Comment pratiquer une thoracostomie par sonde et cathéter

• Pneumothorax récidivant, persistant, traumatique, important, sous tension ou bilatéral

• Pneumothorax chez un patient recevant une ventilation à pression positive

• Important épanchement pleural symptomatique ou récurrent

• Empyème ou épanchement parapneumonique compliqué

• Hémothorax

• Chylothorax

Contre-indications absolues:

• Aucun

Contre-indications relatives:

• La coagulopathie ou le trouble de la coagulation (peuvent nécessiter des produits sanguins ou des facteurs de coagulation)

• Infection cutanée ou des tissus mous au niveau du site (un site différent ne comportant pas d'infection doit être utilisé si possible pour éviter l'introduction d'infections intrathoraciques)

• Mauvais positionnement du drain dans le parenchyme pulmonaire, dans la scissure lobaire, sous le diaphragme ou sous la peau

• Blocage du tube dû à la formation de caillots de sang, de débris ou de vrillage

• Déplacement du drain qui nécessite alors la mise en place d'un nouveau drain

• Saignement

• Infection du liquide pleural résiduel ou récidive de l'épanchement

• Œdème pulmonaire de réexpansion du poumon

• Emphysème cutané

• Lacération du poumon ou du diaphragme

• Névralgie intercostale due à une lésion du faisceau neurovasculaire sous une côte

• Rarement, perforation d'autres structures dans le thorax ou l'abdomen

• La pose élective d'un drain thoracique est idéalement pratiquée par un médecin entraîné à la procédure. D'autres médecins peuvent soulager un pneumothorax compressif à l'aide d'une thoracostomie à l'aiguille.

• La pose d'un drain thoracique est une procédure qui se pratique en milieu hospitalier. Si cette pose est réalisée dans le service des urgences, le patient doit ensuite être admis à l'hôpital.

• La thoracostomie par cathéter est préférée pour les pneumothorax ou les épanchements libres (1). Cependant, comme les cathéters de plus petit diamètre sont plus susceptibles de se boucher et de se plier, les tubes de plus grand diamètre sont préférés dans le cas des épanchements purulents et des hémothorax. Les principaux avantages des cathéters de plus petit diamètre sont d'être moins douloureux et de ne pas nécessiter de sutures après le retrait du cathéter.

• Les faisceaux neurovasculaires sont situés au niveau du bord inférieur de chaque côte. Par conséquent, le tube doit être placé sur le bord supérieur de la côte pour éviter de léser le faisceau neuro-vasculaire.

Anatomie costale

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• Chez un patient qui respire spontanément, la tête du lit est surélevée de 30° à 60° pour limiter l'élévation du diaphragme survenant au cours de l'expiration, ce qui diminue le risque de placement intra-abdominal accidentel de la sonde et de lésion hépatique ou splénique.

• Le bras du côté affecté peut être placé dans une position au-dessus de la tête du patient ou en abduction et la main placée derrière la tête de façon à être hors du champ.

Comment pratiquer une thoracos...

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• Pour cette procédure, on utilise un appareil disponible dans le commerce qui raccorde la source de vide murale au drain de thoracostomie ou au cathéter avec des connecteurs en plastique. Prendre le dispositif de succion avec joint hydraulique scellé avec de l'eau stérile et le connecter à une source de succion. Placer cet appareil de côté.

• Le site d'introduction varie selon que de l'air ou du liquide est drainé. Pour le pneumothorax, le drain est habituellement inséré dans le 4e espace intercostal et dans les autres indications dans le 5e espace intercostal, au niveau de la ligne axillaire moyenne ou antérieure.

• Marquer le site d'insertion.

• Préparer la zone au niveau et autour du site d'insertion à l'aide d'une solution antiseptique telle que la chlorhexidine ou la povidone-iodée.

• Poser un drap sur la zone.

