膀胱尿管逆流症（VUR）

膀胱尿管逆流症（VUR）の原因として最も頻度が高いのは，尿管膀胱移行部の先天的な発育異常である。膀胱壁内尿管のトンネル構造の発達が不完全である場合，尿管膀胱移行部の弁の正常機能が障害され，それにより膀胱尿の尿管および腎盂内への逆流が起こる。また下部尿路閉塞または排尿機能障害のために膀胱内圧が上昇している場合は，たとえこのトンネル構造が正常並みであっても，逆流が発生する。排尿機能障害として，排尿回数の減少，便秘，またはその両方などがあり，VURの消失を遅らせる可能性がある。

膀胱から尿管への逆流がある場合，細菌感染やときに静水圧の上昇により上部尿路の損傷を来すことがある。下部尿路の細菌が逆流により容易に上部尿路まで送られるため，腎実質感染の頻回の発生により瘢痕化を来す可能性がある。腎瘢痕化によって，最終的には高血圧やときに腎機能障害が起こりうる。VURは小児における尿路感染症（UTI）の一般的な原因の1つであり，UTIがある乳幼児の約30～40％でVURが認められる。

典型例では，受診時に胎児水腎症または有熱性尿路感染症の既往が認められるか，VURのある同胞がいることを理由に受けたスクリーニング検査後にVURの存在が判明する。最大25％の同胞でVURが生じている可能性がある。そのため，親が無症状の同胞に対するスクリーニングを選択することがある。まれに高血圧を呈するが，これは腎瘢痕化の長期的な影響であることが多い。UTIの患児には，発熱，腹痛または側腹部痛，排尿困難，頻尿，尿意切迫，尿漏れ，まれに血尿がみられる。

症状がみられない患児もある。

• 超音波検査

• 排尿時膀胱尿道造影（VCUG）

• ときにシンチグラフィー

感染を検出するために尿検査および尿培養を行う。乳幼児では，カテーテル尿が通常必要である。

評価としては，排尿前後の腎臓，尿管，および膀胱の超音波検査，その後のX線透視下でのVCUGなどがある。腎超音波検査により腎臓の大きさ，水腎症，瘢痕化などの評価が可能である。VCUGはVURの診断と他の膀胱異常の評価に用いられる。膀胱シンチグラフィー（放射性核種による尿道造影）は逆流のモニタリングに用いられることがある。急性感染症または瘢痕化を伴う腎皮質の病変は，適応となる場合には，サクシマー（succimer）（ジメルカプトコハク酸）を用いる核医学検査で最も正確に診断される。尿流動態検査では，状況によっては膀胱内圧の上昇を示すことができる。

VCUGの逆流所見はI～V度に分けて評価する（膀胱尿管逆流のグレードの表を参照）。逆流の程度は，膀胱の容量および力学動態に影響を受ける。

• 軽度：I～II度

• 中等度：III度

• 重度：IV～V度

• ときに抗菌薬の予防投与

• ときに膨張剤の注入または膀胱尿管新吻合術

軽度から中等度の膀胱尿管逆流症は，しばしば数カ月から数年で自然に消失する。感染を起こさないことが非常に重要である。以前は軽度から中等度のVUR患児には抗菌薬の予防投与が連日行われていたが，現在では，この方針に対するコンセンサスは得られていない。大半の小児泌尿器科医は，重度のVURがみられる全年齢の患児，III～V度のVURがみられる2歳未満の患児，およびVURのグレードとは無関係に有熱性尿路感染症を繰り返している患児に対して予防的抗菌薬投与を推奨している。年齢別または体重換算で推奨される抗菌薬の用法・用量が複数あるが，典型的には，トリメトプリム/スルファメトキサゾール就寝時，ニトロフラントイン夕食時，またはセファレキシン1日2回の投与が選択される。

膀胱内圧が上昇した重度の膀胱尿管逆流症は，抗コリン薬（例，オキシブチニン，コハク酸ソリフェナシン），およびまれに手術（ボツリヌス毒素注射や膀胱拡大術など）により治療される。腸管および膀胱機能障害のある患者では，行動変容法の単独施行またはバイオフィードバックとの併用が有益である。

症候性の逆流（繰り返す感染，腎臓の成長障害，腎瘢痕化，または膀胱機能障害）は，膨張剤（例，デキストラノマー/ヒアルロン酸）の内視鏡下注入または膀胱尿管新吻合術により治療する。