肺塞栓症（PE）

1. 1.Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543-603.doi:10.1093/eurheartj/ehz405

肺塞栓症の臨床確率（clinical probability）は，病歴および身体所見と心電図および胸部X線所見を併せて評価する。Wellsスコア，改訂ジュネーブスコア(1)，または肺塞栓除外基準（PERCルール：Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria rule）などの臨床予測スコアは，急性肺塞栓症が存在する可能性の評価に役立つことがある。これらの予測スコアは，多様な臨床因子に点数を割り付け，検査前のPEの確率（検査前確率）に名称をつけてその累積スコアを対応させたものである。例えば，Wellsスコアの結果はPEの可能性が高いか，または可能性が低いかに分類される。臨床確率スコアは，救急外来を受診する患者において最もよく研究されている。

重要な臨床基準の1つは，PEの可能性が他の診断より高いかどうかの判断であり，この判断はやや主観的である。しかし，経験豊富な医師の臨床判断は正式な予測スコアと同等の，またはそれ以上の感度をもつ。1つまたは複数の症候（特に呼吸困難，喀血，頻脈，または低酸素血症）が臨床的に，または胸部X線により説明できない場合は，おそらくPEの可能性がより高いと考えるべきである。

検査前確率は検査計画および検査結果の解釈の指針となる。PEの確率が低い患者では，最小限の追加検査（すなわち，外来でのDダイマー検査）のみが必要と考えられる。そのような症例では，Dダイマー検査が陰性（< 0.4μg/mL［< 2.2 nmol/L］）であれば，PEではないことを強く示唆する。逆に，PEの臨床的疑いが高く，出血リスクが低い場合，追加検査を行い，診断確定を進めながら，抗凝固薬の即時投与を検討すべきである。

PERCルールには8つの基準がある。臨床所見に基づけばリスクが低い患者にこれら全ての基準が認められる場合，PEの検査の適応がないことを意味する(2)。その基準は以下の通りである：

• 年齢が50歳未満である

• 心拍数 < 100

• 酸素飽和度 ≥ 95％

• 深部静脈血栓症または肺塞栓症の既往がない

• 片側性の下肢の腫脹がない

• エストロゲンを使用していない

• 喀血がみられない

• 過去4週間以内に入院を必要とした手術または外傷を受けていない

PERCルールの使用は，Dダイマーを用いた従来の検査よりもPEの検査率を下げる方法として推奨されているが，感度および陰性適中率は従来の検査と同程度である。

医学計算ツール（学習用）

PE Probability: Wells Score System

• 検査前確率が低いまたは中等度であれば，Dダイマー検査による外来でのスクリーニング

• 検査前確率が高い，またはDダイマーが上昇していれば，CT血管造影，ただし腎機能不全があるか造影CTの禁忌がある場合は換気血流（V/Q）シンチグラフィー

• ときに，下肢または上肢の超音波検査（肺の画像検査の実施が遅れているか禁忌である場合に深部静脈血栓症を確認するため）

急性肺塞栓症の疑い症例へのアプローチとして，普遍的に容認されているアルゴリズムはない。PEの診断または除外に最も有用な検査は以下の通りである：

• Dダイマー検査

• CT血管造影

• 換気血流シンチグラフィー

• Duplex法による超音波検査

心エコー検査は，肺に移動しつつある血栓（clot-in-transit）を特定したり，新たな右室機能障害の所見を見つけたりするのに有用な場合がある。肺塞栓症を示唆する可能性のある心エコー所見には，60/60徴候（肺動脈加速時間が60msec未満かつ三尖弁収縮期圧較差のピークが60mmHg未満）(3)およびMcConnell徴候（右室心尖部と比較して右室自由壁の収縮性が低下している）(4)などがある。

Dダイマーは，内因性フィブリン溶解の副産物である；したがって，その高値は最近の血栓の存在を示唆する。従来から知られていることとして，検査前確率が低いまたは中等度と考えられる場合，Dダイマー値が陰性（< 0.4μg/mL［< 2.2 nmol/L］）であることは，PEがないことに対して感度が高く，陰性適中率は95％を超える；したがって，大抵の場合，救急外来または診療所においてPEの診断を除外する上で，このような検査結果は十分に信頼できる。より最近のデータによると，年齢とともにDダイマーの値が上昇する可能性があり，その結果，検査結果が偽陽性となりうることがわかっている。したがって，PEの検査前確率が低いか中程度の50歳以上の患者において，最も一般的な補正方法は年齢に10を乗じた値（ng/mL）をカットオフ値とすることである。しかしながら，深部静脈血栓症（DVT）やPEがない状態でもDダイマーの値が高い患者は多いため（特に入院患者の場合），検査値の上昇は静脈血栓に特異的ではない。したがって，Dダイマー値が上昇している場合またはPEの検査前確率が高い場合は，さらなる検査が必要である。

CT血管造影は，急性肺塞栓症の診断に望ましい画像手技である。迅速かつ正確で，感度および特異度が非常に高い。肺の他の病態に関するさらなる情報（例，低酸素症または胸膜性胸痛の原因がPEではなく肺炎であることが示される）のほか，PEの重症度に関する情報が（例えば，右室径または肝静脈への逆流から）得られることもある。動きによるアーチファクトによる画質の低下または不十分な造影剤ボーラスによって検査の感度が制限されうるが，今のCTテクノロジーでは2秒未満での撮像が可能であり，呼吸困難のある患者でも比較的動きのない画像が得られる。撮影時間が短いため，使用するヨード造影剤の量が少なくなり，その結果急性腎障害のリスクが減少する。

肺塞栓（胸部CT血管造影）

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Image courtesy of Victor F.Tapson, MD.

