子宮筋腫（平滑筋腫）は最も頻度の高い骨盤内腫瘍であり，米国では50歳までに，白人女性の約70％，黒人女性の約80％に生じる(1)。筋腫の多くは小さいか，無症候性である。黒人であること，早い初経，肥満，および高血圧は子宮筋腫のリスク上昇と関連しており，経産回数の多さ（3回以上）はリスク低下と関連している(2)。
筋腫は平滑筋腫瘍であり，通常は子宮筋層から発生する。子宮では筋腫は以下の部位に存在する：
漿膜下
筋層内
粘膜下
筋腫はときに子宮広間膜（間膜内），子宮頸部，またはまれに卵管に生じる。筋腫は有茎性の場合も，無茎性の場合もある。粘膜下筋腫は子宮腔に進展することがある（intracavitary submucosal fibroid）。
異常子宮出血の原因に関するInternational Federation of Gynecology and Obstetrics（FIGO）の分類システム（PALM-COEINシステム）には，筋腫の位置および子宮腔内への突出の程度に関する下位分類がある(3)。
大半の患者で複数の筋腫がみられる。それぞれの筋腫は1つの平滑筋細胞から発生し，ゆえに由来は単クローン性である。筋腫はエストロゲンに反応するため，妊娠可能年齢期に増大し，閉経後にサイズが縮小する傾向がある。
筋腫は血液供給が追いつかなくなり変性することがある。変性には，ヒアリン変性，粘液腫様変性，石灰化変性，嚢胞変性，脂肪変性，赤色変性（通常は妊娠中のみ），壊死変性などがある。患者は筋腫内での悪性腫瘍の発生をしばしば心配するが，肉腫性変化が起こる頻度は1％未満である。
子宮筋腫の解剖学的位置
子宮筋腫は以下の部位に発生しうる：
形状には以下のものがある：
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(U.S. Navy photograph)
参考文献
1.Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003.doi:10.1067/mob.2003.99
2.Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018.doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3.Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018.doi:10.1002/ijgo.12666
子宮筋腫の症状と徴候
多くの筋腫は無症状であるが，約15～30％の患者は重度の症状を呈する(1)。筋腫は異常子宮出血（例，過多月経，月経間期出血）を起こしうる。出血は貧血を引き起こすほど重度のことがある。
骨盤の痛みや圧迫感などの大きな症状は，筋腫の大きさや位置，または筋腫による子宮の増大に起因する。泌尿器症状（例，頻尿や尿意切迫）が膀胱の圧迫により，腸管症状（例，便秘）が腸管の圧迫により起こる場合がある。
頻度は少ないが，筋腫の成長および変性，または有茎性筋腫の捻転によって，重度かつ急性または慢性の圧迫感や痛みが起こりうる。
筋腫は，特に筋腫が粘膜下にある場合，不妊症と関連することがある。妊娠中では，筋腫は痛み，繰り返す自然流産，早期の収縮，または胎位異常を引き起こすことや，帝王切開分娩を必要とすることがある。また，筋腫は分娩後異常出血を引き起こすことがある（特に子宮下部に筋腫が位置する場合）。
症状と徴候に関する参考文献
1.Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017.doi:10.4293/JSLS.2017.00041
子宮筋腫の診断
画像検査（超音波検査，ソノヒステログラフィー，またはMRI）
双合診で，子宮の腫大，不整，および可動性が認められた場合には，子宮筋腫である可能性が高い。
子宮の腫大，不整，および可動性の所見が新たなものであるか，内診所見が変化した場合（例，子宮のサイズの増大，付属器腫瘤の可能性，固着した腫瘤，新たな圧痛所見）には，筋腫または他の婦人科的病因（例，卵巣腫瘤）を評価するために画像検査を行うべきである。新たな症状（例，出血，疼痛）がみられる場合にも画像検査を施行することがある。
