Comment effectuer une thoracentèse

Thoracentèse diagnostique

• Indiqué chez presque tous les patients qui ont un liquide pleural neuf ou d'étiologie incertaine et dont l'épaisseur est ≥ 10 mm à la TDM, l'échographie ou la rx de décubitus latéral (voir figure Diagnostic d'un épanchement pleural)

La thoracentèse diagnostique n'est généralement pas nécessaire lorsque l'étiologie du liquide pleural est évidente (p. ex., pleurite virale, insuffisance cardiaque typique).

La sélection des examens biologiques généralement effectués sur le liquide pleural est traitée dans la section épanchement pleural.

Thoracentèse thérapeutique

• Pour soulager les symptômes en cas de dyspnée provoquée par un grand épanchement pleural

Si le liquide pleural s'accumule de nouveau après plusieurs thoracentèses thérapeutiques, la pleurodèse (injection d'une substance irritante dans la cavité pleurale ce qui provoque une oblitération de l'espace) peut éviter la récidive. Comme alternative, la pose d'un cathéter pleural à demeure peut permettre le drainage du liquide pleural par les patients à domicile. Une pleurodèse et la pose d'un cathéter pleural à demeure sont le plus souvent effectuées dans le cas d'épanchements malins.

Contre-indications absolues

• Aucun

Contre-indications relatives

• Troubles hémorragiques ou anticoagulation

• L'altération de l'anatomie de la paroi thoracique

• Cellulite ou zona (herpes zoster) au niveau du site de ponction de la thoracentèse

• Une pathologie pulmonaire suffisamment sévère pour entraîner des complications mettant potentiellement en jeu le pronostic vital

• Toux incontrôlée ou patient non coopératif

Les complications principales comprennent

• Pneumothorax

• Une hémorragie (hémoptysie par perforation des poumons)

• Un œdème pulmonaire de réexpansion du poumon et/ou hypotension (1)

• Une hémorragie due à des lésions des vaisseaux sanguins

• Une perforation de la rate ou du foie

• Une syncope vasovagale

Un liquide sanglant qui ne coagule pas dans un tube collecteur indique que le sang dans l'espace pleural n'était pas iatrogène, car le sang libre dans l'espace pleural défibrine rapidement.

• Un anesthésique local (p. ex., 10 mL de lidocaïne à 1%), aiguilles de calibre 25 et 20 à 22, et seringue de10 mL

• Solution antiseptique avec des applicateurs, bandages et gants

• Aiguille de thoracentèse et cathéter en plastique

• robinet à 3 voies

• seringue de 30 à 50 mL

• Matériels de pansement des plaies

• Table de chevet sur laquelle le patient peut s'appuyer

• Conteneurs appropriés pour la collecte de liquide pour examens de laboratoire

• Sachets de collecte pour l'élimination de plus grands volumes pendant la thoracentèse thérapeutique

• Echographe

• La ponction pleurale peut être réalisée sans danger au lit du malade ou en ambulatoire.

• Une anesthésie locale étendue est nécessaire, mais une procédure de sédation n'est pas nécessaire chez le patient coopératif.

• L'aiguille de thoracentèse ne doit pas être insérée à travers une peau infectée (p. ex., cellulite ou zona).

• La ventilation en pression positive peut augmenter le risque de complications.

• Si le patient reçoit des anticoagulants (p. ex., de la warfarine), envisager de donner du plasma frais congelé ou un autre agent d'inversion avant la procédure.

• Les complications hémorragiques sont rares après une thoracentèse guidée par échographie en cas de paramètres de coagulation préprocéduraux anormaux (2).

• Un liquide sanglant qui ne coagule pas dans un tube collecteur indique que le sang dans l'espace pleural n'était pas iatrogène, car le sang libre dans l'espace pleural défibrine rapidement.

• Seuls les patients instables et les patients à haut risque de décompensation et de complications nécessitent un monitoring (p. ex., oxymétrie pulsée, ECG).

• Le faisceau neurovasculaire intercostal est situé le long du bord inférieur de chaque côte. Par conséquent, l'aiguille doit être placée au-dessus du bord supérieur de la côte pour éviter de léser le faisceau neuro-vasculaire.

• Le foie et la rate se soulèvent au moment de l'expiration et peuvent atteindre le 5e espace intercostal sur la droite (foie) et le 9e espace intercostal sur la gauche (rate).

Anatomie costale

Image

• Au mieux effectuée lorsque le patient est en position assise, légèrement penché en avant, les bras appuyés sur un support.

• Une thoracentèse couchée (p. ex., chez un patient ventilé) est possible mais au mieux réalisée sous échographie ou TDM pour guider la procédure.