CT血管造影は，主肺動脈もしくは肺葉または区域の血管の肺塞栓症に対する感度が最も高い。それに対して，亜区域の血管の塞栓（全ての肺塞栓症の約30％）に対してCT血管造影の感度は最も低くなる。しかしながら，禁忌がなければ，急性PEの診断にCT血管造影は依然として望ましい方法である。

肺塞栓症における換気血流（V/Q）シンチグラフィーは換気があるが血流を欠く肺の領域を検出する。V/QシンチグラフィーはCT血管造影より時間がかかり，特異度もより低い。しかしながら，胸部X線所見が正常またはほぼ正常で，基礎に重大な肺疾患がなければ，感度の高い検査である。V/Qシンチグラフィーは，腎機能不全のためCT血管造影に必要な造影剤を使えない場合や，妊娠中の患者に特に有用である(5)。一部の病院では，換気と血流に関する3つの画像が得られるポータブル機器を用いてV/Qシンチグラフィーを実施でき，患者の状態が悪く移動できない場合に有用である。血流欠損は，その他の多くの肺の病態（例，COPD，肺線維症，肺炎，胸水）でも起こる可能性がある。不均衡を示す血流欠損でPEに類似している所見は，肺血管炎，肺静脈閉塞症，およびサルコイドーシスなどでみられる場合がある。

結果はV/Q不均衡のパターンに基づいて，一般的には以下のように報告される：

• 正常：ほぼ100％の精度でPEを除外

• 確率が非常に低い：PEの確率は5％未満

• 確率が低い：PEの可能性は15％

• 確率が中等度：PEの確率は30～40％

• 確率が高い：PEの確率は80～90％

治療またはさらなる検査の必要性を判断するため，臨床的な確率検査の結果を画像検査の結果とともに用いなければならない(6)。

肺塞栓症（換気血流シンチグラフィー）

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Image courtesy of Victor F.Tapson, MD.

duplex法による超音波検査は，下肢または腕の血栓を検出する上で，安全かつ非侵襲的な検査であり，装置は持ち運び可能である。静脈の圧縮性が乏しいこと，またはドプラ超音波で血流が低下していることにより，血栓を検出できる。この検査は血栓に対して > 95％の感度および > 95％の特異度を有する。腓腹部または腸骨の静脈におけるDVTの確認はさらに困難な場合があるが，一般的には可能である。超音波技師は，常に膝窩静脈の下から3枝に分かれる箇所まで画像化するよう試みるべきである。

下肢の静脈に血栓が認められないからといって，上肢または骨盤の血管など他の血栓源を除外できるわけではないが，他の血栓源の頻度ははるかに低いため，DVTの疑いがありduplex法によるドプラ超音波検査が陰性である患者のイベントフリー生存率は > 95％である。

下肢または腕の超音波検査はPEの診断に有用ではない；下肢または腋窩鎖骨下の血栓が明らかになれば抗凝固療法の必要性は確定するが，より積極的な治療（例，血栓溶解療法）が考慮されていなければ，それ以上の診断検査は不要としてもよい。そのことから，超音波検査で下肢または腕におけるDVTの検出後に診断評価を中止することは，状態が安定している患者で造影CTが禁忌であり，かつV/Qシンチグラフィーで高い特異度が期待されない場合（例，胸部X線に異常がある場合）に最も適切である。急性PEの疑いがある場合は，超音波検査が陰性でも，追加検査の必要性は否定されない。

心エコー検査では右房または右室の血栓を検出できる可能性があるが，この検査の最も一般的な用途は急性PEのリスク層別化である。右室拡大および壁運動低下の存在は，より積極的な治療の必要性を示唆している可能性がある。

心筋マーカー検査は，急性肺塞栓症の患者の死亡リスクを層別化する有用な方法である。心筋マーカー検査はPEの疑いがある，またはその存在が証明された際に，他の検査の補助として使用できる。トロポニン値の上昇は，右室（またはときに左室）の虚血を意味する。脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）およびpro-BNP値の上昇は，右室機能障害を意味する可能性があるが，これらの検査は右室機能障害またはPEに対して特異的ではない。

