シスチン尿症

原発性の異常により，近位尿細管でのシスチンの再吸収が減少し，尿中シスチン濃度が上昇する。シスチンは酸性尿にはあまり溶けないため，尿中濃度が溶解度を超えると，結晶が析出してシスチン腎結石が形成される。一般に女性より男性に多く発生する。

他の二塩基性アミノ酸（リジン，オルニチン，アルギニン）の再吸収も障害されるが，これらのアミノ酸にはシスチンと共有する経路とは別の代替輸送機構が存在するため，問題は発生しない。さらに，これらの物質はシスチンよりも尿への溶解度が高いため，これらの排泄量が増加しても結晶や結石の形成を来すことはない。これらの物質の吸収（およびシスチンの吸収）は小腸においても減少する。

シスチン尿症の症状は腎仙痛が最も多く，乳児期にも起こりうるが，通常は10～30歳で出現する。

尿路閉塞により尿路感染症や慢性腎臓病を来すことがある。

• 採取した腎結石の分析

• 尿沈渣の鏡検

• 尿中シスチン排泄量の測定

放射線不透過性のシスチン結石が腎盂または膀胱に形成される。サンゴ状結石の場合が多い。

尿中ではシスチンは黄褐色の六方晶として観察され，これを認めれば本症と診断できる。

尿中でのシスチンの過剰をニトロプルシド試験で検出してもよい。シスチン尿症のシスチン排泄量は典型的には400mg/日以上である（正常では30mg/日未満）。

• 大量の水分摂取

• 尿のアルカリ化

• 食塩制限

• 食事における動物性タンパク質の制限（可能な場合）

末期腎不全が発生することがある。尿中シスチン濃度を約250～300mg/L（1～1.25mmol/L）未満に低下させることで，腎毒性が軽減し，溶液中でのシスチンのクリアランスが可能になる。この低下は，尿量を1.5～2L/m2/日とするのに十分な量の水分摂取により尿量を増加させることで達成されるが，そのためには2～4L/日という大量の水分摂取が必要になる場合もある(1)。尿量および尿pHが低下する夜間の水分補給が特に重要である。

クエン酸カリウムまたは重炭酸カリウム1mEq/kg，経口，1日3回または1日4回の投与と一部の症例ではアセタゾラミド5mg/kg（最大250mg），経口，就寝時の投与によって，pH > 7.0まで尿をアルカリ化すれば，シスチンの溶解度を有意に上昇させることができる。

軽い食塩制限（100mEq/日）と動物性タンパク質の制限（0.8～1.0g/kg/日）がシスチン排泄量の低減に役立つことがある。

大量の水分摂取とアルカリ化を行っても結石形成が減少しない場合は，他の経口薬を試みてもよい。ペニシラミン（幼児では7.5mg/kg，経口，1日4回，児童では125mg～0.5g，経口，1日4回）はシスチンの溶解度を上昇させるが，その毒性のため有用性は限定的である。全患者の約半数で発熱，発疹，関節痛などの中毒症状が出現し，また頻度は低くなるがネフローゼ症候群，汎血球減少症，ループス様反応なども生じうる。ペニシラミンとともにピリドキシン（50mg，1日1回）を投与すべきである。チオプロニン（100～300mg，1日4回）は，有害作用の発現頻度が低いため，ペニシラミンの代替薬として一部の症例の治療に使用できる。カプトプリル（0.3mg/kg，1日3回）は，ペニシラミンほど効果的ではないが，毒性が低い。治療に対する反応を綿密にモニタリングすることが非常に重要である。

現在，動物モデル（例，遺伝子ノックアウトマウス）を用いて，シスチン症に対する新規治療法の開発が進められている(2)。現在，ブシラミン，トルバプタン，αリポ酸など，いくつかの介入の効力を探索的に評価するための臨床試験が実施されている。