新生児呼吸窮迫症候群

サーファクタントは在胎期間の比較的後期（34～36週）になるまで十分な量が産生されないため，呼吸窮迫症候群（RDS）のリスクは未熟性が増すほど上昇する。その他の危険因子としては，多胎妊娠，母体糖尿病，白人男性であることなどがある。

リスクは，胎児発育不全，妊娠高血圧腎症または子癇，母体高血圧，長時間の破水，および母親のコルチコステロイドの使用に伴って低下する。

まれに遺伝性の場合があり，サーファクタントタンパク質（SP-BおよびSP-C）ならびにATP結合カセット輸送体A3（ABCA3）の遺伝子変異によって引き起こされる。

肺サーファクタントはII型肺胞上皮細胞から分泌されるリン脂質およびリポタンパク質の混合物である（新生児の肺機能も参照）。肺胞を覆う水膜の表面張力を弱め，肺胞の虚脱傾向および肺胞を膨らませるために必要となる仕事量を減らす。

サーファクタントが欠乏している場合，肺胞を開くためにより高い圧力が必要となる。十分な気道内圧がなければ，びまん性無気肺となり，炎症および肺水腫が引き起こされる。無気肺の部分を通過する血液は酸素化されない（肺内右左短絡が形成される）ので，患児は低酸素血症となる。肺コンプライアンスが低下して，これにより呼吸仕事量が増加する。重症例では，横隔膜および肋間筋が疲労し，CO2貯留および呼吸性アシドーシスが生じる。

RDSの症状および徴候には出生直後または数時間以内に発症する急速な努力性の呻吟呼吸があり，胸骨上部および下部の陥凹および鼻翼呼吸を伴う。無気肺および呼吸不全が進行するにつれ症状が悪化し，チアノーゼ，嗜眠，不規則呼吸，および無呼吸が現れ，十分な肺の膨張，換気，および酸素化が確立されなければ最終的に心不全に至ることがある。

体重1000g未満の新生児では，分娩室において呼吸を開始または維持できないほど肺が硬化している場合がある。

診察では呼吸音の減弱を認め，断続性ラ音が聴取されることがある。

• 臨床的評価

• 動脈血ガス分析（低酸素血症および高炭酸ガス血症）

• 胸部X線

• 血液，髄液，および気管吸引液の培養

RDSの診断は臨床像によって行い，危険因子の認識，低酸素血症および高炭酸ガス血症を示す動脈血ガス，胸部X線が含まれる。胸部X線ではびまん性無気肺（明らかな気管支透亮像［air bronchogram］および肺の低膨張を伴うすりガラス陰影と従来から表現されている）がみられ，X線像は臨床的重症度に大まかに相関する。

鑑別診断としては以下のものがある：

• B群レンサ球菌性肺炎および敗血症

• 新生児一過性多呼吸

• 遷延性肺高血圧症

• 誤嚥

• 肺水腫

• 先天性の心肺異常

新生児では通常，血液培養が必要となる。早発型敗血症に合併する髄膜炎の発生率は低いため，髄液培養が出生後ルーチンに行われることはないが，特定の症例（例，血液培養でグラム陰性桿菌が陽性となる，遅発型敗血症が懸念される）では行われることがある(1)。臨床的に，B群レンサ球菌肺炎はRDSと鑑別することが極めて難しいため，培養結果が出るまでの間に抗菌薬投与を開始すべきである。

• 適応があれば，サーファクタント気管内投与

• 必要に応じて酸素投与

• 必要に応じて機械的人工換気

RDSの特異的治療は気管内サーファクタント補充療法である。これは気管挿管を必要とするが，気管挿管は十分な換気および酸素化を達成するためにも必要となりうる。

経鼻的持続陽圧呼吸療法（CPAP）などの侵襲性の低い換気技術の使用を支持するエビデンスが増えてきており，これは極早産児においても同様である(1)。経鼻的CPAPを受けており，吸入気酸素濃度（FIO2）を高める必要があるRDSの乳児では，サーファクタントを投与するため短時間の挿管をした後，直ちに抜管することが有益であることが示されている(1)。細いカテーテルによるサーファクタント気管内投与は新しい手技であり，これはBPDのリスク低下にも有益であることが示されている。いずれの手法でも，BPDの症例数が減少する傾向が示されているが，機械的人工換気の日数は減少していない(2, 3)。

サーファクタントは回復を促進し，気胸，間質性気腫，脳室内出血，気管支肺異形成症のリスクを低減し，入院中および1年後の新生児死亡率を低下させる。サーファクタント補充の選択肢としては，以下のものがある：

• ベラクタント（beractant）

• ポラクタントアルファ（poractant alfa）

• カルファクタント（calfactant）

ベラクタント（beractant）は，Bタンパク質およびCタンパク質，パルミチン酸コルホセリル，パルミチン酸，ならびにトリパルミチンを含有する脂質ウシ肺抽出物である。

ポラクタントアルファ（poractant alfa）は，リン脂質，中性脂質，脂肪酸，ならびにサーファクタント関連Bタンパク質およびCタンパク質を含有する改変ブタ由来肺ミンチ抽出物である。

カルファクタント（calfactant）は，リン脂質，中性脂質，脂肪酸，ならびにサーファクタント関連Bタンパク質およびCタンパク質を含有する子ウシ肺抽出物である。

本療法後，肺コンプライアンスは速やかに改善しうる。肺エアリークのリスクを低減するため，呼吸器の最大吸気圧を速やかに低下させる必要がある。人工呼吸器のその他のパラメータ（例，FIO2，換気回数）も下げる必要がある場合がある。

治療した場合の予後は極めて良好であり，死亡率は10％未満である。十分な換気補助のみでも，サーファクタントの産生がやがて始まり，一旦産生が始まればRDSは4～5日で消失する。しかし，その間に重度の低酸素血症により多臓器不全および死亡に至ることもある。

未熟性の高さは，慢性肺疾患，気管支肺異形成症，またはその両方のリスク上昇と関連する。

24～34週での分娩が必要である場合は，母親に対して分娩前にベタメタゾンまたはデキサメタゾンの投与を行うことにより，胎児のサーファクタント産生が誘発され，RDSリスクが低下するか，もしくは重症度が低下する。（切迫早産を参照のこと。）

在胎30週未満の新生児，特に分娩前に母体へのコルチコステロイドの投与がない状態で出生した新生児は，RDSの発生リスクが高い。このような児への予防的なサーファクタント気管内投与は，新生児死亡および特定の種類の肺疾患（例，気胸）罹病のリスクを低下させることが示されている。