血栓性疾患（栓友病）の検査はルーチンに行うべきではない。検査は，非誘発性の（すなわち，危険因子や原因がわかっていない）PE患者で検討すべきであり，若年（60歳未満）であるか，繰り返すPEまたは家族歴がある場合は特に重要である。抗リン脂質抗体症候群などの特定の栓友病は，その疾患に固有の抗凝固療法を必要とする。適切な臨床状況下では，SARS-CoV-2感染症を考慮すべきである。

非侵襲的なCT血管造影で同様の感度および特異度が得られるため，急性PEの診断に肺動脈造影が必要とされることはほとんどない。しかしながら，カテーテル血栓溶解療法を受けている患者では，肺血管造影がカテーテル留置の評価に有用であるほか，手技の成功を迅速に確認する方法としてカテーテル抜去時に施行されることもある。肺動脈造影はまた，慢性血栓塞栓性肺高血圧症の患者が肺動脈内膜摘除術の適応となるかを評価するため，右心カテーテルとともに使用される。

1. 1.Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score.Ann Intern Med 144:165–171, 2006.

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治療法の選択肢が進化しており，ランダム化比較試験が実施されていないことを考慮すると，個々の患者に適切な治療法を選択することは困難な場合がある。患者を迅速に評価し，肺塞栓症のリスクレベルを判定し，必要とされる複雑な治療法を決定するために，多くの病院で集学的な臨床医グループ（肺塞栓症対応チーム）が活用されている。このようなチームは，肺/集中治療，心血管インターベンション，IVR（interventional radiology），心臓胸部手術，血液学，救急医療，その他の専門領域の医師などで構成される。最近公表された単一施設の研究では，PERTにより管理される患者で出血率が低下し，抗凝固療法開始までの期間が短縮し，30日死亡率が低下し，かつIVCフィルターの使用が減少することが示されている。急性PEの管理におけるPERTの活用は，現在European Society of Cardiologyにより推奨されている(1, 2)。

1. 1.Chaudhury P, Gadre SK, Schneider E, et al.Impact of Multidisciplinary Pulmonary Embolism Response Team Availability on Management and Outcomes. Am J Cardiol 2019;124(9):1465-1469.doi:10.1016/j.amjcard.2019.07.043

2. 2.Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al.2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J 2019;54(3):1901647.doi:10.1183/13993003.01647-2019

急性PEに対する初期抗凝固療法の選択肢は以下の通りである：

• 未分画ヘパリンの静脈内投与

• 低分子ヘパリンの皮下投与

• 第Xa因子阻害薬（アピキサバン，エドキサバン，またはリバーロキサバンの内服，もしくはフォンダパリヌクスの皮下注射）

• ヘパリン起因性血小板減少症の患者に対し，直接トロンビン阻害薬（アルガトロバン，ダビガトラン）

静脈内投与による未分画ヘパリンは，半減期が短く（出血の可能性が通常より高いと考えられる場合に有用である），プロタミンで中和できる。未分画ヘパリンの初回ボーラス投与後，活性化部分トロンボプラスチン時間（PTT）が正常値の1.5～2.5倍となるようプロトコルに指定された用量でヘパリンの点滴を行うべきである。そのため，未分画ヘパリンを投与する際は，入院が必要である。さらに，未分画ヘパリンの薬物動態は比較的予測が難しく，結果として抗凝固作用が過剰な時期と過少な時期がしばしば生じるため，頻回の用量調節が必要となる。血栓溶解療法の施行または検討時，もしくは患者に出血リスクがある場合に，一部の医師がこの未分画ヘパリンの静脈内投与を好むのは，もし出血が起きたとしても，半減期が短いために投与中止後すぐに抗凝固効果が消失するためである。

低分子ヘパリンの皮下投与は未分画ヘパリンに比較して以下のような長所がある：

• 優れた生物学的利用能

• 体重に基づく用量の低分子ヘパリンは，体重に基づく用量の未分画ヘパリンに比べ，抗凝固効果が予測しやすく，より迅速に治療によるカバーが可能である。

• 投与が簡便である（1日1回または2回の皮下投与で済む）

• 出血の発生率が低い

• おそらく転帰がより良好である

• 患者による自己注射が可能である（そのためより早く退院できる）

• 標準である未分画ヘパリンに比べ，ヘパリン起因性血小板減少症を起こすリスクが低い

使用できる低分子ヘパリンには，ダルテパリン，エノキサパリン，チンザパリンなどがある。

腎機能不全のある患者では，用量減量が必要であり，血清第Xa因子濃度の測定により用量が適切であるかを検証する（目標濃度：4回目投与後3～4時間の時点の測定で，0.5～1.2IU/mL）。低分子ヘパリンは一般に重度の腎機能不全のある患者（クレアチニンクリアランス < 30mL/min）では禁忌である。低分子ヘパリンの作用は部分的にプロタミンで中和できる。