• Injecter un anesthésique local tel que la lidocaïne 1% dans la peau, dans le tissu sous-cutané, dans le périoste (de la côte située sous le site d'insertion) et dans la plèvre pariétale. Injecter une grande quantité d'anesthésique local autour du périoste et de la plèvre pariétale très sensibles à la douleur. Aspirer avec la seringue avant l'injection de lidocaïne pour vérifier la présence de sang; cette étape est nécessaire afin d'éviter l'injection dans un vaisseau sanguin. Le bon positionnement est confirmé par le retour d'air ou de liquide dans la seringue d'anesthésie lorsqu'elle pénètre dans l'espace pleural.

• Estimer la profondeur à laquelle la sonde doit être insérée de sorte que toutes les ouvertures de la sonde soient à l'intérieur de l'espace pleural, en tenant compte de tous les tissus sous-cutanés et adipeux, en particulier chez les patients obèses (chez qui une insertion plus profonde peut être nécessaire). Noter ou enregistrer la marque sur le tube qui doit être ensuite visible à la peau.

Pour la pose d'un drain thoracique ( ≥ 16 Fr):

• Faire une incision de 1,5 à 2 cm sur la peau, puis disséquer sommairement les tissus mous intercostaux jusqu'à la plèvre en faisant avancer un hémostat (pince hémostatique) fermé ou clamp de Kelly puis en l'ouvrant une fois à l'intérieur de la paroi thoracique. Identifier la côte sous le site d'insertion et se déplacer au-dessus de la côte pour trouver l'espace pleural au-dessus de cette dernière. Perforer ensuite la plèvre avec le clamp (généralement perceptible par un bruit sec et/ou une diminution soudaine de la résistance) et écarter les mors de la même manière.

• Insérer un doigt dans l'incision cutanée pour élargir manuellement la voie et confirmer l'entrée dans la cavité pleurale et s'assurer de l'absence d'adhérences.

• Clamper le tube thoracique en 2 endroits: un à l'extrémité extérieure, et un à la pointe.

• Insérer le drain thoracique, avec le clamp saisissant l'extrémité, à travers le tractus et le diriger en direction inféropostérieure pour les épanchements ou vers le haut pour un pneumothorax, jusqu'à ce que toutes les ouvertures du drain soient à l'intérieur de la paroi thoracique.

Pour la pose d'un cathéter thoracique (≤ 14 Fr):

• Insérer l'aiguille le long du bord supérieur de la côte tout en aspirant et avancer dans l'épanchement ou le pneumothorax.

• Lorsque du liquide ou de l'air est aspiré, retirer la seringue de l'aiguille et introduire le fil guide suffisamment profondément pour dégager l'aiguille.

• Retirer l'aiguille en laissant le guide en place.

• Faire une entaille cutanée à l'aide d'un bistouri.

• Passer le dilatateur sur le fil-guide et dans l'espace pleural et retirer le dilatateur.

• Placer le cathéter avec son trocart sur le fil-guide, en vérifiant que le dernier orifice latéral est bien situé dans la cavité pleurale.

• Retirer le trocart et le guide.

Pour le tube thoracique et le cathéter, après la pose:

• Suturer le drain thoracique à la peau de la paroi thoracique à l'aide de l'une des nombreuses méthodes de suture. Il est possible de réaliser une suture en bourse. En outre, suturer à points séparés à travers l'incision et à proximité du tube, puis nouer la suture au tube. Une autre méthode consiste à substituer une seconde suture à points séparés sur l'incision de l'autre côté du tube à la suture en bourse et à attacher également la suture au tube.

• Placer un pansement stérile avec de la gaze vaselinée pour favoriser la fermeture de la plaie au niveau du site.

• Couper 2 compresses stériles à la moitié par le milieu et les placer autour du tube.

• Retirer le bandage.

• Utiliser des pansements compressifs et un adhésif pour maintenir le pansement en place. Pour augmenter la stabilité, envisager de coller la partie extérieure du tube sur le pansement avec un ruban adhésif ou séparément sur le patient.

• Relier le tube ou le cathéter au dispositif d'aspiration avec joint d'étanchéité pour empêcher l'air d'entrer dans le thorax par le tube et permettre le drainage avec ou sans aspiration. La gravité facilite le drainage sans aspiration.

