Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

1. 1. Ferris FL 3rd, Fine SL, Hyman L: Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 102(11):1640-1642, 1984. doi: 10.1001/archopht.1984.01040031330019

La perte de la vision centrale se produit au fil des ans et est indolore, et la plupart des patients conservent suffisamment de vision pour lire et conduire. Des taches sombres centrales (scotomes) surviennent habituellement tardivement dans la maladie et peuvent parfois devenir graves. Les symptômes sont habituellement bilatéraux.

L'examen du fond d'œil retrouve:

• Anomalies de l'épithélium pigmentaire rétinien

• Drusen

• Zones d'atrophie choriorétinienne

Une baisse rapide de la vue, habituellement en quelques jours ou semaines, est plus caractéristique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative. Le premier symptôme est habituellement une vision déformée, telle qu'une tache centrale (scotome) ou des lignes droites ondulées (métamorphopsies). La vision périphérique et la vision des couleurs ne sont généralement pas touchées; cependant, le patient peut devenir légalement aveugle (< 20/200 de vision) de l'œil ou des yeux atteints, notamment si la dégénérescence maculaire liée à l'âge n'est pas traitée. La dégénérescence maculaire liée à l'âge humide affecte habituellement un œil à la fois; ainsi, les symptômes sont souvent unilatéraux.

L'examen du fond d'œil retrouve:

• Du liquide sous-rétinien, apparaissant comme une surélévation rétinienne localisée

• Un œdème rétinien

• Anomalie de coloration gris-vert sous la macula

• Des exsudats dans ou autour de la macula

• Un décollement de l'épithélium pigmentaire rétinien (visible sous la forme d'une région de surélévation rétinienne)

• Une hémorragie sous-rétinienne dans ou autour de la macula

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (sèche, intermédiaire avec dru...

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Il n'y a pas de moyen permettant de réparer les lésions causées par la dégénérescence maculaire sèche liée à l'âge. Les patients qui ont des druses étendus, des modifications pigmentaires, et/ou une atrophie géographique peuvent réduire de 25% le risque de développer une dégénérescence maculaire liée à l'âge avancée en prenant des suppléments quotidiens de ce qui suit:

• Oxyde de zinc 80 mg

• Cuivre 2 mg

• Vitamine C 500 mg

• Vitamine E 400 UI

• Lutein 10 mg/zeaxanthin 2 mg (ou bêta-carotène 15 mg ou vitamine A 28 000 unités chez les patients qui n'ont pas fumé)

Chez les fumeurs actifs et ayant cessé de l'être, le bêta-carotène peut augmenter le risque de cancer du poumon. La substitution du bêta-carotène par la lutéine associée à la zéaxanthine s'est avérée avoir une efficacité comparable (1). Par conséquent, une telle substitution doit être évoquée chez les fumeurs actuels ou anciens. Le bêta-carotène jaunit la peau chez certains patients. Le composant zinc de ces suppléments augmente le risque d'hospitalisation pour des troubles du tractus génito-urinaire. Réduire les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi que manger régulièrement des aliments riches en acides gras oméga-3 et des légumes verts à feuilles sombres peut ralentir la progression de la maladie (2); cependant, des essais randomisés n'ont pas montré que la prise de suppléments d'acides gras oméga-3 ralentissait la progression de la maladie (3).

En 2023, le pegcétacoplan intravitréen et l'avacincaptad pegol intravitréen sont devenus disponibles pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge avancée due à une atrophie géographique. Ces médicaments inhibent la voie du complément et peuvent ralentir la progression de l'atrophie géographique (4, 5). Le principal critère de jugement utilisé dans ces études était la préservation du tissu rétinien et non l'acuité visuelle (le résultat utilisé dans les études sur la DMLA humide). Ces médicaments intravitréens peuvent être administrés tous les 1 à 2 mois.

Les patients qui ont une dégénérescence maculaire liée à l'âge humide unilatérale doivent prendre les suppléments nutritionnels quotidiens recommandés dans la dégénérescence maculaire liée à l'âge de forme sèche pour réduire le risque de dégénérescence maculaire liée à l'âge par perte de la vision de l'autre œil. Le choix du traitement dépend de la taille, de la localisation et du type de la néovascularisation. Les injections intravitréennes d’anti-VEGF (anti–vascular endothelial growth factor) (habituellement ranibizumab, bevacizumab ou aflibercept) peuvent réduire substantiellement le risque de perte de vision et préserver une vision utile chez 20% des patients au cours de la vie et restaurer une vision de lecture chez jusqu'à 1/3 des patients (6).