全てのヘパリンの有害作用は以下の通りである：

• 出血

• 血小板減少（血栓塞栓の可能性があるヘパリン起因性血小板減少症を含む）

• 蕁麻疹

• アナフィラキシー（まれ）

未分画ヘパリンによるヘパリン過剰を原因とする出血は，プロタミンの点滴で治療できる。低分子ヘパリンによるヘパリン過剰も，プロタミンで治療できる。

フォンダパリヌクスは皮下注射で投与する第Xa因子拮抗薬である。急性DVTおよび急性PEにおいて，ヘパリンまたは低分子ヘパリンの代わりに使用できる。転帰は未分画ヘパリンを使用した場合と同様と考えられる。長所は，1日1回または2回の固定用量の投与で済むこと，抗凝固効果のモニタリングを行う必要がないこと，また血小板減少を起こすリスクがより少ないことなどである。この薬剤はクレアチニンクリアランスが < 30mL/minの場合，禁忌である。

その他の新しい第Xa因子阻害薬にはアピキサバン，リバーロキサバン，およびエドキサバンがあり，長所として，経口の固定用量があること，抗凝固作用のモニタリングを行う必要なしに抗凝固維持療法として使用できることなどが挙げられる。これらが他の薬剤と有害な相互作用を起こすことは少ないが，アゾール系抗真菌薬および旧来のHIV治療薬（プロテアーゼ阻害薬）は経口第Xa因子阻害薬の濃度を上昇させ，特定の抗てんかん薬およびリファンピシンは，経口第Xa因子阻害薬の濃度を低下させる。リバーロキサバンおよびアピキサバンは，初期治療として使用する場合，非経口（parenteral）抗凝固薬の併用を必要としないが，エドキサバンは5～10日間にわたり非経口（parenteral）抗凝固薬の使用を必要とする。

腎機能不全のある患者は，用量減量の適応となる。アピキサバンは腎機能不全患者に使用でき，血液透析を受けている患者にも安全に使用できる。

経口第Xa因子阻害薬（リバーロキサバン，アピキサバン，エドキサバン）の抗凝固作用はアンデキサネットにより中和できるが，この薬剤はあまり広く利用されていない。フォンダパリヌクスの作用は，遺伝子組換え活性化第VII因子によって中和できる可能性がある(1)。また，新しい第Xa因子阻害薬の半減期は，ワルファリンの半減期よりはるかに短い。中和を必要とする出血が生じた場合，4因子含有プロトロンビン複合体製剤の使用を検討でき，血液科へのコンサルテーションが推奨される。

重度の心肺代償不全を合併したPE患者へのこれらの薬剤の使用については，まだ安全性および有効性が研究されておらず，これらの患者の抗凝固療法としては，心肺機能が大幅に改善されるまで，非経口（parenteral）製剤を使用すべきである。

直接トロンビン阻害薬であるダビガトランも，急性DVTおよびPEの治療に効果的である。ダビガトランは，初期治療として使用する場合，非経口（parenteral）抗凝固薬の併用を必要とする。イダルシズマブはダビガトランの中和に効果的である。

最後に，ヘパリン起因性血小板減少症が疑われるか，その診断が確定した患者では，抗凝固療法としてアルガトロバンの静脈内投与またはフォンダパリヌクスの皮下投与を行うことができる。このような状況での直接作用型経口抗凝固薬の使用は安全であることが最近のメタアナリシスで明らかにされている(2)。

抗凝固維持療法は，血栓の伸展および塞栓のリスクを減少させるため，ならびに新たな血栓形成のリスクを減少させるために適応となる。抗凝固維持療法の薬剤の選択肢は以下の通りである：

• 経口ビタミンK拮抗薬（VKA）（米国ではワルファリン）

• 経口第Xa因子阻害薬（アピキサバン，リバーロキサバン，エドキサバン）

• 経口直接トロンビン阻害薬（ダビガトラン）

• まれに低分子ヘパリンまたはフォンダパリヌクスの皮下投与

ワルファリンは，長期間投与する効果的な経口抗凝固薬であり，数十年にわたって使用されているが，いくつかの理由で不便である。大半の患者で，ワルファリンは初期抗凝固療法に用いられるヘパリン（またはフォンダパリヌクス）と同じ日に開始される。ヘパリン（またはフォンダパリヌクス）療法とワルファリン療法は少なくとも5日間，かつ国際標準化比（INR）が少なくとも24時間治療域（2.0～3.0）にとどまるまで，併用すべきである。

ワルファリンの主な短所は，定期的なINRモニタリングの必要性，頻繁な用量調節，ならびに他の薬剤，サプリメント，および食物との相互作用である。ワルファリンを処方する医師はそのような作用に注意すべきであり，ワルファリンを服用している患者では，実質的に新しく開始する全ての薬剤または物質をチェックすべきである。

出血はワルファリン治療の最も頻度の高い合併症であり，65歳以上の患者，ならびに併存症（特に糖尿病，最近の心筋梗塞，ヘマトクリット < 30％，またはクレアチニン > 1.5mg/dL［> 133 μmol/L］）および脳卒中または消化管出血の既往がある患者は，リスクが最も高いと考えられる。出血は，ビタミンKの静注または経口投与にて止血でき，また緊急の場合は新鮮凍結血漿または，新しい濃縮製剤（第II因子［プロトロンビン］，第VII因子，第IX因子，第X因子，プロテインC，およびプロテインSを含むプロトロンビン複合体製剤）を用いて止血できる。ビタミンKは，紅潮，局所痛，およびまれにアナフィラキシーを引き起こすことがある。