• Une radiographie de thorax de face doit être effectuée après l'insertion du drain au lit du malade pour vérifier sa position. S'il existe des préoccupations au sujet du positionnement ou du fonctionnement du drain thoracique, des radiographies de face et latérales ou une TDM du thorax doivent être effectuées.

• Le drain thoracique est retiré lorsque la pathologie ayant nécessité son insertion est guérie. En cas de pneumothorax, l'aspiration est stoppée et le drain est placé dans un récipient d'eau pendant plusieurs heures pour s'assurer que l'évacuation de l'air est terminée et que le poumon ne se rétracte pas. La radiographie thoracique est souvent répétée 12 à 24 heures après la dernière preuve de fuite d'air avant de retirer le drain. En cas d'épanchements pleuraux ou d'hémothorax, le drain est généralement retiré lorsque le drainage recueille < 100 ou 200 mL/jour de liquide séreux.

• L'ablation d'un tube thoracique chez les patients sous ventilation mécanique, en particulier ceux qui ont des besoins élevés en oxygène, une ventilation à pression positive, une maladie pulmonaire chronique, ou un risque accru de pneumothorax récurrent, ne doit être effectuée qu'après consultation du pneumologue.

• Pour retirer le tube, le patient doit être semi-dressé. Après avoir retiré les sutures, au moment de l'ablation, le patient est invité à prendre une profonde inspiration puis à expirer à fond; le tube est retiré pendant l’expiration et le site est recouvert de gaze vaselinée, ce qui réduit le risque de pneumothorax lors de l'ablation.

• La suture en bourse, si elle est effectuée lors de l'insertion du tube, est fermée, et/ou des sutures supplémentaires peuvent être nécessaires pour fermer l'incision.

• Une radiographie thoracique doit être effectuée plusieurs heures après l'ablation du drain thoracique. Si aucun pneumothorax n'est visible sur la radiographie après l'ablation du drain thoracique, il n'est pas nécessaire de pratiquer d'autres radios thoraciques, sauf en cas de modifications cliniques de l'état du patient.

• Ne pas utiliser un petit cathéter thoracique (≤ 14 Fr) en cas d'épanchement sanglant car les caillots peuvent obstruer le cathéter.

• L'appareil d'aspiration à joint hydraulique doit être maintenu 100 cm au-dessous du patient pour éviter l'écoulement rétrograde de l'air ou du liquide dans l'espace pleural.

• Certains recommandent de ne pas drainer plus de 1,5 L de liquide pleural par 24 heures en raison d'un risque d'œdème pulmonaire de ré-expansion. Cependant, peu de preuves indiquent que l'œdème pulmonaire de ré-expansion soit directement proportionnel au volume de liquide retiré (2). Ainsi, chez des patients correctement surveillés, il peut être raisonnable pour des opérateurs expérimentés de drainer complètement les épanchements qui ne sont pas anciens.

• Si la radiographie thoracique révèle que le drain thoracique n'est pas suffisamment enfoncé dans le thorax et que les trous d'aspiration du drain ne sont pas dans la cavité thoracique, le drain thoracique devra être replacé. Le simple avancement du drain thoracique peut introduire une tubulure non stérile dans le thorax.

• Les erreurs d'insertion fréquentes comprennent des quantités inadéquates d'anesthésique local et une incision initiale trop petite.

• Verrouiller la civière avant d'insérer le tube parce que l'insertion peut induire une force importante et déplacer la civière.

• Une sédation consciente avant l'intervention peut être utilisée dans certains cas sélectionnés (p. ex., patients pédiatriques ou patients anxieux, non coopératifs, ou nécessitant un soulagement de la douleur en raison de douleurs chroniques).

• Pour marquer le point d'insertion, utiliser un marqueur pour la peau ou une impression avec un stylo de sorte que la préparation de nettoyage de la peau ne fasse pas disparaître la marque.

1. 1. Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006

2. 2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.