画像検査が適応となる場合，一般的には超音波検査（通常は経腟超音波検査）が望ましい第1選択の検査である。異常子宮出血により腔内の成分を伴う粘膜下筋腫が疑われる場合は，生理食塩水を注入するソノグラフィーを行ってもよい。ソノヒステログラフィーでは，生理食塩水を子宮に注入することにより，検者が子宮腔をより特異的に描出できるようになる。
超音波検査（実施した場合はソノヒステログラフィーを含む）が確定的でない場合には，MRIが通常行われる。可能であれば，筋腫核出術の前には筋腫の位置を特定するために，MRIを施行すべきである。子宮鏡検査は，疑われる粘膜下子宮筋腫を直接可視化し，必要に応じて小さな筋腫の生検または切除を行うために用いることができる。
閉経後出血がみられる患者には，子宮体がんに対する評価を行うべきである。
子宮筋腫の治療
出血を減少させるためのホルモン製剤または非ホルモン製剤（例，非ステロイド系抗炎症薬［NSAID］，トラネキサム酸，エストロゲン-プロゲスチン避妊薬，またはプロゲスチン）
筋腫核出術（妊孕性温存のため）または子宮摘出術
ときに他の手技（例，子宮筋腫塞栓術）
治療の選択肢は，内科的，手技的，外科的に分類される。
無症候性の筋腫は治療の必要はない。患者を定期的に（例，6～12カ月毎）に再評価すべきである。
症候性の筋腫に対しては，手技的または外科的治療を考慮する前に，典型的にはまず内科的治療が選択される。薬物による治療は，一部の患者では効果的であるが，最適な治療にはならないことが多い。しかしながら，医師は手術を行う前にまず内科的治療を考慮すべきである。閉経期女性で症状が軽度である場合は，閉経後の筋腫縮小に伴い症状が解消する可能性があるため，待機的管理が試されることもある。
筋腫の治療に用いられる薬剤
筋腫の治療に用いられる薬剤には，ホルモン製剤と非ホルモン製剤がある。第1選択の薬物療法は通常，出血を減少させ，使用が容易で，忍容性が良好な以下の薬剤による：
エストロゲン-プロゲスチン避妊薬
プロゲスチン（例，レボノルゲストレル放出子宮内避妊器具［IUD］）
トラネキサム酸
非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）
避妊も希望する患者には，エストロゲン-プロゲスチン避妊薬またはレボノルゲストレルIUDがよい選択肢である。
プロゲスチン薬を投与すれば，子宮筋腫の発育を刺激するエストロゲンをある程度抑制できる。プロゲスチンは子宮出血を減少しうるが，GnRHアゴニストほど筋腫を縮小させない可能性がある。酢酸メドロキシプロゲステロン（5～10mg，1日1回）または酢酸メゲストロール（40mg，1日1回）を各月経周期に10～14日間経口内服することで，1～2治療サイクル後には重度の出血を抑制しうる。あるいは，これらの薬剤を毎日内服することがある（持続的投与）；しばしば出血が減少し，避妊効果がある。酢酸メドロキシプロゲステロンデポ剤（150mg，筋注，3カ月毎）は継続的経口療法とほぼ同等の効果を示す。筋注療法を行う前に，患者が有害作用（例，体重増加，抑うつ，不正出血）に耐えられるか否かを判断するため，経口プロゲスチンを試すべきである。プロゲスチン療法により筋腫が発育する女性もいる。代わりに，子宮出血を減少させるためにレボノルゲストレル放出子宮内避妊器具（IUD）を使うこともある。
トラネキサム酸（抗線溶薬の1つ）は最大40％まで子宮出血を減少させる。用量は1300mg，8時間毎，最大5日間である。その役割は大きくなってきている。
NSAIDは痛みの治療に用いられるが，おそらく出血を減少させることはない。
症候性の筋腫の治療にときに使用される他の薬剤としては以下のものがある：
GnRHアナログ
抗プロゲスチン薬
選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）
ダナゾール
GnRHアナログは，アゴニスト（例，リュープロレリン）またはアンタゴニスト（エラゴリクスおよびレルゴリクス）のいずれかで，視床下部-下垂体-卵巣系を阻害して性腺機能低下症を誘発し，結果としてエストロゲン産生を減少させる。一般的に，これらの薬剤については，リバウンドにより6カ月以内に治療前のサイズまで増大することが多いため，長期間使用すべきでない。GnRHアナログの使用は，更年期症状，脂質プロファイルにおける好ましくない変化，および/または骨密度低下などの低エストロゲン状態による有害作用のため，しばしば制限される。これらの薬剤を長期間使用する場合は骨の脱灰を防ぐため，低用量エストロゲン-プロゲスチン併用などの補充エストロゲンを患者に投与すべきである（add-back療法）。