ワルファリン誘発性の皮膚壊死は，ワルファリン治療の深刻な合併症であり，ワルファリンの開始に伴って生じうる逆説的凝固亢進状態である。ワルファリンは，ビタミンK依存性凝固因子である第II，VII，IX，およびX因子を不活化する。それと同時に，ビタミンK依存性タンパク質であるプロテインCおよびSが不活性化される。これが逆説的凝固亢進状態を引き起こすことがあり，その結果表皮および皮下の細静脈に微小血栓が形成され，皮膚壊死を来す。このような注意点があることと，より簡便な経口抗凝固薬が開発されていることから，ワルファリンの使用量はかなり減少している。しかしながら，費用を考慮すると，一部の患者にとっては依然としてワルファリンは妥当な治療選択肢である。

経口第Xa因子阻害薬であるアピキサバン，エドキサバン，およびリバーロキサバンは，初期抗凝固療法としても抗凝固維持療法としても使用できる（経口抗凝固薬の表を参照）。これらの薬剤は固定用量があり，抗凝固効果のモニタリングを行う必要がないこと，またワルファリンに比べて相互作用も少ないことから，ワルファリンよりも便利である。臨床試験において，リバーロキサバン(3, 4)，アピキサバン(5)，およびエドキサバン(6)は，（非劣性解析において）ワルファリンと同程度のDVTおよびPE再発予防効果を示した。大規模な第III相ランダム化比較試験のメタアナリシスによると，頭蓋内出血を含む大出血の発生率はワルファリンより経口第Xa因子阻害薬で有意に低かった(7)。リバーロキサバンおよびアピキサバンに共通する別の利点は，6～12カ月の治療後，用量を減量できる場合があることである(8)。

重要な注意点の1つは，エドキサバンを使用する場合，その前にヘパリンまたは低分子ヘパリンによる5～10日間の初期治療が必要となることである。

直接トロンビン阻害薬であるダビガトランも，抗凝固維持療法に使用できる。エドキサバンと同様，ダビガトランを開始する前に，5～10日間の未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリンによる治療が必要である。ダビガトランの方がワルファリンよりも臨床的に重要な出血は少なかった。ダビガトランを維持療法に使用することの長所および短所は，第Xa因子阻害薬の場合と同じである。

エドキサバンまたはダビガトランを投与する前のヘパリンによる初期療法の必要性は，単に臨床試験がそのように実施されたことを反映している。

低分子ヘパリンの皮下投与は，主に肺塞栓症のリスクが高いがん患者または他の抗凝固薬を使用しても肺塞栓症を再発する患者に使用される。しかしながら，がん患者を対象としたアピキサバン，エドキサバン，およびリバーロキサバンに関する複数の試験が最近完了しており，現在ではこれらの薬剤が低分子ヘパリンよりも推奨されている(9)。

アスピリンの長期維持療法における使用が研究されている。プラセボよりは効果的であるが，使用可能な他の抗凝固薬のいずれよりも効果的でないようである。すでに6～12カ月にわたる抗凝固療法を受けている患者において，リバーロキサバン10mg，1日1回の投与は，アスピリンよりDVT/PEの再発予防に効果的であり，安全性はアスピリンと同程度であることがわかっている(8)。

PEに対する抗凝固維持療法の期間は多様な因子（例，PEの危険因子，出血リスク）に依存し，3カ月から生涯にわたる投与まで幅がある。危険因子が明らかに一時的な場合（例，不動状態，最近の手術，外傷），抗凝固療法は3カ月のみでよい。非誘発性のPE患者，より持続的なPEの危険因子（例，がん，血栓性疾患）がある患者，およびPEが再発する患者には，出血リスクが軽度または中等度であれば，生涯にわたる抗凝固療法が有益となりうる。非誘発性の静脈血栓塞栓症の患者では，出血リスクと凝固リスクを年1回評価すべきであり，抗凝固療法の継続について情報を提供した上で共同で決定を下すべきである。

出血の危険因子としては以下のものがある：

• 年齢65歳以上

• 出血の既往

• 血小板減少

• 抗血小板療法

• 抗凝固作用のコントロール不良

• 頻繁な転倒

• 肝不全

• アルコール乱用

• 最近の手術

• 呼吸機能低下

• 脳卒中の既往

• 糖尿病

• 貧血

• がん

• 腎不全

出血のリスクが低いとは，出血の危険因子がないことと定義され，出血のリスクが中等度とは，危険因子が1つあることと定義され，出血のリスクが高いとは，危険因子が2つ以上あることと定義されている。

