Traitement médicamenteux de l'acidité gastrique

Ces médicaments sont de puissants inhibiteurs de la H⁺,K⁺‑ATPase. Cette enzyme, localisée dans la membrane sécrétoire apicale des cellules pariétales, joue un rôle très important dans la sécrétion du proton H+ (protons). Ces médicaments peuvent inhiber totalement la sécrétion acide et ont une longue durée d'action. Ils favorisent la guérison des ulcères et sont également des composants clés des protocoles d'éradication de H. pylori. Les inhibiteurs de la pompe à protons ont remplacé les anti-H2 dans la plupart des cas, grâce à leur efficacité.

Les inhibiteurs de la pompe à protons comprennent l'ésoméprazole, le lansoprazole et le pantoprazole, sont disponibles par voie orale et IV et l'oméprazole et le rabéprazole, disponibles uniquement par voie orale aux États-Unis (voir tableau Inhibiteurs de la pompe à protons). Les doses orales et IV sont identiques. L'oméprazole, l'ésoméprazole et le lansoprazole sont disponibles sans ordonnance aux États-Unis.

Pour les ulcères duodénaux non compliqués, l'oméprazole 20 mg 1 fois/jour ou le lansoprazole 30 mg 1 fois/jour sont administrés pendant 4 semaines. Les ulcères duodénaux compliqués (c'est-à-dire, ulcères multiples, ulcères hémorragiques, ceux de > 1,5 cm ou associés à une maladie sous-jacente grave) sont plus sensibles à des posologies plus fortes (oméprazole 40 mg 1 fois/jour, lansoprazole 60 mg 1 fois/jour ou 30 mg 2 fois/jour). Les ulcères gastriques doivent être traités pendant 6 à 8 semaines. Les gastrites et le reflux gastro-œsophagien-maladie nécessitent de 8 à 12 semaines de traitement; en outre, le reflux gastro-œsophagien-maladie nécessite souvent un traitement d'entretien à long terme.

Le traitement à long terme par inhibiteur de la pompe à protons entraîne des taux élevés de gastrine, ce qui conduit à une hyperplasie des cellules entérochromaffines. Cependant, il n'existe aucun élément en faveur d'une dysplasie ou de transformation maligne chez les patients recevant ce traitement. Des carences en micronutriments (p. ex., vitamine B12 et magnésium) ont été rapportées chez un petit nombre de patients. L'excès de risque absolu est de 0,3 à 0,4% par patient et par an. Certaines études suggèrent que le risque d'infections entériques telles que celle par Clostridioides difficile peut être plus élevé chez les patients recevant un traitement à long terme, mais d'autres études ne confirment pas cette observation. L'excès de risque absolu varie de 0 à 0,09% par patient. Des études soigneusement menées n'ont montré aucun effet sur la santé des os ou le risque de démence, de maladie de Parkinson, de maladie cardiaque et de pneumonie.

Ces médicaments (cimétidine, famotidine, disponibles IV et par voie orale; et la nizatidine, disponible par voie orale) sont des inhibiteurs compétitifs de l'histamine au niveau des récepteurs H2, et suppriment ainsi la stimulation de la sécrétion acide par la gastrine et réduisent proportionnellement le volume de suc gastrique. La sécrétion de pepsine médiée par l'histamine est également diminuée. La nizatidine, la famotidine et la cimétidine sont disponibles sans prescription médicale aux États-Unis.

Les anti-H2 sont bien absorbés par le tube digestif avec un début d'action 30 à 60 min après l'ingestion et des pics après 1 à 2 heures. L'administration IV a un effet plus rapide. La durée de l'action est proportionnelle à la posologie et est de 6 à 20 heures. Les doses doivent souvent être réduites chez les patients âgés.

Pour un ulcère duodénal, l'administration orale journalière de 800 mg de cimétidine, de 40 mg de famotidine, de 300 mg de nizatidine administrés au coucher ou après le dîner pendant 6 à 8 semaines est efficace. Les ulcères gastriques peuvent répondre au même protocole pendant 8 à 12 semaines, mais l'administration matinale peut être autant, voire plus efficace, car la sécrétion nocturne d'acide est moins importante. L'enfant de ≥ 40 kg peut recevoir des posologies adultes. En dessous de ce poids, la posologie orale est de 10 mg/kg de cimétidine toutes les 12 heures. Dans le reflux gastro-œsophagien-maladie, les anti-H2 sont désormais surtout utilisés pour le traitement de la douleur. Ces médicaments ont été remplacés par des inhibiteurs de la pompe à protons dans la plupart des cas d'ulcère. La gastrite cicatrise avec la famotidine administrées 2 fois/jour pendant 8 à 12 semaines.

L'H2-bloqueur ranitidine (orale, IV et en vente libre) a été retirée du marché aux États-Unis et dans de nombreux autres pays en raison de concentrations inacceptables de N-nitrosodiméthylamine (NDMA), probablement cancérogène pour l'homme. La cimétidine et la famotidine sont des alternatives et ne contiennent pas de NDMA, ni d'inhibiteurs de la pompe à protons.

