小児における恥骨上膀胱穿刺

尿検体の清潔採取ができない場合や，経尿道的膀胱カテーテル挿入が不成功に終わったか不可能な場合に，恥骨上穿刺を行う。恥骨上穿刺は小児で行われるのが大半であるが，成人でも施行可能である。

留置したカテーテルが必要な場合は，恥骨上カテーテルを留置することがある。この手技については，ここではこれ以上説明しない。

絶対的禁忌

• 膀胱上の腹壁の皮膚または軟部組織感染症*

*おむつ皮膚炎や湿疹ではなく，蜂窩織炎または重大な腹壁感染症

相対的禁忌

• 膀胱が空である

• 泌尿生殖器の重大な異常

• 出血性疾患

• 高度の肝脾腫

• 腹部手術の既往

恥骨上穿刺は典型的には安全である。起こりうる合併症として以下のものがある：

• 出血

• 感染症

• 腸穿孔（まれであり，通常は消化管疾患による腸管拡張がある患者にみられる）。このような患者では，超音波ガイドを用いることで腸穿孔のリスクを低減できる。

• 滅菌ドレープおよび滅菌手袋

• 吸収性の敷きパッド

• 消毒液（例，ポビドンヨード，クロルヘキシジン）と綿棒，綿球，またはガーゼ

• リドカイン（1％，アドレナリン含有または非含有），25G針，および5mLシリンジ

• 穿刺用に5mLシリンジ，22G，1.5インチの針

• 尿検体用の滅菌カップ

• 処置後にポビドンヨードを除去するための布

• 滅菌包帯

• 膀胱が比較的充満した状態でなければならない（身体診察および/または超音波検査により確認する）。

• 膀胱は，恥骨の後方かつ，女児では子宮の前方，男児では直腸の前方に位置する。

• 患者を仰向けのfrog position（股関節と膝関節をやや屈曲し，踵をベッド上に置き，股関節を不快感のない範囲で外転した体位）にする。

• 打診と触診により，または超音波を用いて膀胱の位置を確認する。

• 正中線上の恥骨結合上縁から1～2cm頭側の位置に穿刺部位を決定する。

• 恥骨結合から臍にかけての部分を消毒液で消毒する。予定穿刺部位から開始し，外側へ円を描くような動きで消毒する。ポビドンヨードを使用する場合は，対象の領域を3回消毒した後，乾くのを待ってから，アルコール綿でヨードを除去する。

• 処置領域の周囲に滅菌ドレープをかけるか，滅菌穴あきドレープを使用する。

• 予定穿刺部位の皮下および真皮内に局所麻酔薬を注射する。

• 5mLシリンジに装着した22G針を，腹壁に対して垂直に穿刺部位に刺入する（小児では腹壁が恥骨結合に向かって傾斜しているため，典型的には真の垂直方向から10～20°尾側に傾けた方向となる）。

• 針を進めながら吸引する。シリンジの中に尿が現れる。

• 尿が採取できない場合は，針を皮下組織まで引き抜くが，完全には抜去しない。その後，針をより尾側に向け，今度は針とシリンジを腹壁に対して垂直に維持する。

• 超音波を使用して，リアルタイムの超音波ガイド下に膀胱を同定することを検討する。滅菌カバーを超音波プローブに取り付ける。プローブを予定穿刺部位直下の腹壁に置く。針が前腹壁を貫通して膀胱内に進むのをプローブで追跡する。針が膀胱内に入ったら，尿を吸引する。

• 十分な尿を採取したら，注射器と針を抜去する。

• 穿刺部位に包帯を巻く。

• 処置後は顕微鏡的血尿がよくみられるが，肉眼的血尿はまれである。

• 手技による刺激のせいで，患児が自然に排尿することがしばしばある。この尿を無菌容器に回収できるよう準備をしておく。

• 処置前の診察時や超音波での観察時には，排尿の誘発を回避するため，腹壁にかける圧を最小限に抑えること。

• 膀胱が各方向2cmの低エコー領域として認められる場合，約2mLの尿を採取することができる。

• 膀胱が超音波で描出されない場合は，おそらく脱水や排尿直後であるために尿の量が十分でないと考えられる。患者の臨床状態が許すなら水分補給を行い，数分後に超音波で再度観察する。