上述のように，長期抗凝固療法が適切とみなされる患者では，リバーロキサバンまたはアピキサバンによる6カ月の治療後，用量の減量を検討できる。

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アルテプラーゼ（組織プラスミノーゲンアクチベーター［tPA］）による全身的血栓溶解療法は，急速に肺血流量を回復するための非侵襲的な方法であるが，一部の患者では長期的な便益が出血リスクに明らかに勝るわけではない。血行動態が損なわれている患者で，禁忌がない場合（特に血栓負荷を急速に軽減する他の方法がすぐに利用できない場合）は，全身的血栓溶解療法を行うべきであると専門家は認めている。中リスク/亜広範型PE患者における全身的血栓溶解療法による生存率の改善を前向きに証明したランダム化臨床試験はないが，一部の専門家は血栓溶解療法を推奨しており，多数の血栓または大きな血栓，非常に重度の右室機能障害，著明な頻脈，有意な低酸素血症，その他の所見（下肢の残存血栓，トロポニン陽性，BNP高値など）が認められ，その使用に対して積極的な禁忌がない場合，特に強く推奨している。その他の専門家は，高リスク（広範型）PE患者にのみ血栓溶解療法を施行している。

血栓溶解療法の絶対的禁忌としては以下のものがある：

• 出血性脳卒中の既往

• 1年以内の虚血性脳卒中

• 活動性の外出血または内出血（出血源を問わない）

• 2カ月以内の頭蓋内損傷または手術

• 頭蓋内腫瘍

• 過去数週間以内の特定の手術

相対的禁忌としては以下のものがある：

• 年齢 > 75歳

• 最近の手術（10日以内）

• 出血性素因（肝機能不全でみられるような）

• 妊娠

• 圧迫困難な太い静脈（例，鎖骨下静脈）に対する最近の穿刺

• 最近の大腿動脈カテーテル（例，10日以内）

• 消化性潰瘍または出血リスクを高めるその他の病態

• 重症高血圧（収縮期血圧 > 180mmHgまたは拡張期血圧 > 110mmHg）

• PEに誘発された失神による頭部外傷（たとえ脳CTが正常であっても）

高リスク（広範型）PEの患者で，血栓溶解療法に対する「絶対的禁忌」がある場合であっても，介入を行わなければ死亡が予想される場合は，脳内出血が併存する場合を除いて，血栓溶解療法がときに実施される。相対的禁忌の患者では，全身的血栓溶解療法を行うかどうかの決定は個々の患者因子に依存する。

米国では，全身的血栓溶解療法にはアルテプラーゼ（tPA）が使用される。ストレプトキナーゼおよびウロキナーゼは急性PEにはもはや使用されていない。

米国では，全身的血栓溶解療法施行時には，ヘパリンは初回負荷投与後に通常中止する。しかしながら欧州では，ヘパリンはしばしば継続され，どちらの方法が望ましいかについて明らかな決定はなされていない。出血リスクを考慮すべきである。

もし出血が起こった場合は，クリオプレシピテートまたは新鮮凍結血漿により止血できる。出血源の血管に到達可能である場合は，圧迫してもよい。全身的血栓溶解療法後は出血リスクがあることから，はるかに少量の血栓溶解薬の使用で済むカテーテル血栓溶解療法の実施頻度が増加してきている。

カテーテルによるPE治療（血栓溶解療法，塞栓除去）では，血栓の破砕，除去，かつ/または溶解のためカテーテルを肺動脈に留置する。高リスク患者および中高リスク患者における適応が拡大している。カテーテル血栓溶解療法では，典型的な肺動脈血管造影の手順を用いて肺動脈にアクセスし，近位部の大きな塞栓にカテーテルから血栓溶解薬を直接投与する。最も広く研究されている手法では，高周波低出力の超音波が使用される。超音波は，フィブリン線維を分解し，溶解薬の血栓への浸透性を増強することで，血栓溶解を加速する。これまでの研究は主に単一群の研究とレジストリに限られている。あるランダム化比較試験（ULTIMA試験）では，近位部に血栓があり右室ストレインの所見が認められる患者にカテーテル血栓溶解療法を施行すると，抗凝固療法単独と比べて24時間時点での右室/左室比が改善することが実証された(1)。しかし，右室機能，90日時点での右室/左室比，および90日死亡率に群間差は認められなかった(1)。

機械的破壊，すなわち血栓溶解を伴わない血栓吸引術による血栓の除去が，より広く用いられるようになってきている。その機序として，直接吸引したり吸引により断片化したりする方法がある。この目的に使用されるデバイスは，カテーテルのサイズおよび塞栓除去の方法がそれぞれ異なる。血栓溶解療法の禁忌がある場合は，外科的塞栓除去術の前にカテーテル血栓吸引術を考慮し，治療施設に十分な設備と専門技術があるならば，これを試みてもよい。血栓吸引術のデバイスの使用に関するデータは，単一群の研究およびレジストリに登録された中高リスク患者または高リスク患者に限られている(2)。PE患者におけるこれらのデバイスの適切な使用を決定するためのランダム化比較試験が進行中である。

