Qualsiasi neoplasia maligna può potenzialmente metastatizzare all'osso, ma le metastasi più frequenti sono quelle da carcinoma, e in particolare quelle che insorgono nei seguenti organi solidi:
Il cancro alla prostata negli uomini e il cancro al seno nelle donne sono i tipi di cancro più diffusi. Il carcinoma polmonare è la causa più frequente di morte per cancro in entrambi i sessi. Il carcinoma della mammella è il tumore che più frequentemente metastatizza alle ossa. Qualsiasi osso può essere raggiunto da metastasi. La malattia metastatica non si diffonde comunemente alle ossa al di sotto della metà dell'avambraccio o della metà del polpaccio, ma quando ciò accade in tali sedi (metastasi acrale), risulta più spesso da un cancro del polmone o del rene.
L'American Cancer Society prevede che l'incidenza del cancro al seno nelle donne (316 950) sarà superiore all'incidenza del cancro del polmone negli uomini e nelle donne insieme (124 730) (1). Tuttavia, l'incidenza di decessi per cancro del polmone, sia negli uomini (64 190) che nelle donne (60 540), sarà superiore all'incidenza dei decessi per cancro al seno nelle donne (42 170) o per cancro alla prostata negli uomini (35 770). Una serie di casi pubblicati di gestione chirurgica ortopedica delle lesioni metastatiche nei centri oncologici mostra che il cancro al seno rimane il tumore più comune che richiede un intervento ortopedico (2). Di solito le pazienti con tumore al seno metastatico trattate dal punto di vista medico sopravvivono più a lungo prima di soccombere alle metastasi polmonari, epatiche e cerebrali rispetto ad altre lesioni metastatiche di organi solidi.
Riferimenti
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2025. Accessed February 11, 2025.
2. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, et al. Metastatic bone disease: a 36-year single centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopaedic surgical department. J Surg Oncol. 2007;96(5):404-410. doi:10.1002/jso.20787
Sintomatologia dei tumori ossei metastatici
Le metastasi si manifestano con dolore osseo, sebbene possano rimanere asintomatiche per un certo tempo. Le metastasi ossee possono comparire in pazienti con diagnosi nota di cancro oppure possono causare sintomi anche prima che il tumore primitivo sia sospettato.
Diagnosi di tumori ossei metastatici di origine sconosciuta
Anamnesi, esame obiettivo e test di laboratorio (emocromo completo, pannello metabolico, elettroforesi delle proteine sieriche/urinarie, antigene prostatico specifico negli uomini)
Radiografia dell'intero osso
Imaging avanzato (TC torace/addome/pelvi)
Scintigrafia ossea total body con tecnezio-99m per identificare altri siti di metastasi
Biopsia per confermare l'origine del tumore primario
I tumori ossei metastatici sono presi in considerazione in tutti i pazienti di età superiore ai 40 anni con dolore osseo inspiegabile, ma in particolare nei pazienti che presentano
Un'anamnesi positiva per tumore
Dolore o anomalie radiografiche in più di un sito
Reperti di imaging che suggeriscono metastasi in altre sedi
Il cancro alla prostata produce il più delle volte metastasi di tipo blastico, il cancro del polmone in genere di tipo litico e il cancro al seno può dare sia metastasi blastiche che litiche.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Se si sospettano metastasi, di solito si esegue una scintigrafia total body con radionuclidi o una PET/TC. La scintigrafia ossea o la PET/TC è più sensibile per le metastasi ossee precoci e asintomatiche rispetto alle radiografie e può essere utilizzata per la scansione dell'intero corpo. Le lesioni evidenziabili con la scintigrafia sono generalmente ritenute metastasi se il paziente è affetto da patologia tumorale primitiva nota.
Si devono sospettare metastasi nei pazienti che presentano lesioni multiple alla scintigrafia ossea o alla PET. Sebbene le metastasi siano sospettate in pazienti con cancro noto e una singola lesione ossea, la lesione potrebbe non essere una metastasi, in particolare se l'anamnesi oncologica del paziente era di basso grado e/o se c'è stato un lungo intervallo libero da malattia. Pertanto, in questi casi si raccomanda una biopsia della lesione per confermare la diagnosi di metastasi.