De nouveaux médicaments intravitréens sont à présent disponibles et prolongent la durée du traitement; ceux-ci comprennent le faricimab ainsi que l'afibibercept à haute dose (7). Le faricimab fonctionne comme un médicament à double mécanisme reliant le VEGF-A et l'angiopoïétine-2; l'efficacité est similaire à celle de l'aflibercept (8). En 2021, un système de port implantable pour le ranibizumab est devenu disponible pour le traitement de la DMLA humide (9). Il s'agit d'un implant oculaire permanent réutilisable placé chirurgicalement qui délivre en continu du ranibizumab dans le vitré et qui peut être rechargé à plusieurs reprises. En raison de la luxation du septum à l'intérieur du dispositif, la société a émis un rappel volontaire de l'implant en octobre 2022, et il est actuellement en cours de refonte.

En 2020, un médicament intravitréen appelé brolucizumab est devenu disponible pour le traitement de la DMLA humide (10);cependant, les premiers rapports (11) suggèrent une incidence plus élevée d'événements indésirables avec ce médicament qu'avec d'autres injections intravitréennes anti-VEGF, dont une inflammation intraoculaire, des occlusions de l'artère rétinienne et des vascularites.

Chez un sous-ensemble de patients, la photocoagulation thermique au laser d'un néo-vaisseau en dehors de la fovéa peut éviter une perte sévère de la vision. La thérapie photodynamique, un autre type de traitement au laser, peut être proposée dans certains cas spécifiques. Les corticostéroïdes (p. ex., triamcinolone) sont parfois injectés avec un médicament anti-VEGF. D'autres traitements dont la thermothérapie transpupillaire, la chirurgie sous-rétinienne et la chirurgie de translocation maculaire ont rarement été utilisés.

1. 1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403

2. 2. Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, et al: Mediterranean diet score and its association with age-related macular degeneration: The European Eye Study. Ophthalmology 124(1):82-89, 2017. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.09.019

3. 3. Christen WG, Cook NR, Manson JE, et al: Effect of vitamin D and ω-3 fatty acid supplementation on risk of age-related macular degeneration: An ancillary study of the VITAL randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 138(12):1280-1289, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.4409

4. 4. Heier JS, Lad EM, Holz FG, et al: Pegcetacoplan for the treatment of geographic atrophy secondary to age-related macular degeneration (OAKS and DERBY): two multicentre, randomised, double-masked, sham-controlled, phase 3 trials. Lancet 402(10411):1434-1448, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01520-9

5. 5. Khanani AM, Patel SS, Staurenghi G, et al: Efficacy and safety of avacincaptad pegol in patients with geographic atrophy (GATHER2): 12-month results from a randomised, double-masked, phase 3 trial. Lancet 402(10411):1449-1458, 2023.  doi: 10.1016/S0140-6736(23)01583-0

6. 6. Finger RP, Puth MT, Schmid M, Barthelmes D, et al: Lifetime outcomes of anti-vascular endothelial growth factor treatment for neovascular age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmol 138(12):1234-1240, 2020. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2020.3989

7. 7. Wykoff CC, Brown DM, Reed K, et al. Effect of high-dose intravitreal aflibercept, 8 mg, in patients with neovascular age-related macular degeneration: The phase 2 CANDELA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol 141(9):834–842, 2023. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2023.2421

8. 8. Heier JS, Khanani AM, Quezada Ruiz C, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab up to every 16 weeks for neovascular age-related macular degeneration (TENAYA and LUCERNE): two randomised, double-masked, phase 3, non-inferiority trials. Lancet 399(10326):729-740, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00010-1

9. 9. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021

10. 10. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1):72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017

11. 11. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680

En cas de perte de la vision centrale, des dispositifs adaptés à la mauvaise vision tels que des loupes, des lunettes à fort grossissement, des écrans d'ordinateur et des lentilles télescopiques sont disponibles. De plus, certains types de logiciels peuvent afficher des données informatiques en gros caractères ou lire des informations à haute voix dans une voix synthétique. Une consultation de basse vision est préconisée.