外科的塞栓除去術は，支持療法にもかかわらず低血圧の続く患者（輸液療法および酸素投与後も収縮期血圧 ≤ 90mmHgが持続する，または昇圧薬投与を要する），または心肺停止寸前の患者にのみ行うべきである。外科的塞栓除去術は，血栓溶解療法の禁忌がある場合に考慮できるが，まずはカテーテル血栓吸引術が試みられることもある。カテーテルによる塞栓/血栓除去と同様，外科的塞栓除去術を施行する決断および手技の選択は，その施設の設備および専門知識の有無に依存する。カテーテルを用いた経皮的手技が普及するにつれて，急性PEの管理戦略として外科的塞栓除去術を行う頻度は減少している。

体外式膜型人工肺（ECMO）は，血栓溶解療法が禁忌であるか不成功に終わった，劇症型（catastrophic）急性PEで使用される機会が増えている。ECMOは，外科的塞栓除去術またはカテーテル治療までのブリッジとして使用されたり，抗凝固療法のみの治療で改善までの時間稼ぎに使用されたりする。

1. 1.Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al.Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014;129(4):479-486.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005544

2. 2.Hountras P, Bull TM.Advanced therapies for pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2020;26(5):397-405.doi:10.1097/MCP.0000000000000714

1. 1.Wood KE.Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121(3):877-905.doi:10.1378/chest.121.3.877

2. 2.Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, et al.Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1165-1171.doi:10.1016/s0735-1097(97)00319-7

肺塞栓症の予防とはすなわち深部静脈血栓症（DVT）の予防であり，その必要性は以下のように患者のリスクに依存する：

• 手術の種類および所要時間

• がんや凝固亢進疾患などの併存疾患

• 中心静脈カテーテルの存在

• DVTまたはPEの既往

急性静脈血栓塞栓症の予防は，寝たきりの入院患者や外科手術（特に整形外科）を受ける患者に非常に有益であり，そのような患者の大部分は，血栓が形成される前に同定できる（血栓症のリスク評価の表を参照）。予防法として，低用量未分画ヘパリン，低分子ヘパリン，ワルファリン，フォンダパリヌクス，直接作用型経口抗凝固薬（例，リバーロキサバン，アピキサバン），圧迫装置，および弾性ストッキングなどがある。

薬剤および装置の選択は多様な要因に依存し，患者の人口統計学的特性，既知のリスク，禁忌（例，出血リスク），相対的費用，および簡便さなどを考慮する。American College of Chest Physiciansが発行した，急性DVT予防に関するエビデンスに基づく包括的推奨策には，手術患者および非手術患者，ならびに妊娠中における予防期間などが記載されている(1, 2)。予防の必要性は，数多くの患者集団を対象に研究されている。

手術の種類および患者固有の因子がDVTのリスクを決定する。独立した危険因子としては以下のものがある：

• 年齢60歳以上

• DVTまたはPEの既往

• がん

• ≥ 2 時間の麻酔

• ≥ 4日の安静臥床

• 男性

• ≥ 2日の入院

• 敗血症

• 妊娠または分娩後

• 中心静脈路

• BMI（body mass index） > 40

Capriniスコアは，手術患者におけるDVTリスクの層別化，およびDVT予防の必要性の決定に一般的に使用される（血栓症のリスク評価の表を参照）。

DVT予防の必要性は，リスク評価スコアに基づく（Capriniスコアに基づく予防の表を参照）。適切な予防法は，早期離床からヘパリンの使用まで合計スコアによって様々である。

DVT予防のための薬物療法は，術中出血を避けるため，通常は術後まで延期される。しかしながら，術前予防も効果的である。

一般的な手術患者には，低用量未分画ヘパリンを7～10日間，または患者が完全に歩行できるようになるまで続ける。手術を受けない不動状態の患者にも，低用量未分画ヘパリンを投与すべきであり，患者が歩行できるようになるまで続ける。

低分子ヘパリンのDVT予防に対する用量は，個々の薬剤ごとに異なる（エノキサパリン，ダルテパリン，チンザパリン）。DVTおよびPEの予防に対しては，低分子ヘパリンは少なくとも低用量未分画ヘパリンと同等の効果がある。

フォンダパリヌクス2.5mg，皮下，1日1回の投与は，整形外科手術を受けた患者およびヘパリン起因性血小板減少症またはその他の状況（例えば整形外科の大手術後）にある患者において，低分子ヘパリンと同等に効果的である(3)。フォンダパリヌクスは選択的第Xa因子阻害薬である。

ワルファリンは，人工股関節または膝関節全置換術を行った患者において，INRを2～3に維持するよう調節した用量であれば，通常効果的で安全である。ワルファリンに代わって，直接作用型経口抗凝固薬がますます主流になりつつある。

直接作用型経口抗凝固薬であるリバーロキサバンおよびアピキサバンは第Xa因子阻害薬である。これらの薬剤は，人工膝関節または股関節全置換術を受ける患者における急性DVT/PEの予防に使用されている。

下大静脈フィルター，間欠的空気圧迫法（sequential compression devices［SCD］としても知られる），および段階的弾性ストッキングが，単独でまたは薬剤と併用して，PEの予防に用いられる。これらを単独で使用するか，組み合わせるかは，それぞれの適応による。