• Confirmer l'étendue de l'épanchement pleural par percussion thoracique et envisager une imagerie; l'échographie au lit du malade est recommandée pour réduire le risque de pneumothorax et augmenter la probabilité de succès de la procédure (3).

• Sélectionner un point d'insertion de l'aiguille au niveau de la ligne médioscapulaire du bord supérieur de la côte située un espace intercostal en dessous du niveau du liquide.

• Marquer le point d'insertion et préparer la zone avec un agent de nettoyage cutané comme la chlorhexidine et appliquer un champ stérile tout en portant des gants stériles.

• À l'aide d'une aiguille de calibre 25, placer un patch anesthésique local au niveau du point d'insertion. Passer à une plus grosse aiguille (calibre 20 ou 22) et injecter un anesthésique progressivement plus profondément jusqu'à atteindre la plèvre pariétale, qui doit être largement anesthésiée car elle est très sensible. Continuer d'avancer l'aiguille jusqu'à ce que le liquide pleural soit aspiré et noter la profondeur de l'aiguille à laquelle cela se produit.

• Relier une aiguille-cathéter de thoracentèse de gros calibre (16 à 19) à un robinet à 3 voies, placer une seringue de 30 à 50 mL d'un côté du robinet et connecter la tubulure de drainage de l'autre côté.

• Insérer l'aiguille le long du bord supérieur de la côte tout en aspirant et avancer dans l'épanchement.

• Lorsque le liquide ou le sang est aspiré, insérer le cathéter sur l'aiguille dans l'espace pleural et retirer l'aiguille en laissant le cathéter dans l'espace pleural. Lors de la préparation de l'insertion du cathéter, couvrir l'ouverture de l'aiguille pendant l'inspiration pour empêcher l'entrée d'air dans l'espace pleural.

• Prélever 30 mL de liquide dans la seringue et placer le liquide dans des tubes et des flacons appropriés pour les tests.

• Si une plus grande quantité de fluide doit être drainée, tourner le robinet et permettre au fluide de se vidanger dans un sac de collecte ou une bouteille. Sinon, aspirer le liquide à l'aide de la seringue en prenant soin de libérer périodiquement la pression sur le piston.

• Si une grande quantité de liquide (p. ex., > 500 mL) est retirée, surveiller les symptômes et la pression artérielle et arrêter le drainage si le patient développe une douleur thoracique, une dyspnée ou une hypotension. La toux est normale et est due à une ré-expansion pulmonaire. Certains recommandent de ne pas drainer plus de 1,5 L en 24 heures, même si peu de données suggèrent que le risque d'œdème pulmonaire de ré-expansion est directement proportionnel au volume de liquide retiré (1). Les données animales suggèrent que des épanchements de longue durée qui drainent rapidement peuvent conduire à un œdème pulmonaire de ré-expansion en diminuant le surfactant. Il peut être raisonnable pour les opérateurs expérimentés de vider complètement les épanchements en une seule procédure chez les patients correctement surveillés.

• Retirer le cathéter pendant que le patient retient sa respiration ou expire. Appliquer un pansement stérile sur le site d'insertion.

Thoracentèse

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Thoracentèse sous guidage écho...

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• Parfois, imagerie (habituellement une rx thorax ou une échographie) pour exclure un pneumothorax

• Analgésie avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou du paracétamol si nécessaire

• Conseiller aux patients de signaler toute dyspnée ou douleur thoracique; la toux est fréquente après l'élimination des liquides et n'est pas préoccupante.

Généralement, après une ponction pleurale, on effectue une rx thorax pour exclure un pneumothorax, pour documenter l'importance de l'évacuation des liquides et pour visualiser les champs pulmonaires qui étaient au préalable obscurcis par le liquide, mais les données actuelles suggèrent que la rx thorax systématique est inutile chez le patient asymptomatique. Le pneumothorax peut également être exclu par la présence d'un glissement pulmonaire sur plusieurs espaces à l'échographie, mais l'échographie n'est pas non plus systématiquement nécessaire (4). Une imagerie thoracique post-opératoire est nécessaire dans les cas suivants:

• Le patient est ventilé

• L'air a été aspiré

• L'aiguille a été insérée plus d'une fois

• Des symptômes ou des signes de pneumothorax se développent

• S'assurer d'anesthésier correctement la plèvre pariétale.

• Veiller à insérer l'aiguille de thoracentèse juste au-dessus du bord supérieur de la côte et non pas en-dessous de la côte, de façon à éviter les vaisseaux sanguins et le nerf intercostal courant le long du bord inférieur de chaque côte.

• Pour marquer le point d'insertion, utiliser un marqueur pour la peau ou une impression avec un stylo de sorte que la préparation de nettoyage de la peau ne fasse pas disparaître la marque.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.

4. 4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.