GnRHアナログは，他の薬剤が効果的ではなく出血が持続し，患者が貧血である場合に用いられる。また，筋腫および子宮容積を抑えるために術前に投与され，これにより手術が技術的に容易となり，術中の失血が少なくなる。GnRHアゴニストは次のように投与される：
筋注または皮下注（例，リュープロレリン3.75mg，筋注，1カ月毎，ゴセレリン3.6mg，皮下注，28日毎）
皮下ペレット
鼻腔スプレー（例，ナファレリン）
GnRHアンタゴニストは，低エストロゲン状態による有害作用を制限するための低用量add-back療法用に調整された経口製剤として使用可能である。
抗プロゲスチン薬（例，ミフェプリストン）の用量は5～50mg，1日1回，3～6カ月間である。この用量は中絶に用いられる200mgよりも低い；このためこの用量は薬剤師が特別に調合しなくてはならず，手に入らないこともある。
SERM（例，ラロキシフェン）は筋腫の発育を抑えることがあるが，他の薬剤と同様に症状を緩和できるかは不明である。
アンドロゲン作動薬のダナゾールは筋腫の発育を抑制するが，有害作用（例，体重増加，ざ瘡，男性型多毛症，浮腫，脱毛，声の低音化，紅潮，発汗，腟乾燥）の発生率が高いため，患者には受け入れられにくい。
筋腫の治療に用いられる手技
子宮動脈塞栓術は画像誘導下に行う治療法の1つであり，正常子宮組織を温存しながら子宮全体に存在する筋腫に梗塞を起こすことを目標としている。この手技では，X線透視下で子宮を描出し，大腿動脈にカテーテルを留置して子宮動脈まで進めた後，塞栓物質を用いて筋腫への血液供給を遮断する。この手技後，患者は子宮摘出術や筋腫核出術後よりも早く回復するが，合併症（例，出血，子宮虚血）および再通院の割合は高くなる傾向がある。治療不成功率は20～23％である；このような場合には子宮摘出術による根治的治療が必要となる。さらなる妊娠を検討している患者に対しては，この手技により自然流産，帝王切開，および分娩後異常出血などの特定の産科転帰が増加する可能性があることについてカウンセリングを行うべきである(1)。
MRガイド下集束超音波手術は，子宮を温存できる経皮的手技であり，高強度の超音波を用いて筋腫を切除するものである。
子宮筋腫に対する手術
手術は通常以下のいずれかを認める場合にのみ行われる：
急速に増大する骨盤内腫瘤
薬物療法に反応しない繰り返す子宮出血
重度または持続する痛みまたは圧迫感（例，コントロールのために鎮痛薬が必要であるか患者にとって耐えにくい）
大きな子宮により腹腔内に腫瘤効果（mass effect）が生じることで，泌尿器または腸管症状が引き起こされたり，他の臓器が圧排されて機能障害が生じたりする場合（例，水腎症，頻尿，性交痛）
不妊（粘膜下筋腫が受胎を妨げている可能性がある場合）
繰り返す自然流産（妊娠を望む場合）
手術療法を選ぶ他の要因は，出産が終了していることと，患者が根治的治療を望んでいることである。
重度の出血がみられる患者に対しては，ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）アゴニストを，術前に筋腫組織を縮小させるために使用できる；これらの薬剤はしばしば月経を止め血球数を増加させる。
筋腫のラジオ波焼灼術では，超音波でリアルタイムに筋腫を同定し，腹腔鏡的または経頸管的アプローチによりハンドピースからラジオ波を照射する。
筋腫核出術は通常腹腔鏡下または子宮鏡下で行われ（広角レンズとループ型電気メスを備えた機器を使用する），ロボット技術は用いることも用いないこともある。
子宮摘出術は，腹腔鏡下もしくは経腟的に行うか，開腹により行うことができる。
筋腫核出術および子宮摘出術の適応は，その大半が同じであり，患者にはそれぞれのリスクと便益に関するカウンセリングを行うべきである。
妊娠希望，または子宮を温存したい女性には，筋腫核出術が行われる。筋腫のみが不妊の原因である女性の約55％で，筋腫核出術により妊孕性が回復し，約15カ月後には妊娠に至る。複数回の筋腫核出術は子宮摘出術より技術的に困難となりうる。複数回の筋腫核出術ではしばしば出血増加，術後疼痛，および癒着がみられるほか，その後の妊娠における子宮破裂のリスクが増大することがある。