下大静脈フィルター（IVCF）は，下肢または骨盤の血管にDVTのある患者においてPEの予防に用いられるが，IVCFの留置により長期的合併症のリスクが生じる可能性がある。より最近のエビデンスでは，抗凝固療法を受けている患者で回収可能なフィルターを使用することの効果に疑問が投げかけられている(4)。フィルターの最も明らかな適応となるのは以下の患者である：

• DVTが証明され，抗凝固療法が禁忌の患者

• 十分な抗凝固療法にもかかわらずDVT（または塞栓）が再発する患者

• 場合によっては，心肺機能が最低限であるために，小さくても新しい血栓の形成に耐えられるかどうかが懸念される患者

IVCFが長期留置されていると，静脈の側副血行が生じ，血栓がIVCFを迂回する経路ができるほか，ときにフィルターに血栓が形成されることもあるため，DVTが再発する患者またはDVTの是正不可能な危険因子をもつ患者では，それでもなお抗凝固療法が必要となりうる。IVCFは内頸静脈または大腿静脈カテーテルにより腎静脈の直下の下大静脈に留置される。現在使用されている大抵のIVCFは抜去可能である。ときに，フィルターが留置場所から外れ，静脈床を上方向に移動することがあり，心臓または肺血管に達することさえある。フィルター自体に血栓が形成されることもあり，重度の下肢静脈うっ滞（急性有痛性青股腫など），下半身虚血，および急性腎障害を引き起こす可能性がある(5)。

間欠的空気圧迫法（IPC）ではSCDを用いて下腿または下腿および大腿を外部から律動的に圧迫する。近位部のDVTより腓腹部のDVTの予防により効果的である。人工股関節または人工膝関節置換術後の単独予防法としては不十分であるが，他の種類の手術を受けた患者，もしくは内科患者でDVTのリスクが低いか，または出血リスクが高い場合にしばしば用いられる。予防的治療を受けていない間にoccult DVTが生じた不動状態の患者において，IPCは理論的にはPEを誘発しうる。

段階的弾性ストッキングは，下肢の外部からの空気圧迫ほど効果的でない可能性が高い。

DVT/PEの発生率が高い手術の終了後には，低用量未分画ヘパリン，低分子ヘパリン，または用量調節ワルファリンが推奨される。

膝または股関節の整形外科手術後の追加選択肢として，直接作用型経口抗凝固薬であるリバーロキサバンおよびアピキサバンなどがある。これらの薬剤は安全かつ効果的で，ワルファリンと異なり，抗凝固効果モニタリングのための臨床検査が不要である。

人工股関節全置換術を受けた患者は，術後35日間抗凝固薬の服用を継続すべきである。DVT/PEおよび出血のリスクが両方とも非常に高い選択された患者では，IVCFの一時的留置も1つの予防選択肢である。

待機的な脳神経外科手術を受ける患者でも，DVT/PEのリスクが高い。頭蓋内出血が懸念されるため，脳神経外科手術を受ける患者にはしばしば物理的な方法（SCDおよび弾性ストッキング）が用いられてきたが，低分子ヘパリンは代替選択肢として容認されているようである。具体的なガイドラインは存在しないものの，高リスク患者において，SCDと低分子ヘパリンの併用はそれぞれ単独よりも効果が高い可能性がある。

データは限られているが，脊髄損傷または多発外傷の患者に対するDVT/PE予防において，SCD，弾性ストッキング，および低分子ヘパリンの併用を支持する研究もある(6)。非常にリスクの高い患者ではIVCFの一時留置が考慮されることがある。

急性症状のある内科患者では，低用量未分画ヘパリン，低分子ヘパリン，またはフォンダパリヌクスが投与されうる。抗凝固薬の禁忌がある場合，SCD，弾性ストッキング，またはその両方が用いられることがある。虚血性脳卒中の患者には，低用量未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリンを使用でき，またSCD，弾性ストッキング，またはその両方が有益となりうる。

1. 1.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2016 Oct;150(4):988]. Chest 2016;149(2):315-352.doi:10.1016/j.chest.2015.11.026

2. 2.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest 2022 Jul;162(1):269]. Chest 2021;160(6):e545-e608.doi:10.1016/j.chest.2021.07.055

3. 3.Tran AH, Lee G.Fondaparinux for prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. Ann Pharmacother 2003;37(11):1632-1643.doi:10.1345/aph.1C104

4. 4.Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al.Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015;313(16):1627-1635.doi:10.1001/jama.2015.3780

5. 5.Marron RM, Rali P, Hountras P, Bull TM.Inferior Vena Cava Filters: Past, Present, and Future. Chest 2020;158(6):2579-2589.doi:10.1016/j.chest.2020.08.002

6. 6.Aito S, Pieri A, D'Andrea M, Marcelli F, Cominelli E.Primary prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in acute spinal cord injured patients. Spinal Cord 2002;40(6):300-303.doi:10.1038/sj.sc.3101298