背側の裂創では肘関節に副子を当てる）。

• ドレッシングをずらすことなく，乾燥した状態に保つように，また，創傷の状態を確認するために2日以内に再受診するように患者に指示しておく。

• 感染の徴候（例，増強する疼痛，腫脹，発赤，発熱，近位に広がる赤い線条［感染性のリンパ管炎］）がみられた場合は再受診するように患者に指示しておく。

• 抜糸のために再受診する時期（一般的に創傷の部位によって異なる）を患者に伝える：顔面は3～5日後，頭皮および体幹は6～10日後，腕および下肢は10～14日後，関節にかかる創傷は14日後。早期の抜糸には創離開のリスクがあるが，顔面の縫合では瘢痕化や線路状の縫合痕（cross-hatching）を軽減するために，3日目に縫合糸を半分（すなわち1針おきに）除去し，5日目に残りを除去することもある。

• 清潔で汚染されていない裂創では，真皮縫合により感染リスクが高まることはないようである。しかしながら，動物試験からは，高度に汚染された創傷では深い縫合を避けるべきであることが示唆されている。

• 結び目1つ当たりの結紮回数は3回以下とし，縫合の数もできるだけ少なくする。

• 成人と比較して縫合痕が残る可能性が高い小児では，特に真皮縫合を考慮する。

• 表皮の縫合を用いない場合は，皮膚用テープを使って表面の凹凸を補正し，表皮をより正確に密着させる。