パール＆ピットフォール
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子宮摘出術の方が望ましい要因には以下のものがある：
患者が将来の出産を希望しない。
子宮摘出術は根治的な治療である。筋腫核出術後，新たな筋腫が再び発育し始めることがあり，筋腫核出術を受けた約25％の女性が4～8年後に子宮摘出術を受ける。
筋腫核出術などのより複雑な手術がさらに複雑になるような他の異常が認められる（例，広範囲の癒着，子宮内膜症）。
子宮摘出術によって，他の疾患（例，子宮頸部上皮内腫瘍，子宮内膜増殖症，子宮内膜症，BRCA変異を有する女性での卵巣がん，リンチ症候群）を治療，またはそのリスクが減少しうる。
子宮摘出術または筋腫核出術を腹腔鏡下で行う場合は，腹腔鏡下での小切開部位から筋腫組織を摘出する技術を用いる必要がある。モルセレーションとは，筋腫または子宮組織を小片に切断することを表す用語であり，メスまたは電気機械器具を用いて行われる。子宮筋腫疑いで手術を受ける女性では，まれではあるが，診断のついていない予想外の肉腫やその他の子宮体がんが存在する場合があり，その推定発生率は手術770例当たり1例から10,000例当たり1例未満と様々である(2)。腹腔内でモルセレーションを施行した場合，悪性細胞が腹膜全体に播種する可能性がある。モルセレーション中の組織播種を予防するために，腹腔外でのモルセレーション（組織をつかんで切開部位から引き抜く）または組織を収納する腹腔内バッグを使用するなどの方法が，術中に用いられることがある。モルセレーションは，子宮体がんが疑われる患者または有意な危険因子（特に子宮肉腫）を有する患者に用いるべきではない。筋腫疑いで手術を行う場合は，その前に子宮体がんの評価を行うべきであり，適合がある場合はモルセレーションを用いるにあたって，がん細胞の播種のリスクがごくわずかながらもあることを患者に説明すべきである(3)。
治療法の選択
子宮筋腫の治療は個別化されるべきであるが，いくつかの要因が治療法の決定に役立つ：
無症候性の筋腫：治療を必要とせず，フォローアップを継続する
閉経後女性：閉経後出血のある患者では，子宮体がんについて評価すべきである。その結果が良性であるか，圧迫症状が主な問題である場合は，待機的管理を試みることが妥当である（閉経後に筋腫のサイズが縮小するにつれて症状が寛解する傾向があるため）。
症候性の筋腫，特に妊娠を望む場合：子宮動脈塞栓術，他の手技（例，高密度焦点式超音波療法），または筋腫核出術
重度の症状で他の治療が無効な場合，特に妊娠を望まない場合：子宮摘出術，場合により薬物療法を先行させる
治療に関する参考文献
1.Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage.Fertil Steril.2010;94(1):324-330.doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
2.Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al.Management of Uterine Fibroids [Internet].Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec.(Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
3.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021.doi:10.1097/AOG.0000000000004291
要点
筋腫は45歳までに女性の約70％に発生するが，必ず症状を起こすわけではない。
必要であれば，画像検査で診断を確定し，通常は超音波検査（ときにソノヒステログラフィーを併用）またはMRIにより行う。
軽度の症状を一時的に緩和するために，薬剤（例，エストロゲン-プロゲスチン避妊薬，トラネキサム酸，プロゲスチン，またはGnRHアゴニスト）を考慮する。
より持続的な症状緩和のためには，手術（例，特に妊孕性温存希望の場合は筋腫核出術または他の子宮温存的手技；根治的治療のためには子宮摘出術）を考慮する。