Una valutazione per identificare un cancro primario inizialmente sconosciuto in un paziente con lesioni ossee singole o multiple comprende un'anamnesi completa ed esame obiettivo, TC di torace/addome/pelvi e valutazione di laboratorio. Tale approccio identificherà il cancro primario in oltre l'85% dei casi (1). La diagnosi sospettata in questa valutazione di stadiazione viene confermata mediante biopsia ossea, tipicamente una biopsia con ago guidata da immagini. La biopsia con l'utilizzo di colorazioni immunoistologiche potrà dare indizi sul tipo di tumore primitivo. A volte il tumore primario non può essere identificato dopo questi esami, nel qual caso viene eseguita una valutazione aggiuntiva, inclusa PET/TC e qualsiasi endoscopia indicata.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1276-1281. doi:10.2106/00004623-199309000-00003
Trattamento dei tumori ossei metastatici
Di solito radioterapia per le lesioni sintomatiche o di grandi dimensioni o che aumentano progressivamente di volume
Intervento chirurgico per stabilizzare le ossa a rischio di frattura patologica o resezioni di ossa fortemente colpite (con ricostruzione dell'articolazione se necessaria)
Cifoplastica o vertebroplastica per alcuni tipi di fratture vertebrali dolorose
Il trattamento dei tumori ossei metastatici dipende dal tipo di tessuto coinvolto (quale tipo di tessuto d'organo). La radioterapia associata a farmaci chemioterapici o ormonali selezionati rappresenta la modalità di trattamento più diffusa. La radioterapia viene utilizzata per le lesioni sintomatiche e per le lesioni più grandi che, se progrediscono, rischiano di causare dolore, frattura e/o un più difficile intervento di stabilizzazione. L'uso precoce di radiazioni e farmaci che inibiscono gli osteoclasti (bisfosfonati [p. es. zoledronato] o denosumab) rallenta la distruzione ossea. Alcuni tumori hanno maggiori probabilità di guarire dopo la radioterapia (p. es., seno, prostata e mieloma) rispetto ad altri (p. es., cancro del polmone e carcinoma a cellule renali). Per questo motivo, un trattamento chirurgico più aggressivo viene spesso perseguito con queste istologie meno radiosensibili.
Se la distruzione ossea è estesa, con conseguente frattura patologica imminente o effettiva, può essere necessaria la fissazione chirurgica con impianti traumatologici o la resezione e ricostruzione endoprotesica per fornire stabilizzazione, migliorare il dolore e mantenere la qualità della vita e l'indipendenza. Quando il cancro primario è stato resecato e c'è solo una malattia ossea oligometastatica (specialmente se la lesione metastatica appare ritardata ≥ 1 anno dopo il trattamento del tumore primario), l'escissione en bloc, a volte combinata con radioterapia, chemioterapia o entrambi, raramente può essere curativa. L'inserimento di metacrilato di metile nella colonna vertebrale (cifoplastica o vertebroplastica) allevia il dolore e riduce e stabilizza le fratture da compressione che non hanno un'estensione ai tessuti molli epidurali. Tecniche chirurgiche minimamente invasive simili stanno rapidamente guadagnando favore nel trattamento della malattia ossea metastatica di pelvi ed estremità.
Questa immagine mostra la distruzione ossea a causa di una metastasi secondaria al carcinoma a cellule renali nel femore prossimale. La posizione e l'estensione della distruzione ossea rendono il rischio di frattura estremamente elevato (frattura imminente).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa radiografia mostra un'ampia lesione litica metastatica del condilo mediale femorale con frattura patologica imminente.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa immagine mostra la distruzione ossea a causa di una metastasi secondaria al carcinoma a cellule renali nel femore prossimale. La posizione e l'estensione della distruzione ossea rendono il rischio di frattura estremamente elevato (frattura imminente).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Questa radiografia mostra un'ampia lesione litica metastatica del condilo mediale femorale con frattura patologica imminente.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Tumori ossei del mieloma multiplo
Il mieloma multiplo, il tumore osseo maligno primario più comune, si verifica soprattutto negli adulti più anziani. È spesso considerato un tumore delle cellule del midollo all'interno dell'osso piuttosto che un tumore osseo primario perché è di derivazione ematopoietica (vedi anche Mieloma multiplo). Anche se il mieloma multiplo è considerato un tumore ematologico, l'anomalia scheletrica identificata deve essere differenziata da altri tumori ossei. È una neoplasia plasmacellulare caratterizzata da proliferazione clonale di plasmacellule. La diagnosi può essere effettuata mediante elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie, che nella grande maggioranza dei pazienti identificherà un picco monoclonale relativo all'immunoglobulina sovraprodotta, tipicamente IgG, IgA o IgM. La diagnosi viene quindi confermata con la biopsia del midollo osseo.
Lo sviluppo e la progressione del tumore sono generalmente multicentrici. Tuttavia, può anche presentarsi come una lesione isolata senza coinvolgimento sistemico del midollo, che prende il nome di plasmocitoma. A differenza della malattia metastatica, una scintigrafia ossea con radionuclidi non mostrerà in modo affidabile le lesioni e devono essere eseguite radiografie scheletriche (radiografie di tutto il corpo). Le indagini scheletriche tipicamente mostrano lesioni litiche nettamente circoscritte (lesioni a stampo) o demineralizzazione diffusa.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Alcune lesioni ossee rispondono piuttosto bene alla radioterapia.
Punti chiave
I carcinomi della mammella, del polmone, della prostata e del rene sono le fonti più comuni di tumori ossei metastatici.
Le metastasi ossee devono essere sospettate nei pazienti affetti da cancro noto, quando il dolore si localizza in più di un sito, e/o quando i reperti iconografici suggeriscono metastasi.
I pazienti con cancro noto di un organo solido e una nuova lesione ossea distruttiva possono richiedere una biopsia per confermare la malattia metastatica ed escludere un secondo tumore primario.
Il più delle volte, la radioterapia, i bisfosfonati e gli inibitori del RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) (denosumab) sono utilizzati per rallentare la distruzione ossea.
Le fratture patologiche possono richiedere un trattamento chirurgico per fissare la frattura o sostituire la frattura.