La cimétidine a des effets antiandrogènes mineurs caractérisés par une gynécomastie réversible et, moins fréquemment, par des troubles de l'érection après une utilisation prolongée. Les troubles psychiatriques, la diarrhée, les rashs cutanés, la fièvre médicamenteuse, les myalgies, la thrombopénie, la bradycardie sinusale et l'hypotension après l'administration IV rapide ont été rapportés avec tous les anti-H2, généralement chez < 1% des patients traités, mais plus fréquemment chez les personnes âgées.

La cimétidine et, dans une moindre mesure, les autres anti-H2 interagissent avec le système microsomal des enzymes du cytochrome P-450 et peuvent retarder le métabolisme des autres médicaments éliminés par ce système (p. ex., phénylhydantoïne, warfarine, théophylline, diazépam, lidocaïne).

Ces agents neutralisent l'acidité gastrique et réduisent l'activité de la pepsine (qui diminue lorsque le pH gastrique devient > 4,0). En outre, certains antiacides adsorbent la pepsine. Les antiacides peuvent perturber l'absorption d'autres médicaments (p. ex., tétracycline, digoxine, fer).

Les antiacides apportent une amélioration symptomatique, favorisent la cicatrisation de l'ulcère et réduisent les récidives. Ils sont relativement peu coûteux, mais ils doivent être pris 5 à 7 fois/jour. La dose optimale d'antiacides semble être de 15 à 30 mL de suspension buvable ou de 2 à 4 comprimés 1 heure et 3 heures après chaque repas et le soir au coucher. La posologie journalière totale d'antiacides doit apporter 200 à 400 mEq de capacité neutralisante. Cependant, les antiacides ont été supplantés par les inhibiteurs de la sécrétion acide dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal et ne sont utilisés que pour le soulagement à court terme des symptômes.

En général, il existe 2 types d'antiacides:

• Absorbable

• Non absorbable

Les antiacides absorbables (p. ex., bicarbonate de sodium, carbonate de calcium) permettent une neutralisation rapide et complète, mais peuvent entraîner une alcalose et ne doivent être utilisés que brièvement (1 ou 2 jours).

On préfère les antiacides non absorbables (p. ex., hydroxyde d'aluminium ou hydroxyde de magnésium), qui entraînent peu d'effets indésirables systémiques.

L'hydroxyde d'aluminium est un antiacide relativement dépourvu de toxicité et fréquemment utilisé. En cas d'utilisation prolongée, une perte de phosphate peut parfois apparaître du fait de la fixation du phosphate à l'aluminium dans le tube digestif. Le risque d'une perte de phosphates est augmenté chez l'alcoolique, le patient dénutri ou ayant une maladie rénale (dont l'hémodialysé). L'hydroxyde d'aluminium peut constiper.

L'hydroxyde de magnésium est un antiacide plus efficace que l'hydroxyde d'aluminium, mais il peut être à l'origine de diarrhées. Afin de prévenir la diarrhée, de nombreux antiacides combinent le magnésium et l'aluminium. De petites quantités de magnésium étant absorbées, les préparations au magnésium doivent être administrées avec précaution en cas de néphropathie.

Certaines prostaglandines (en particulier le misoprostol) inhibent la sécrétion d'acide en diminuant la production d'AMP cyclique qui est déclenchée par la stimulation d'histamine des cellules pariétales et améliorent les défenses de la muqueuse. Les dérivés synthétiques de prostaglandine sont utilisés de façon préférentielle afin de réduire le risque de lésion muqueuse induite par les AINS. Les patients présentant un haut risque d'ulcères induits par les AINS (c'est-à-dire, personnes âgées, patients qui ont des antécédents d'ulcères compliqués ou non, patients sous corticostéroïdes) sont candidats au misoprostol, 200 mcg par voie orale 4 fois/jour au moment des repas. Les effets indésirables habituels du misoprostol sont des douleurs abdominales de type crampe et de la diarrhée, qui surviennent chez 30% des patients. Le misoprostol est un abortif puissant absolument contre-indiqué chez la femme en âge de procréer qui n'utilise pas de méthode contraceptive.

Ce médicament est un complexe de sucrose-aluminium qui se dissocie dans l'acide gastrique et forme une barrière physique sur la zone inflammée, la protégeant de l'acide, de la pepsine et des sels biliaires. Il inhibe également l'interaction pepsine-substrat, stimule la sécrétion de prostaglandines de la muqueuse et lie les sels biliaires. Il n'a d'effet ni sur la sécrétion acide ni sur la sécrétion de gastrine. Le sucralfate semble également avoir des effets trophiques sur la muqueuse ulcérée, probablement en se liant à des facteurs de croissance et en les concentrant au niveau de l'ulcère. L'absorption systémique du sucralfate est négligeable. Une constipation survient chez 3 à 5% des patients. Le sucralfate peut se lier à d'autres médicaments et perturber leur absorption.

Les bloqueurs acides compétitifs du potassium sont en compétition pour le potassium du côté luminal de la cellule pariétale, provoquant une inhibition rapide et réversible des pompes à protons et donc de la sécrétion acide (1).

Les bloqueurs acides compétitifs du potassium (p. ex., le vonoprazan) atteignent rapidement des concentrations plasmatiques maximales et ont donc un début d'action rapide et un effet complet avec la première dose orale qui est maintenue par des doses répétées. Ils permettent des taux de guérison élevés dans l'œsophagite sévère (grades C et D) et peuvent avoir des avantages dans le cas de l'éradication de H. pylori (2, 3).